Bài giảng nhi khoa: Bệnh tay chân miệng ở trẻ em

Bài giảng nhi khoa: Bệnh tay chân miệng ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa 

Bệnh tay chân miệng là một bệnh lý nhiễm trùng do các virus lây truyền qua đường ruột, Enterovirus gây nên. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là Coxackie virus nhóm A và Enterovirus 71.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh tay chân miệng gồm sốt và tổn thương da niêm dạng bóng nước trên nền hồng ban ở những vị trí đặc biệt, đó là niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, bàn tay, bàn chân, đầu gối và mông. Các bóng nước ở miệng thường diễn tiến nhanh đến loét.

Bệnh lây chủ yếu qua đường tiêu hóa nguồn lây chính là từ nước bọt, bóng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh.

Dịch tễ học

Bệnh thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là dưới 3 tuổi. Trẻ dưới 6 tháng tuổi thường có kháng thể từ mẹ truyền sang nên rất ít khi mắc bệnh. Đa số trẻ trên 5 tuổi có kháng thể được tạo thành do đã bị nhiễm Enterovirus nhưng không có triệu chứng.

Bệnh có thể xảy ra thành dịch hoặc các ca lẻ tẻ. Các trẻ em trong cùng một nhà trẻ có thể bị lây lan một cách dễ dàng.  Bệnh xảy ra quanh năm. Ở Việt Nam, ghi nhận số ca bệnh tăng cao từ tháng 2 đến tháng 4 và tháng 9 đến tháng 12.

SINH LÝ BỆNH VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Sinh l  bệnh 

Thời gian ủ bệnh của hầu hết Enterovirus thay đổi từ 3 đến 10 ngày. Virus xâm nhập vào máu thông qua khoang miệng hoặc đường hô hấp, sau đó xâm nhập và nhân đôi ở đường hô hấp trên và ruột non, có ái tính cao với mô lympho trong các vùng này (mảng Payer, hạch mạc treo, hạch vùng cổ và hầu họng). Virus sau đó xâm nhập vào máu, gây nhiễm virus huyết và lan tỏa đến nhiều cơ quan đích khác nhau, bao gồm hệ thần kinh trung ương, tim, gan,tụy, tuyến thượng thận, da và niêm mạc. Tình trạng nhiễm virus huyết tiếp tục tăng do sự nhân đôi và lan tỏa của virus từ các vị trí thứ nhất này. Nhiễm virus huyết nguyên phát và thứ phát có thể có liên quan đến biểu hiện 2 pha của sốt và các triệu chứng thường gặp trong nhiễm Enterovirus.

Nhiễm virus máu là nguồn phổ biến nhất gây nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, với một số chủng huyết thanh có ái tính và độc lực cao với hệ thần kinh. Các virus này bao gồm cả 3 chủng huyết thanh virus bại liệt, một số dùng Enterovirus, và Coxsackievirus B3B5. Trong trường hợp nhiễm virus bại liệt, virus nhân đôi trong các neuron vận động ở sừng trước tủy sống và thân não, làm chết các neuron. Một tỉ lệ nhỏ EV có thể xâm nhập hệ thần kinh trung ương trực tiếp từ các đầu tận thần kinh tại mô ruột. Vìrus sau đó xuyên qua hàng rào máu não đến hoặc đám rối màng mạch, nơi chúng nhiễm vào các tế bào nội mô và lan vào dịch não tủy, gây viêm màng não, hoặc nội mạc của tế bào mao mạch não trong nhu mô não, gây viêm não. Mặc dù tình trạng nhiễm virus máu điển hình xảy ra 2-3 ngày sau khi nhiễm EV tại đường tiêu hóa, các tirệu chứng thần kinh thường xuất hiện 5 đến 16 ngày sau khi nhiễm EV và có thể có 2 pha.

