Bài giảng nhi khoa: Suy dinh dưỡng trẻ em

Bài giảng nhi khoa: Suy dinh dưỡng trẻ em

ĐỊNH NGHĨA

Suy dinh dưỡng (SDD) trẻ em là tình trạng mức cung ứng các chất dinh dưỡng thiếu so với nhu cầu sinh lý của trẻ. Thông thường trẻ thiếu nhiều chất dinh dưỡng khác nhau, tuy nhiên điển hình là tình trạng thiếu protêin - năng lượng hay còn gọi là suy dinh dưỡng thiếu protêin năng lượng (Protêin Energy malnutrition - PEM). Bệnh lí này thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi (nhất là dưới 3 tuổi) sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, vận động, tâm thần và trí thông minh của trẻ.

DỊCH TỄ HỌC

Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 500 triệu trẻ em bị thiếu dinh dưỡng ở các nước đang phát triển gây nên 10 triệu ca tử vong mỗi năm. Tổng điều tra dinh dưỡng 2010 tại 63 tỉnh, thành phố tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi giảm đáng kể từ 25,2% của năm 2005 xuống còn 17,5% vào năm 2010 và tỷ lệ SDD thể thấp còi (chiều cao/tuổi) từ 43,3% của năm 2000 xuống còn 29,3% vào năm 2010. Cũng theo Viện Dinh Dưỡng Việt Nam công bố năm 2014, SDD thể thấp còi là 24,9% và SDD thể nhẹ cân là 14,5%.

NGUYÊN NHÂN

 Suy dinh dưỡng xảy ra khi có sự mất cân đối giữa cung cấp so với nhu cầu về các chất dinh dưỡng.

Tình trạng làm giảm cung cấp các chất dinh dưỡng

Thiếu kiến thức nuôi con: đây là nguyên nhân phổ biến nhất - Trên 60% các bà mẹ không biết nuôi con theo khoa học.

Thay thế sữa mẹ bằng sữa bò hoặc nước cháo ở trẻ dưới 6 tháng tuổi.

Không biết cho trẻ ăn dặm hợp lý, không biết cách tăng năng lượng trong khẩu phần ăn.

Không biết lựa chọn thực phẩm bổ dưỡng và rẻ tiền.

Cho ăn quá ít lần.

Không biết cách giữ gìn nguồn sữa mẹ.

Kiêng ăn quá đáng, nhất là khi trẻ bị bệnh.

Thiếu thực phẩm  

Thu nhập thấp.

Xa chợ, thiên tai.

Gia đình đông con.

Nguyên nhân khác

Mẹ thiếu dinh dưỡng trước và hoặc trong thai kỳ.

Cha mẹ thiếu thời gian chăm sóc.

Nhiễm trùng và ký sinh trùng

Trẻ được nuôi dưỡng trong môi trường kém vệ sinh.

Trẻ không được chủng ngừa đầy đủ theo lịch.

Nguyên nhân thứ phát

Các tình trạng làm tăng nhu cầu: nhiễm trùng, chấn thương, ung thư. - Tăng mất năng lượng: bệnh lý kém hấp thu, sốt.

Giảm lượng ăn vào: chán ăn, ung thư.

Các dị tật bẩm sinh: hệ tiêu hóa, tim mạch, thần kinh, bệnh nhiễm sắc thể.

NHỮNG NGUY CƠ CỦA SUY DINH DƯỠNG

Tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, 54% trường hợp tử vong của trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển có liên quan đến thiếu dinh dưỡng ở mức độ vừa và nhẹ.

Tăng các nguy cơ bệnh lý: Nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy... SDD là điều kiện thuận lợi để các bệnh lý này xảy ra và kéo dài, bệnh lý làm cho trẻ ăn uống kém, nhu cầu năng lượng gia tăng và vì vậy SDD ngày càng trở nên nặng nề hơn. 

Chậm phát triển thể chất: Ảnh hưởng trên tầm vóc. Thiếu dinh dưỡng là nguyên nhân trực tiếp làm cho tất cả các hệ cơ quan của cơ thể giảm phát triển, bao gồm của cả hệ cơ xương, nhất là khi tình trạng thiếu dinh dưỡng diễn ra sớm như suy dinh dưỡng trong giai đoạn bào thai và giai đoạn sớm trước khi trẻ được 2 tuổi. Nếu tình trạng SDD kéo dài đến thời gian dậy thì, chiều cao của trẻ sẽ càng bị ảnh hưởng trầm trọng hơn. Chiều cao của trẻ được quy định bởi di truyền, nhưng dinh dưỡng chính là điều kiện cần thiết để trẻ đạt tối đa tiềm năng di truyền của mình. 

