Bài giảng nhi khoa: Viêm tiểu phế quản

Bài giảng nhi khoa: Viêm tiểu phế quản

ThS.BS. Trần Thiện Ngọc Thảo

ĐẠI CƯƠNG

Viêm tiểu phế quản (VTPQ) là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các tiểu phế quản, chủ yếu do siêu vi.

VTPQ được định nghĩa trên lâm sàng là tình trạng khò khè sau nhiễm trùng hô hấp trên. Đặc trưng của bệnh khởi đầu với các dấu hiệu của viêm hô hấp trên, sốt nhẹ, sau đó diễn tiến đến ho, khò khè, khó thở, nghe phổi có ran tắc nghẽn.²

DỊCH TẾ

VTPQ là bệnh lý nhiễm trùng hô hấp dưới thường gặp nhất ở trẻ dưới 2 tuổi.^2,4 90% trẻ nhập viện vì VTPQ là dưới 12 tháng tuổi. Tuy nhiên, bệnh thường tập trung tại đỉnh tuổi từ 3 - 6 tháng.³

Tác nhân thường gặp nhất là siêu vi hợp bào hô hấp (RSV) (50 – 80%).² Ngoài ra, còn một số tác nhân khác như Adenovirus, rhinovirus, human metapneumovirus, influenza virus, parainfluenza virus. - Nhiễm RSV thường tăng cao vào mùa lạnh hoặc mùa mưa. 

Phần lớn đối với các trẻ khỏe mạnh, VTPQ tự ổn định và hồi phục tốt với điều trị hổ trợ tại nhà. Tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ làm bệnh diễn tiến nặng cần nhập viện như⁵  

Tuổi dưới 3 tháng

Tiền sử non tháng, đặc biệt trẻ dưới 32 tuần, nhẹ cân, suy hô hấp sơ sinh cần phải giúp thở.

Các bệnh phổi mạn tính trên trẻ sanh non: loạn sản phế quản phổi,...

Tim bẩm sinh chưa sửa chữa, đặc biệt có tăng áp phổi.

Bất thường đường thở, phổi như: chẻ vòm, mềm sụn thanh quản, mềm sụn khí quản, thiểu sản phổi.

Trẻ có bất thường về thần kinh kèm giảm trương lực cơ: SMA (Spinal Muscular Atrophia), Down,…

Suy dinh dưỡng nặng o Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.

CƠ CHẾ BỆNH SINH ^2,5

Virus xâm nhập vào tế bào đường thở, nhân lên làm phá hủy lớp lông chuyển và làm hoại tử tế bào biểu mô đường thở. Tế bào bị phá hủy kích hoạt phản ứng viêm với sự thâm nhập của các tế bào neutrophil và lympho. Các đáp ứng này làm đường thở bị tăng tiết quá mức và phù nề lớp niêm mạc, tuy nhiên, lớp collagen, lớp đệm đàn hồi và cơ không bị phá hủy. Dịch tiết lẫn với xác các tế bào chết tạo thành những nút nhầy làm bít tắc các tiểu phế quản, dẫn đến ứ khí và xẹp phổi từng vùng. Hậu quả của cơ chế này là tình trạng bất xứng thông khí – tưới máu, cuối cùng đưa đến thiếu oxy máu. Ở trẻ nhỏ, tình trạng bất xứng thông khí tưới máu nặng và giảm thông khi có thể dẫn đến ứ CO2.

Ngoài ra, RSV còn trực tiếp gây ra viêm phổi nặng do phá hủy tế bào biểu mô đường thở và hoại tử phế nang.

LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của VTPQ khởi đầu 1-2 ngày với triệu chứng viêm hô hấp trên, nghẹt mũi, chảy mũi trong. Những ngày sau, bệnh biểu hiện các dấu hiệu tắc nghẽn đường thở dưới như ho, thở nhanh, khò khè, thở gắng sức, nghe phổi có thể có ran ẩm, ngáy...Đối với các bé nhỏ dưới 3 tháng tuổi, nghẹt mũi nhiều có thể làm bé thở mệt hơn. Tình trạng khó thở có thể làm trẻ biếng bú.