Không giống đa số các loại nhiễm virus khác, trong đó miễn dịch qua trung gian tế bào giữ vai trò chính chống lại virus, trong nhiễm EV, miễn dịch dịch thể có vai trò chủ yếu đáp ứng miễn dịch nhiễm Enterovirus liên quan đến đáp ứng của kháng thể IgM trong giai đoạn sớm 7-10 ngày, sau đó là sự gia tăng các kháng thể trung hòa IgG và IgA ở ruột. Đó là lý do trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ và những người bị thiếu hụt kháng thể thường bị viêm màng não hay viêm não – màng não nặng do EV. 

Tác nhân gây bệnh 

Virus đường ruột (Enlerovirus) gây bệnh ở người có các nhóm: virus bại liệt (Poliovirus) gồm 3 týp, Coxakie virus nhóm A gồm 13 týp, Coxackie Virus nhóm B gồm 6 týp, Echovirus (enteric human cytopathogenic orphan) gồm 31 týp và Enterovirus mới gồm 4 týp (Ev 68-71). Các nhóm virus này có thể gây bệnh với nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Bệnh tay chân miệng có thể do nhiều loại Enterovirus gây nên, nhưng thường gặp nhất là Coxackie virus (đa số là A16, ít gặp hơn với A4, A5, A9, B2, B5). Enterovirus týp 71 có thể gây nên các trận dịch bệnh tay chân miệng.

Virus gây bệnh tay chân miệng được lây nhiễm qua đường tiêu hóa. Sau đó, virus được nhận lên trong các tế bào niêm mạc đường tiêu háo ở vùng hầu họng. Sau giai đoạn phát triển trong ống tiêu hóa là giai đoạn nhiễm virus máu. Từ đó virus di chuyển đến các cơ quan nhảy cảm.

LÂM SÀNG 

Triệu chứng khởi phát: 

Sốt có thể ở mức độ nhẹ, vừa hoặc sốt cao 

Đôi khi kèm theo ói, tiêu chảy phân không có máu.

Triệu chứng toàn phát 

Sang thương da: Các bóng nước thường nổi lên trên hồng ban, xuất hiện ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, bàn tay, bàn chân, đầu gối. Nhiều trường hợp bóng nước nổi ở mông và cơ quan sinh dục. Các bóng nước này có kích thước nhỏ (đường kính từ 2 đến 10mm), dịch trong đôi khi hơi đục. Khi bóng nước lành thì không để lại sẹo.

Sang thương niêm mạc: Bóng nước ở niêm mạc miệng,  lưỡi diễn tiến nhanh chóng thành vết loét. Thường trẻ sẽ bú ít, ăn ít vì đau. Trẻ hay quấy khóc. Cha mẹ cũng than phiền là trẻ chảy nước bọt liên tục, do đau nên trẻ không nuốt được nước bọt.

Giai đoạn lui bệnh: 

Thường trong vòng 7 ngày tính từ lúc khởi bệnh, nếu không xảy ra biến chứng, trẻ giảm sốt, ăn được, hết quấy khóc. Các vết loét ở miệng lành dần, bóng nước ngoài ra đóng mày.

CẬN LÂM SÀNG 

Các xét nghiệm không đặc hiệu 

Công thức máu: Bệnh tay chân miệng là bệnh lý nhiễm virus nên số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường với tỉ lệ bào đơn thân chiếm ưu thế. Tuy nhiên, trong những trường hợp nặng, có biến chứng, số lượng bạch cầu có thể tăng cao và tỉ lệ bạch cầu đa nhân có thể chiếm ưu thế.

CRP: Nồng độ CRP trong máu thường không tăng, ngay cả trong những trường hợp có biến chứng hoặc tử vong.

Dịch não tủy: Trong trường hợp có biến chứng thần kinh, dịch não tủy có thể thay đổi kiểu viêm màng não nước trong. Dịch não tủy trong, đạm bình thường hoặc tăng nhẹ, đường trong giới hạn bình thường. Tế bào tăng nhẹ, đa số là tế bào đơn nhân. Lactele trong giới hạn bình thường.

Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh 

Huyết thanh chẩn đoán: 

Các xét nghiệm tìm kháng thể IgM có thể dương tính sau 3-4 ngày tính từ lúc khởi bệnh. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm có thể dương tính chéo với các loại Enterovirus khác.