Chậm phát triển tâm thần: SDD ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của não bộ trong giai đoạn trẻ dưới 6 tuổi. Trẻ bị thiếu dinh dưỡng thường là thiếu đồng bộ nhiều chất trong đó có những chất tối cần thiết cho sự phát triển não và trí tuệ của trẻ như chất béo, chất đường, sắt, iốt, DHA, Taurine... Trẻ bị SDD cũng thường chậm chạp lờ đờ vì vậy giao tiếp xã hội thường kém, kéo theo sự giảm học hỏi, tiếp thu.

Nguy cơ về mặt xã hội: Tầm vóc của dân tộc sẽ chậm tăng trưởng nếu tình trạng SDD không được cải thiện qua nhiều thế hệ. Khả năng lao động về thể lực cũng như về trí lực của những người SDD trong quá khứ hay trong hiện tại đều không thể đạt đến mức tối ưu, là một sự lãng phí vô  cùng lớn với những nước đang phát triển có nhu cầu về nguồn nhân lực rất cao. Nguồn nhân lực trong tương lai cũng sẽ bị ảnh hưởng vì tầm vóc và thể lực của các lớp thanh thiếu niên liên quan đến sức khỏe sinh sản.

PHÂN LOẠI SUY DINH DƯỠNG 

Suy dinh dưỡng: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào chỉ số cân nặng (CN)/tuổi(T), quần thể tham khảo là NCHS (National Center of Health Statistics). Gọi là SDD khi chỉ số này nhỏ hơn 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tiêu chuẩn NCHS. Tuy nhiên chỉ số này biểu hiện một tình trạng thiếu hụt về dinh dưỡng nhưng không đánh giá được tình trạng thiếu hụt đó xảy ra trong khoảng thời gian này hay từ trước. Dù vậy đây vẫn là chỉ số dễ áp dụng nhất trong cộng đồng nên vẫn thường được dùng như một chỉ số chuẩn đánh giá tình trạng thiếu dinh dưỡng của cộng đồng trong tất cả các cuộc điều tra về dinh dưỡng và dùng để phát hiện sớm tình trạng thiếu hụt chất dinh dưỡng. Sau khi có chẩn đoán SDD, dựa trên các chỉ số còn lại để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng.

Suy dinh dưỡng cấp: chỉ số chiều cao theo tuổi bình thường, nhưng cân nặng/chiều cao <-2SD, biểu thị SDD mới diễn ra và chế độ ăn hiện tại chưa phù hợp với nhu cầu.

Suy dinh dưỡng mãn đã hồi phục: chiều cao theo tuổi <-2SD nhưng cân nặng theo chiều cao bình thường. Phản ảnh sự thiếu dinh dưỡng đã xảy ra trong một thời gian dài, nặng và sớm vì đã gây ảnh hưởng trên sự phát triển tầm vóc của trẻ. Nhưng tình trạng dinh dưỡng hiện đã phục hồi, ở những đối tượng này cần thận trọng với nguy cơ béo phì và chiều cao thấp.

Suy dinh dưỡng mãn tiến triển: chiều cao theo tuổi < -2SD và cân nặng theo chiều cao cũng <-2SD chứng tỏ tình trạng thiếu dinh dưỡng đã xảy ra trong quá khứ và tiếp tục tiến triển đến hiện nay.

Suy dinh dưỡng bào thai: đánh giá dựa vào cân nặng <2500g, chiều dài < 48cm và vòng đầu <35cm khi trẻ chào đời. 

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Suy dinh dưỡng nhẹ: lớp mỡ dưới da bụng mỏng, còn thèm ăn, chưa rối loạn tiêu hóa.

Suy dinh dưỡng vừa: mất lớp mỡ dưới da bụng, mông, chi. Rối loạn tiêu hóa từng đợt,có thể biếng ăn.

Suy dinh dưỡng nặng

Thể phù: Còn gọi là thể KWASHIORKOR. Trẻ bị SDD do ăn quá nhiều bột: no giả tạo. Trẻ được nuôi dưỡng với chế độ khối lượng thức ăn tuy nhiều nhưng mất cân bằng về các chất. Thừa chất glucid nhưng lại thiếu lipid và đặc biệt là thiếu protid nghiêm trọng.