Ho 

Ho trong VTPQ thường là ho khan, sau đó là ho, khò khè. Đôi lúc, trẻ có biểu hiện cơn ho như ho gà. Phần lớn các trường hợp VTPQ đều có triệu chứng ho.²

Khò khè

Khò khè cũng là dấu hiệu rất thường gặp của VTPQ. Khò khè trong VTPQ là do các đường thở bên dưới bị bít tắc bởi đàm, dịch tiết, xác tế bào viêm …Các nút đàm là hẹp lòng đường thở bên dưới, cản thở luồng khí lưu thông, gây ra tiếng khò khè.

Sốt

VTPQ có thể có sốt hoặc không. Phần lớn các trẻ có sốt nhẹ đến vừa. Những trường hợp sốt cao trên 39^oC, có vẻ mặt ‘nhiễm độc’ nên được thăm khám cẩn thận để tìm nguyên nhân khác trước khi chẩn đoán VTPQ.³

Suy hô hấp

Biểu hiện lâm sàng của VTPQ rất thay đổi, tùy vào mức độ tắc nghẽn đường hô hấp bên dưới. Suy hô hấp có thể nhẹ thoáng qua cho đến nặng, phải hổ trợ hô hấp. Thông thường, biểu hiện tắc nghẽn của bệnh thường nặng lên vào khoảng ngày 3 – 4 của bệnh và nếu trẻ không có nguy cơ, không có biến chứng, bệnh thường thoái lui sau 1 tuần.^3,4 

Các dấu hiệu suy hô hấp có thể gặp:

Thở nhanh theo tuổi (xem bài Viêm phổi). Nếu trẻ thở nhanh > 60 lần/phút, trẻ sẽ dễ dàng bị thiếu oxy hơn².

Thở gắng sức: co kéo liên sườn, rút lõm ngực, rút lõm hõm trên ức.

Thở không đều, cơn ngừng thở

Bứt rứt, kích thích, rối loạn tri giác do thiếu oxy và/hoặc ứ CO2.

Tam chứng ứ CO2 máu: vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, cao huyết áp.

Tím tái

Trẻ nhỏ dưới 3 tháng, đặc biệt có tiền sử sanh non, đôi khi chỉ biểu hiện duy nhất dấu hiệu thở không đều, ngưng thở.

Khám phổi

Lồng ngực căng do ứ khí.

Thì thở ra kéo dài do đường thở dưới bị tắc nghẽn.

Tiếng thở khò khè

Nghe phổi có thể nghe được ran rít, ran ngáy, ran ẩm

Dấu hiệu mất nước

Trẻ có thể bị mất nước do thở nhanh, sốt và bú kém.

Ngoài ra, trẻ có thể có một số các biểu hiện khác đi kèm như viêm kết mạc, viêm tai giữa.

XÉT NGHIỆM 

Các xét nghiệm cận lâm sàng trong VTPQ thường không đặc hiệu và không được chỉ định thường qui.^2,4  Cận lâm sàng thường được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán, có biến chứng như suy hô hấp nặng, bội nhiễm phổi, xẹp phổi... 

Nhóm xét nghiệm sinh hóa máu (thường không có chỉ định thường qui)

Công thức máu phù hợp tình trạng nhiễm siêu vi. Bạch cầu đa nhân trung tính có thể tăng nếu VTPQ bội nhiễm.