Phân lập virus: 

Phân lập virus có thể thực hiện với các mẫu phân, phết thực tràng, phết họng. Tuy nhiên ở các nước thuộc vùng nhiệt đới có đến 40% trẻ em trên 2 tuổi bài tiết Enterovirus qua phân. Phân lập được Enterovirus trong dịch não tủy có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do virus này.

Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen (PCR): 

Kỹ thuật PCR có thể phát hiện Enterovirus theo từng týp huyết thanh hoặc một nhóm nhiều týp. PCR tìm ARN của Enterovirus trong mẫu bệnh phẩm dịch não tủy thường dùng trong các trường hợp bệnh tay chân miệng có biến chứng thần kinh.

BIẾN CHỨNG 

Biến chứng thần kinh 

Viêm màng não vô trùng

Trẻ  em có thể ói mửa, quấy khóc. Dấu hiệu cổ gượng, thóp phồng ít gặp. Dịch não tủy thay đổi theo kiểu viêm màng não nước trong. Diễn tiến lành tính nếu không kèm tổn thương não.

Tổn  thương não

Trẻ bứt rứt, lừ đừ, ngủ gà. Trẻ có thể mở mắt nhưng không tiếp xúc với người xung quanh, lời nói không thích hợp. Trẻ có thể co giật toàn thân hoặc khu trú. Triệu chứng sớm gợi ý đến biến chứng não là giật mình, chới với. Hôn mê thường chỉ xảy ra trong giai đoạn cuối với các biến chứng hô hấp tuần hoàn nặng nề.

Yếu liệt chi

Trẻ có thể yếu hoặc liệt mềm một hoặc nhiều chi. Triệu chứng yếu liệt chi có thể xảy ra đơn lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với tổn thương não và/hoặc màng não.

Biến chứng hô hấp – tuần hoàn

Biến chứng hô hấp-tuần hoàn thường xảy ra trong bệnh cảnh có tổn thương não. Trẻ sốt cao, nổi bóng nước da niêm và xuất hiện triệu chứng thần kinh thường vào ngày thứ ba, thứ tư của bệnh. Sau đó triệu chứng hô hấp xuất hiện với thở nhanh, thở nông, có khi thở không đều. Khám phổi lúc mới có triệu chứng hô hấp thường không nghe ran. Suy hô hấp xảy ra nhanh chóng với rút lõm lồng ngực, co kéo cơ hô hấp hụ và giảm độ bão hòa oxy máu. Phù phổi cấp biểu hiện với  phổi đầy ran ẩm hai bên. Nếu trẻ có trào bọt hồng có nghĩa là có xuất huyết phổi kèm theo. X quang phổi lúc này cho thấy tổn thương phổi lan tỏa hai bên hình cánh bướm và đặc biệt là bóng tim trong giới hạn bình thường.

Biến chứng tuần hoàn thường xảy ra cùng lúc hoặc trong vòng vài giờ sau khi có dấu hiệu thở nhanh, thở nông. Một số trường hợp trẻ có nhịp tim nhanh và huyết áp tăng. Sau đó nhịp tim vẫn còn cao và huyết áp tụt dần. Các dấu hiệu suy tim như gan to, tĩnh mạch cổ nổi thường không có. Áp lực tĩnh mạch trung ương thấp. Điện tâm đồ thường chỉ có nhịp nhanh xoang và nếu chưa có trụy tim mạch kéo dài thì ST-T không thay đổi.

Nếu trẻ không được điều trị hoặc điều trị không đáp ứng, tử vong xảy ra trong bệnh cảnh trụy mạch và phù phổi cấp. Các nghiên cứu cho thấy các trường hợp có phù phổi cấp đều có tổn thương ở vùng thân não. Phù phổi cấp không phải do suy tim và cũng không phải do tình trạng tăng áp lực thủy tỉnh ở hệ mao mạch phế nang. Biến chứng hô hấp-tuần hoàn liên quan nhiều đến tổn thương vùng thân não, nơi có trung tâm điều hòa hô hấp tuần hoàn, và có thể liên quan đến phản ứng viêm quá mức trong bệnh cảnh nhiễm virus máu nặng nề. 