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là : 

Khởi đầu phù ở mi mắt, mặt và hai chi dưới. Sau đó nếu nặng trẻ sẽ phù toàn thân kèm theo tràn dịch màng bụng hay màng tinh hoàn. Đặc điểm của phù là phù trắng, mềm, ấn lõm.Triệu chứng này dễ làm các bà mẹ lầm tưởng con mình mập. Phù do giảm đạm máu, giảm albumin trong máu làm giảm áp lực keo nên tăng thoát nước ra khoảng gian bào.

Rối loạn sắc tố da: thường gặp ở nếp gấp cổ, nách, háng, khuỷu tay, khuỷu chân, mông. Biểu hiện trên da là những chấm hay nốt tập trung thành từng mảng to nhỏ không đều màu đỏ, nâu hay đen. Đây là những vùng da có nhiều sắc tố melanin, dễ bị khô, hăm đỏ, lở loét.

Thiếu máu : Da xanh, niêm nhạt, suy thoái ở da, lông, tóc, móng…

Còi xương, biểu hiện thiếu vitamin D, hạ canxi huyết

Biểu hiện thiếu vitamin A : còi cọc, khô giác mạc, quáng gà, hay bệnh… 

Triệu chứng bệnh ở các cơ quan: Gan thoái hoá mỡ, suy tim, giảm tiêu hoá hấp thu 

Chậm phát triển tâm thần, vận động.

Thể teo đét

Còn được gọi là MARASMUS, ở thể này trẻ bị SDD do đói thật sự, trẻ thiếu tất cả các chất đạm, glucid, chất béo,... ở mức độ trầm trọng. Năng lượng hầu như không còn, vì vậy để sống trẻ phải huy động tất cả các chất dự trữ: glucid, chất béo, và sau cùng là chất đạm. Biểu hiện lâm sàng chính của thể này là trẻ mất hết lớp mỡ dưới da ở toàn thân. Ở

Việt Nam, dân gian thường gọi thể teo đét này là ban khỉ vì trẻ có vẻ mặt gầy, mắt trũng, hốc hác, người teo nhỏ như con khỉ. Các bắp thịt cũng teo nhỏ, nhão và mất hẳn, bụng chướng, mông teo và 4 chi khẳng khiu toàn thân chỉ còn da bọc xương. Các triệu chứng thiếu hụt chất dinh dưỡng tương tự như trong thể phù nhưng tiên lượng thường tốt hơn do tổn thương các cơ quan nhẹ hơn : gan không thoái hoá mỡ, không bị đe doạ suy tim, niêm mạc ruột bị ảnh hưởng ít, mức độ thiếu các chất dinh dưỡng thường nhẹ hơn thể phù. Tiên lượng trước mắt của thể này tốt hơn thể phù.

Thể hỗn hợp (kwashiorkor-marasmus)

Thể phù sau khi điều trị hồi phục một phần, hết phù trở thành teo đét nhưng gan vẫn thoái hóa mỡ.

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử

Chế độ ăn hàng ngày trước đợt bệnh này, số lượng thức ăn và dịch trong vài ngày qua.

Mắt trũng gần đây, thời gian và số lần ói, tiêu chảy, tính chất dịch ói và phân.

Tiếp xúc lao và sởi.

Cân nặng lúc sanh, tiền căn bú mẹ, các mốc phát triển chính, chủng ngừa.

Thăm khám

Toàn diện, chú ý phù đối xứng, gan to hoặc sờ đau, vàng da, chướng bụng, xanh tái, mắt, tai mũi họng, dấu mất nước, nhịp thở…

Chỉ số nhân trắc, cân nặng, chiều cao.

Đề nghị xét nghiệm

Thường qui: công thức máu, đường huyết, phết máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, X quang phổi.

Theo dấu hiệu lâm sàng khi cần.

Cấy máu khi hạ thân nhiệt, hạ đường huyết, nghi ngờ nhiễm trùng huyết.

Đạm máu khi có phù.

Chẩn đoán

Phát hiện suy dinh dưỡng ở cộng đồng

Đơn giản nhất là dùng biểu đồ tăng trưởng đánh giá cân nặng của trẻ theo độ tuổi. Biểu đồ tăng trưởng được đính kèm trong sổ theo dõi sức khỏe trẻ em, cấp cho mỗi trẻ sau sinh và dùng đến 6 tuổi. Hàng tháng trẻ sẽ được cân đo tại các cơ sở y tế địa phương, ghi nhận cân nặng vào biểu đồ và vẽ đường phát triển cân nặng theo tuổi. Trẻ được xem là có nguy cơ SDD nếu đứng cân liên tục trong vòng 3 tháng, đường phát triển cân nặng theo tuổi đi theo hướng nằm ngang. Trẻ SDD nếu đường phát triển cân nặng theo tuổi nằm bên dưới đường chuẩn của biểu đồ.