Khí máu động mạch có thể dùng để khảo sát tình trạng trao đổi khí, đặc biệt là PaCO2 và tình trạng toan máu trong các trường hợp VTPQ nặng.^2,4

Ion đồ, chức năng thận có thể bất thường trong trường hợp trẻ bú quá kém hoặc có dấu hiệu mất nước trên lâm sàng. Trong một số các trường hợp VTPQ có suy hô hấp nặng, trẻ có thể có hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.²

Đo độ bão hòa oxy máu

SpO2 nên được thực hiện cho tất cả trẻ VTPQ nặng.³

Xét nghiệm vi trùng học 

Xét nghiệm tìm RSV qua dịch hút mũi hầu có thể giúp giảm bớt việc sử dụng kháng sinh đại trà cho trẻ VTPQ³. Tuy nhiên, trong đa số trường hợp, xét nghiệm tìm virus thường không hổ trợ nhiều cho lâm sàng VTPQ.⁴

Cấy máu không cần thiết cho trẻ VTPQ điển hình, ngoại trừ các trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi bị sốt.³

Xquang phổi

Xquang phổi nên được chỉ định cho các trường hợp VTPQ không điển hình, chẩn đoán phân biệt hoặc khi bệnh nặng.^3,4

Các hình ảnh điển hình có thể thấy trên Xquang phổi gồm tăng sáng, vòm hoành dẹt, thâm nhiễm quanh rốn phổi, dày vách phế quản và đôi khi có xẹp phổi. 

Tuy nhiên, Xquang phổi cũng có thể bình thường ở trẻ bị VTPQ.²

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán VTPQ hoàn toàn dựa vào lâm sàng. Trẻ có tuổi thích hợp (dưới 2 tuổi), có biểu hiện bệnh điển hình, khởi phát bởi nhiễm siêu vi hô hấp trên, sau đó diễn tiến đến khò khè và khó thở.

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu cho chẩn đoán và thường được sử dụng để đánh giá biến chứng hoặc chẩn đoán phân biệt trong VTPQ.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VTPQ được chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây khò khè khác ở trẻ nhũ nhi. Một số nguyên nhân thường được phân biệt trên lâm sàng như:

Suyễn

Viêm phổi

Ho gà

Suy tim

Dị vật đường thở

Trào ngược dạ dày thực quản

Các bất thường đường thở bẩm sinh.

Phân độ nặng của VTPQ¹

Viêm tiểu phế quản có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng tùy theo tình trạng suy hô hấp và khả năng bú của trẻ. 

Nhẹ	Trung bình	Nặng
Tỉnh táo  Bú tốt  NT < 50l/p SpO2 > 95% Yếu tố nguy cơ (-)	Tỉnh táo  Bú kém  NT 50 – 70 l/p Co lõm ngực  SpO2: 92-95%	Bứt rứt, li bì  Bỏ bú (<50%) NT > 70l/p Rút lõm ngực nặng  Cơn ngừng thở  Thở rên  Phập phồng cánh mũi  Tím tái  SpO2 < 92%

XỬ TRÍ

Nguyên tắc điều trị

Đảm bảo đủ oxy.

Cung cấp đầy đủ dịch. 

Điều trị biến chứng nếu có.

Chỉ định nhập viện

Trẻ có yếu tố nguy cơ (xem phần yếu tố nguy cơ)

Trẻ có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Trẻ có dấu hiệu của VTPQ nặng hoặc trung bình

Trẻ có dấu hiệu mất nước

Nhìn chung, các trẻ VTPQ nếu không có dấu hiệu nặng hoặc yếu tố nguy cơ có thể được theo dõi tại nhà.

Điều trị cụ thể

Viêm tiểu phế quản nhẹ

Điều trị ngoại trú

Chỉ cần điều trị triệu chứng, quan trọng vẫn là duy trì đủ lượng dịch cần thiết.

Thông thoáng đường thở, làm sạch mũi giúp bé dễ ăn/bú hơn.

Tiếp tục cho trẻ ăn /bú bình thường, chia thành nhiều bữa nhỏ, uống thêm nước hoặc bú mẹ thường xuyên.

Hạ sốt (nếu cần)

Thuốc giảm ho an toàn, không chứa các anti-histamin.

