Bài giảng nhi khoa: Nhiễm trùng nước tiểu

Bài giảng nhi khoa: Nhiễm trùng nước tiểu

ThS.BS. Hoàng Thị Diễm Thúy

MỘT SỐ KHÁI NIỆM DỊCH TỂ LIÊN QUAN ĐẾN LÂM SÀNG

Nhiễm trùng tiểu chiếm tỷ lệ 5% đến 10% ở trẻ từ  2 tháng đến 2 tuổi  có biểu hiện sốt.

Ở trẻ bị nhiễm trùng tiểu: 

32% - 40% bị nhiễm trùng tiểu tái phát

20% - 35% có biểu hiện trào ngược bàng quang niệu quản 

10% - 20% sẽ bị sẹo thận  trong đó, 10% - 30% sẽ bị tăng huyết áp.

BỆNH SINH

Tác nhân gây bệnh- đường xâm nhập

80-90% các trường hợp nhiễm trùng tiểu lần đầu là do E.Coli.

Cơ địa dị dạng tiêt niệu hay bị nhiễm trùng tiểu do do Klebsiella, Proteus, and

Staphylococcus saprophyticus, nấm và cả những lạo vi trùng có độc lực thấp với đường tiết niệu như Enterococci, Pseudomonas, Staphylococcus aureus epidermidis, Haemophilus influenzae,  Streptococci nhóm B.

Các vi trùng này thường trú quanh lổ tiểu và có khuynh hướng đi ngược dòng lên trên gây ra NTT. Hiện tượng này càng rõ và nặng nề hơn khi có trào ngược bàng quang niệu quản.

Chủng E.Coli gây NTT là chủng gây bệnh ở hệ niêu (uropathogenic), chủng này có độc lực cao và có các lông mao bám vào niêm mạc đường tiểu (fimbriae). Sau khi bám vào niêm mạc, vi trùng sẽ kích hoạt chuổi phản ứng viêm gây phóng thích các interleukine 6, 8 và thu hút các đại thực bào đến mô viêm để loại bỏ vi trùng.

Kí chủ và các cơ chế bảo vệ

Bình thường hệ niệu là vô trùng trừ phần đầu của niệu đạo nhò các cơ chế tự bảo vệ:

Sự tống xuất nước tiêu thường xuyên và 1 chiều làm cho vi trùng khó phát triển.

Nước tiểu có tính acid.

Trong nước tiểu có 1 glycoprotein đối kháng với fimbriae của vi trùng làm cho vi trùng không bám được vào biểu mô.

Khi có sự mất cân bằng của các cơ chế bảo vệ, sẽ dể có nhiễm trùng tiểu. Ví dụ: dị tật bẩm sinh hệ niêu, u bướ, sõi, có thai, hẹp da qui đầu, suy giảm miễn dịch…

Hậu quả

Trước mắt: NTT có thể đưa đến biến chứng nhiễm trùng huyêt, ab-xe thận, quanh thận.

Lâu dai: NTT tái phát thường xuyên có thể để lại sẹo thận gây ra cao huyết áp, suy thận mạn, bệnh thận thai kì….

CHẨN ĐOÁN 

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Tiền sử

Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân

Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán và điều trị

Các dị tật đường tiết niệu đã được chẩn đoán

Táo bón, rối loạn đi tiêu đi tiểu

Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng có thể từ không triệu chứng tới bệnh cảnh rất nặng là nhiễm trùng huyết. Trẻ càng nhỏ tuổi càng ít có triệu chứng của đường tiết niệu.

Trẻ sơ sinh : thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết

Trẻ từ 2 tháng - <2 tuổi:

Sốt cao, ói ,bỏ ăn  : gợi ý trẻ bị viêm đài bể thận cấp 

Tiểu gắt, tiểu nhiều lần : gợi ý trẻ bị viêm bàng quang 

Trẻ từ > 2 tuổi – 6 tuổi: 

Sốt cao, kích thích, đau bụng hay đau vùng hông lưng: gợi ý trẻ bị viêm đài bể thận cấp 

Tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, tiểu đục,tiểu máu cuối dòng:gợi ý trẻ viêm bàng quang 

Cận lâm sàng

Máu: huyết đồ, CRP, chức năng thận, cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết

Nước tiểu: 

Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu  >10 /mm3 ở bé trai, >50 /mm3 ở bé gái

Nitrit (+) khi bị NTT gram âm tiết nitrate reductase

Cấy nước tiểu

Bảng 1 giúp biện luận xác định chẩn đoán nhiễm trùng tiểu, tuy nhiên nếu kết quả cấy âm tính ( > 50%) vẫn không loại trừ chẩn đoán NTT. 

Bạch cầu nước tiểu trong trường hợp này là một giá trị tham khảo rất có ý nghĩa, khi ≥ 10.000/ ml.