Tuy nhiên để đánh giá dinh dưỡng toàn diện cần có ít nhất 3 chỉ số: cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao. Các chỉ số này sẽ được so sánh với bảng đánh giá tình trạng dinh dưỡng được Tổ Chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo áp dụng ở những nước đang phát triển.

Một số chỉ số nhân trắc khác cũng được dùng để phát hiện đánh giá SDD như số đo vòng đầu, vòng cánh tay... nhưng thời gian sau này ít được áp dụng do không cụ thể, chi tiết và không chính xác vì phải phụ thuộc vào cách đo, kỹ năng thực hành...

Chẩn đoán dựa theo Viện dinh dưỡng Việt nam

Có 3 mức độ SDD: nhẹ , vừa và nặng. Ở tất cả các loại SDD kể trên, khi có một chỉ số <-2SD là SDD nhẹ, <-3SD là SDD vừa, <-4SD là SDD nặng. Đối với SDD bào thai, chỉ giảm cân nặng là suy dinh dưỡng nhẹ, giảm cân nặng và chiều cao là SDD vừa, giảm cả cân nặng, chiều cao, vòng đầu là SDD nặng. (Các bảng màu bên dưới)

Chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa vào chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao 

Đây là phân loại theo Waterlow

 

Chẩn đoán dựa theo phân loại thể suy dinh dưỡng nặng

Chẩn đoán này dựa vào cân nặng theo tuổi và biểu hiện phù ( theo Wellcome)

Hình các Bảng biểu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em (Viện Dinh Dưỡng):

1.Các Bảng biểu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ 0 đến dưới 5 tuổi dựa vào Z-Score (WHO – 2006)

2.Các Bảng biểu Đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em từ 5 đến dưới 19 tuổi dựa vào Z-Score (WHO – 2007)

Chẩn đoán dựa vào phân loại theo BMI theo tuổi và giới (WHO 2007)

ĐIỀU TRỊ

Phục hồi suy dinh dưỡng nặng

Điều trị các tình trạng cấp : Mất nước hay phù toàn thân, rối loạn điện giải, suy tim cấp, nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng... 

Bổ sung các dưỡng chất quan trọng với liều điều trị : vitamin A, sắt, axit folic, đa sinh tố.

Dinh dưỡng điều trị tích cực : cho ăn càng sớm càng tốt và nhanh chóng nâng khẩu phần dinh dưỡng lên mức tối đa phù hợp với khả năng tiêu hoá hấp thu của trẻ, sử dụng các thực phẩm giàu năng lượng, các chế phẩm dinh dưỡng đặc biệt, nếu cần phải sử dụng thêm các loại men hỗ trợ tiêu hoá. Trong trường hợp rất nặng cần đặt vấn đề nuôi ăn bằng các phương tiện hỗ trợ như nuôi ăn qua sonde dạ dày, nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch một phần…

Chăm sóc trẻ bằng tình thương của mẹ

Phục hồi suy dinh dưỡng tại gia đình

Hướng dẫn bà mẹ cách lựa chọn thực phẩm, số lượng thực phẩm cần thiết cho trẻ trong ngày, cách nấu thức ăn cho trẻ và khuyến khích trẻ ăn đủ cho nhu cầu phục hồi dinh dưỡng và phát triển cơ thể. 

Tăng năng lượng khẩu phần cho bữa ăn hàng ngày nếu trẻ không thể ăn đủ theo nhu cầu bằng cách :

Cho ăn nhiều món trong cùng một bữa để trẻ ăn đến no căng dạ dày

Tăng số lần ăn trong ngày nếu trẻ không thể ăn nhiều trong một lần.

Cho ăn càng đặc càng tốt, sử dụng các loại bột mộng để làm lỏng thức ăn đặc nhưng vẫn đảm bảo độ đậm đặc của thức ăn

Tăng thức ăn giàu năng lượng : thêm dầu mỡ vào thức ăn của trẻ, dùng các loại thực phẩm cao năng lượng

Cho ăn tăng cường sau bệnh : Tăng bữa, tăng thức ăn, cho trẻ ăn bất cứ thứ gì trẻ  lựa họn

Cho bú mẹ kéo dài sau 12 tháng

Tái khám thường xuyên để theo dõi sức khoẻ và mức độ phục hồi dinh dưỡng của trẻ 

PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM Ở CỘNG ĐỒNG

Cung ứng lương thực thực phẩm đầy đủ cho trẻ : Vấn đề này không được đặt lên hàng đầu trong giai đoạn hiện nay ở các thành phố lớn. Tuy nhiên tại các vùng ngọai thành, vùng ven và nông thôn đây vẫn còn là vấn đề nghiêm trọng đe dọa đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em.