Hướng dẫn các dấu hiệu cần khám lại ngay.

Tái khám sau 2 ngày.

Viêm tiểu phế quản trung bình và nặng

Cần cho trẻ nhập viện

Hổ trợ hô hấp

Thông thoáng đường thở, làm sạch mũi.

Thở oxy nếu VTPQ nặng. 

Thở NCPAP nếu thất bại với thở oxy hoặc khi xẹp phổi.

Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng đầy đủ

Tiếp tục cho trẻ ăn/bú theo nhu cầu, nên chia thành nhiều bữa nhỏ.

Khi trẻ thở quá nhanh > 70 lần/ph hoặc suy hô hấp nặng lên khi bú hoặc nôn ói nhiều,  không thể duy trì đủ lượng dịch cần thiết khi ăn qua đường miệng, nên đặt sonde dạ dày nuôi ăn cho trẻ.

Nếu nuôi ăn bằng đường tiêu hóa không cung cấp đủ năng lượng nhu cầu cho trẻ hoặc khi trẻ có dấu hiệu mất nước, nên hổ trợ truyền dịch.

Trẻ VTPQ cần được cung cấp dịch tăng hơn nhu cầu cơ bản vì thêm phần lượng nước mất không nhận biết. Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp có thể xảy ra khi trẻ có tổn thương phổi nặng hoặc khi trẻ có suy hô hấp nặng cần thở áp lực dương. Lúc này cần giới hạn cung cấp lượng dịch bằng 2/3 -3/4 nhu cầu cơ bản.

Các điều trị khác

Kháng sinh: chỉ định kháng sinh nếu nghi ngờ nhiễm trùng hoặc có bằng chứng của nhiễm trùng. 

Thuốc dãn phế quản: cho tới hiện nay vẫn chưa có bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng rộng rãi thuốc dãn phế quản cho VTPQ. Thuốc dãn phế quản thường được cân nhắc sử dụng trong các trường hợp có khò khè tái phát hoặc không loại trừ suyễn. Đánh giá đáp ứng dãn phế quản rất quan trọng để quyết định có điều trị tiếp tục thuốc hoặc không.

Khí dung Epinephrine: vẫn chưa có bằng chứng lợi ích thật sự cho việc sử dụng thuốc so với placebo.⁴

Khí dung nước muối ưu trương: có thể rút ngắn thời gian nằm viện với những trẻ VTPQ có thời gian nằm viện > 72 giờ. Tuy nhiên, sử dụng nước muối ưu trương không rút ngắn thời gian nằm viện đối với các trẻ nhập cấp cứu⁴. Nước muối ưu trương có tác dụng tăng thanh thải đàm. Trên lâm sàng, người ta thường sử dụng Normal salin 3%, có hoặc không có phối hợp với thuốc dãn phế quản β₂ giao cảm.

Corticoides: không khuyến cáo trong điều trị VTPQ, trừ khi nghĩ đến suyễn.

Vật lý trị liệu hô hấp: Thường không có chỉ định thường qui. Vật lý trị liệu hô hấp có thể được chỉ định trong trường hợp trẻ VTPQ có xẹp phổi^4, hoặc có những bệnh lý làm giảm khả năng thanh thải đàm chẳng hạn mềm sụn thanh quản nặng, bệnh lý thần kinh cơ…

Thuốc loãng đàm: không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc deoxyribonuclease trong điều trị VTPQ.