Bảng 1: Biện luận theo kết quả vi trùng học 

Cách lấy nước tiểu	Số khúm vi trùng	Xác suất nhiễm trùng
Chọc dò trên xương mu	Trực trùng gram âm : có hiện diện  Cầu trùng gram dương : > 1000	> 99%
Đặt sonde tiểu	>105	95%
	104-105	Rất có khả năng nhiễm trùng
	103-104	Có thể nhiễm trùng, cấy lại
	<103	Không nhiễm trùng
Giữa dòng Trai	>104	Rất có khả năng nhiễm trùng
Gái	3 mẫu > 105	95%
	2 mẫu >105	90%
	1 mẫu > 105	80%
	5x104-105	Nghi ngờ, cấy lại
	1x104-5x104	Nếu có triệu chứng Nghi ngờ,cấy lại Nếu không triệu chứng-không nhiễm trùng
	<104	Không nhiễm trùng

Bảng 2: Chẩn đoán vị trí nhiễm trùng tiểu

	Nhiễm trùng tiểu trên	Nhiễm trùng tiểu dưới
Lâm sàng	Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ	Trẻ lớn
	Sốt cao,đau bụng,đau hông lưng	Rối loạn đi tiểu
Cận lâm sàng
Bạch cầu	Tăng cao, chủ yếu là Neutrophil	Bình thường
CRP	Tăng cao	Không tăng
Siêu âm	Ít có giá trị
DMSA	Không bắt xạ nơi nhu mô thận bị viêm

XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH HỌC

Mục đích : Tìm bất thường đường tiết niệu

DMSA: xạ hình thận tĩnh với I131 gắn DMSA

DTPA: xạ hình thận động với I131 gắn DTPA

MCU: chụp bàng quang –niệu đạo ngược dòng lúc tiểu

Nhóm nguy cơ cao *: 

NTT tái phát

Biểu hiện lâm sàng bất thường như: thận to, tia nước tiểu yếu, trẻ trai lớn

Nhiễm trùng huyết

Vi trùng gây bệnh khác E.Coli

Đáp ứng điều trị bất thường

Tiền căn dị dạng tiết niệu chưa được khảo sát

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nhiễm trùng tiểu

Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm

Điều trị, phát hiện và theo dõi biến chứng

Điều trị phòng ngừa tái phát 

Tiêu chuẩn nhập viện

Nhiễm trùng tiểu trên hoặc có chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm:

Biểu hiện bệnh toàn thân : sốt cao, ói , lừ đừ, bỏ bú…..

Trẻ dưới 12 tháng tuổi

Trẻ không thể uống được

Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu

Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống

Nhiễm trùng tiểu tái phát

Điều trị

Nguyên tắc:

Kháng sinh thích hợp

Truy tìm và điều trị dị dạng tiết niệu đi kèm

Nâng tổng trạng, điều trị triệu chứng, dịch nhập đầy đủ.

Viêm đài bể thận cấp: 

Kháng sinh đường tĩnh mạch: Cephalosporin thế hệ 3 (100 mg/kg/ngày chia 3 lần) hoặc Ceftriaxone 75 mg/kg/ngày. Thảo luận tùy ca phối hợp với Netromycine 6-7,5 mg/kg/ngày hoặc Amikacine 10-15 mg/kg/ngày TTM 1 lần duy nhất/ ngày * 72 giờ.

Nếu đáp ứng tốt sau 4 ngày có thể chuyển sang đường uống 

Tổng thời gian điều trị 14 ngày 

Kháng sinh tĩnh mạch ít nhất 10 ngày trong những trường hợp giãn nặng hệ niệu.

Nhiễm trùng tiểu sơ sinh: điều trị như nhiêm trùng huyết sơ sinh

Nếu không đáp ứng:

Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay áp xe thận để giải quyết

Nếu phân lập được vi trùng: chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ

Nếu không phân lập được vi trùng: cấy lại nước tiểu, lựa chọn kháng sinh tùy diễn tiến bệnh cảnh lâm sàng 

Điều trị các dị tật tiết niệu đi kèm: phối hợp ngoại khoa

Viêm bàng quang

Kháng sinh uống : theo kháng sinh đồ hoặc theo kinh nghiệm:

Amoxicilline-clavuclanate (20-40mg/kg/ngày chia 3 lần) hoặc

Cefixim ( 8 mg/kg/ngày chia 1-2 lần )

Thời gian 7-10 ngày.

Sau 2 ngày không đáp ứng có thể thay đổi kháng sinh khác

Xem xét điều trị giun kim, bón, hẹp da qui đầu.

Điều trị dự phòng

Chỉ định:

Dị tật tiết niệu chưa được giải quyết hoặc không thể giải quyết

Trào ngược bàng quang niệu quản độ III trở lên.

Bàng quang thần kinh

Nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần

Kháng sinh: uống 1 lần , vào buổi tối trước khi đi ngủ

Nitrofurantoin : 2mg/kg/ngày

Sulfamethazole trimethprim:  12mg/kg/ngày 

Cephalosporine : Cefadroxil, Cefuroxime 1/3 liều thông thường

Có thể xen kẽ luân phiên các thuốc trên mỗi tháng theo độ dung nạp của bệnh nhân và theo kháng sinh đồ của các lần nhiễm trùng tiểu

TÓM TẮT

Nhiễm trùng tiểu là nguyên nhân gây sốt thường gặp ở trẻ em, đa số có liên quan đến các dị dạng tiêt niệu bẩm sinh. Việc chẩn đoán xác định dựa trên cấy nước tiểu định lượng. Cần phân biệt viêm đài bể thận cấp và viêm bang quang vì thái độ xử trí và dự hậu khác nhau.

TỪ KHÓA

Viêm đài bể thận cấp, trào ngược bàng quang niệu quản, nhiễm trùng tiểu trên, nhiễm trùng tiểu dưới

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Jack S.Elder (2007). “Urologic disorders in infants and children”. Nelson Textbook of Pediatrics, 18^th edition, pp. 6598-6745.

Kjell Tulus (2012). “What do the latest guideline tell us about UTIs in children under two year of age”. Pediatr Nephrol, 27, pp. 509–511.

Stacy Cooper (2005). “Nephrology”. The Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers, 17th ed, chapter 19, pp. 476- 493.