Cho trẻ bú mẹ ngay sau sinh và kéo dài 18-24 tháng : Sữa mẹ luôn là thức ăn đầu đời hoàn hảo nhất cho trẻ sơ sinh và là thức ăn tốt, đựoc trẻ chấp nhận trong giai đọan sau. Sữa mẹ, ngoài cung  cấp chất dinh dưỡng còn cung cấp các yếu tố chống lại bệnh tật, bảo vệ trẻ khỏi các bệnh lý nhiễm trùng.

Chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ bằng bữa ăn hợp lý : Tập cho trẻ ăn dặm khi bắt đầu 6 tháng tuổi. Cho trẻ ăn đầy đủ 4 nhóm chất dinh dưỡng (bột đường, đạm, béo), không kiêng khem, và duy trì sữa mẹ trong thời gian dưới 2 tuổi. Nếu không có sữa mẹ đủ, lựa chọn loại sữa thay thế phù hợp.

Vệ sinh an toàn thực phẩm : Là vấn đề quan trọng hàng đầu trong việc bảo vệ trẻ tránh các bệnh nhiễm trùng đường ruột, giun sán... Chọn lựa thực phẩm tươi cho trẻ, tránh

bảo quản dài ngày trừ trường hợp có tủ cấp đông đúng quy cách, hạn chế  cho trẻ dùng các thực phẩm chế biến sẵn, đóng hộp, nấu nướng thức ăn chín kỹ.

Theo dõi biểu đồ tăng trưởng cho trẻ hàng tháng : Nhằm phát hiện sớm tình trạng suy dinh dưỡng hoặc các nguy cơ nếu có và can thiệp sớm.

Ngừa và trị bệnh : Điều trị triệt để các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, tiêu chảy... không cần lạm dụng kháng sinh mà chỉ dùng kháng sinh đủ liều, đủ thời gian, chăm  sóc dinh duỡng tích cực trong thời gian bệnh và phục hồi dinh dưỡng sau thời gian bệnh.

Xổ giun định kỳ mỗi 6 tháng cho trẻ trên 2 tuổi.

MỤC TIÊU CHIẾN LƯỢC QUỐC GIA DINH DƯỠNG 

Mục tiêu này đã được chính phủ phê duyệt ngày 22/2/2012, mục tiêu đến năm 2015 và năm 2020 sẽ:

Giảm tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn quốc xuống 14% và < 10% vào năm 2020.

Giảm tỷ lệ SDD thể thấp còi ở trẻ em < 5 tuổi trên toàn quốc xuống <25% (năm 2015) và < 20% (năm 2020).

Khống chế tỷ lệ thừa cân béo phì ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn quốc ở mức dưới 5%.

Tóm tắt

 Suy dinh dưỡng thường xảy ra ở trẻ em ở những nước nghèo và những nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Suy dinh dưỡng nếu không phát hiện sớm và điều chỉnh kịp thời sẽ tăng tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, chậm phát triển thể chất, tinh thần, chậm sự phát triển tầm vóc của một dân tộc. Vì thế, cần phải hiểu biết về suy dinh dưỡng, nguyên nhân và phải tầm soát phân loại để phát hiện sớm các dạng suy dinh dưỡng ở trẻ em. Từ đó chúng ta mới có kế hoạch điều trị và dự phòng tốt được.

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BỆNH NHI SUY DINH DƯỠNG?

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

Harold Alderman and Meera Shekra (2011), “Nutrition, Food Security and Health”, Nelson textbook of pediatrics, 19^th ed, Elsevier, pp. 170-179.

Nancy F. Krebs and Laura E. Primak (2007), “Pediatric Undernutrition”, Nelson Essentials of Pediatrics, 5^thed, Elsevier, pp.143 – 146.

Ngô Thị Kim Nhung (2006), “Bệnh Suy dinh dưỡng”, Bài giảng nhi khoa tập I – Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr. 132 - 145.

Nguyễn Công Khanh (2005), “Suy dinh dưỡng”, Tiếp cận chẩn đoán nhi y khoa, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 125 - 129.

Nguyễn Thị Hoa, Nguyễn Thị Tín và Hoàng Lê Phúc (2013), “Suy dinh dưỡng”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh, tái bản lần thứ 8, tr. 947 – 954.