Kháng Leukotrien: uống kháng leukotrien hàng ngày không giúp rút ngắn thời gian nằm viện, mức độ nặng của bệnh, cũng như nồng độ cytokines.⁴

Thuốc kháng virus (Ribavirin):  đắt tiền và hiện không có tại Việt Nam. Hiện chưa có bằng chứng  lợi ích của thuốc trong VTPQ. Có thể cân nhắc trên trẻ có biểu hiện các triệu chứng của bệnh phổi mạn.³

Tóm lại, điều trị chính yếu của VTPQ là hổ trợ hô hấp và đảm bảo cung cấp dịch và điện giải đầy đủ. Các điều trị như thuốc dãn phế quản, corticoids, kháng virus, vật lý trị liệu, hút mũi,  thường được sử dụng trên lâm sàng nhưng chưa có bằng chứng nào cho thấy tính hiệu quả của các điều trị trên trong việc rút ngắn thời gian bệnh, cải thiện độ nặng của bệnh hay cải thiện dự hậu của VTPQ.³⁴

Các điều trị không được khuyến cáo¹

Khí dung Normal Saline

Phun khí dung liên tục làm ẩm không khí

Antihistamin và các loại thuốc ho, co mạch không an toàn.

Tiêu chuẩn xuất viện

Trẻ có thể được xuất viện khi lâm sàng ổn định, không cần thở oxy, không có các triệu chứng suy hô hấp nặng và có thể ăn, bú bằng đường miệng > 80% nhu cầu.

TIÊN LƯỢNG

Thời gian thoái lui các triệu chứng trung bình khoảng 12 ngày (11 – 14 ngày, CI: 95%)³. Triệu chứng ho có thể kéo dài trung bình khoảng 12 ngày, khò khè khoảng 7 ngày, khó thở khoảng 6 ngày và bú kém khoảng 7 ngày.³

39%  cha mẹ ghi nhận trẻ không khỏe hoàn toàn sau 14 ngày, 18% sau 21 ngày và 9% sau 28 ngày.³

Nguy cơ khò khè tái phát khi trẻ lớn nhìn chung có tăng ở trẻ VTPQ phải nhập viện và có tắc nghẽn đường thở nhiều so với trẻ không nhập viện.³

DỰ PHÒNG

Rửa tay: giảm lây lan RSV trong bệnh viện.

Tránh tiếp xúc khói thuốc lá.

Nuôi con bằng sữa mẹ đến ít nhất 6 tháng sẽ làm giảm nguy cơ mắc nhiễm trùng đường hô hấp.

Chủng ngừa: hiện không có thuốc vaccine ngừa RSV. Tạo miễn dịch thụ động có thể được cân nhắc trên các trẻ có yếu tố nguy cơ cao. Tạo miễn dịch thụ động gồm có RSV – IgG và Palivizumab. Các trị liệu này rất đắt tiền trong khi bằng chứng hiện có chỉ mới kết luận thuốc có thể làm giảm tỉ lệ nhập viện do VTPQ chứ không làm giảm tỉ lệ tử vong. ^2,3,4

TÓM TẮT

VTPQ là một bệnh lý nhiễm trùng hô hấp dưới, thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi, phần lớn do siêu vi RSV. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Bệnh thường nhẹ, có thể tự khỏi. Các triệu chứng tắc nghẽn đường hô hấp, suy hô hấp thường nặng lên từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh và hồi phục sau 1 đến 2 tuần. Tuy nhiên, triệu chứng khò khè có thể kéo dài nhiều tuần.

Trẻ VTPQ trung bình và nặng hoặc có yếu tố nguy cơ nên được nhập viện.

Điều trị chính yếu là đảm bảo trẻ được hổ trợ hô hấp tốt, được cung cấp dịch đầy đủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

Trần Anh Tuấn (2013). “Viêm tiểu phế quản”. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, nhà xuất bản Y học, tr. 747 – 51. 

Ali S, Plint AC, Klassen TP (2012). “Bronchiolistis”. Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, Saunder Elsevier, eighth edition. 443 – 52.

Bronchiolitis in children, a national clinical guideline 2006. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available at  www.SIGN.AC.UK  

Ralston SN et al (2014). “Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of  Bronchiolitis”. Pediatrics, available at   http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/10/21/peds.2014-2742

Wagner T. “Bronchiolitis” (2009). Pediatrics in Review;30;386. Available at  http://pedsinreview.aappublications.org/content/30/10/386www.sign.ac.uk