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN ĐỘ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 

Chẩn đoán xác định 

Dựa vào bóng nước ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu gối và mông và triệu trứng loét miệng.  Kết hợp với yếu tố dịch tể và cận lâm sàng.

Phân độ

Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da 

Độ 2: 

Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau: 

Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/ 30 phút và không ghi nhận lúc khám 

Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39⁰C, nôn nhiều, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b: 

Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau: 

Giật mình ghi nhận lúc khám 

Bệnh sử có giật mình khoảng 2 lần/30 phút 

Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: 

Ngủ gà 

Mạch nhanh > 130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) 

Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau: 

Sốt cao khoảng 39,5⁰C (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt tích cực.

Mạch nhanh > 150 lần/phút (khi trẻ năm yên, không sốt) 

Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng 

Rung giật nhãn cầu, lác mắt 

Yếu chi hoặc liệt chi 

Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… 

Độ 3: có các dấu hiệu sau: 

Mạch nhanh >170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).

Và mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú 

HA tâm thu tăng: 

Trẻ dưới 12 tháng HA > 100 mmHg.

Trẻ từ 12 tháng đến dưới 24 tháng HA > 110 mmHg.

Trẻ trên 24 tháng HA > 115 mmHg

Thở nhanh, thở bất thường: cơn ngừng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít hít vào.

Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm)

Tăng trương lực cơ 

Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau: 

Sốc

Phù phổi cấp 

Tím tái, SpO₂ < 92%

Ngừng thở, thở nấc 

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm khuẩn da

Các trường hợp nhiễm khuẩn da do tụ cầu, bóng nước thường sâu và rộng hơn bóng nước trong bệnh tay chân miệng, dịch bóng nước đục. Bệnh nhi thường có sốt cao và có vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm đọc nếu số lượng bóng nước nhiều hoặc kích thước.

Trong nhiễm khuẩn da do liên cầu, bóng nước nông nhưng kích thước cũng lớn hơn trong bệnh tay chân miệng. Sự phân bố của các bóng nước này ít khi giống trong bệnh tay chân miệng.

Thủy đậu

Bóng nước trong bệnh thủy đậu xuất hiện không cùng tuổi, dịch trong hoặc hơi đục, kích thước thường lớn hơn bóng nước của bệnh tay chân miệng.

Bóng nước trong bệnh thủy đậu thường xuất hiện đầu tiên ở thân mình. Khi bóng nước có ở lòng bàn tay, lòng bàn chân và miệng thì đã xuất hiện rất nhiều ở thân mình và các vị trí khác. Ngược lại, bóng nước trong bệnh tay chân miệng xuất hiện ở tay chân nhiều hơn ở thân mình.

Yếu tố nguồn lây cũng góp phần chẩn đoán bệnh thủy đậu.

Dị ứng

Bóng nước do dị ứng (chẳng hạn như trong hội chứng Steven Johnson) là những bóng nước to nhỏ không đều nhưng kích thước lớn hơn bóng nước trong bệnh tay chân miệng. Tổn thương các lỗ tự nhiên là triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán hội chứng Steven Johnson.

Hồng ban do dị ứng có thể có dạng mề đay, hồng ban đa dạng. Kích thước lớn hơn hồng ban trong bệnh tay chân miệng thường ở dạng sần và có kèm bóng nước trên nền hồng ban.

ĐIỀU TRỊ 

Chỉ định điều trị tùy theo mức độ nặng của bệnh. 

Nguyên tắc điều trị 

Điều trị triệu chứng 

Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng 

Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ 

Xử trí 

Độ 1 có thể điều trị ngoại trú, từ độ 2 phải nhập viện điều trị 

Độ 1: Điều trị ngoại trú 

Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol 10 mg – 15 mg/kg/lần (uống hay tọa dược mỗi 6 giờ)

Vệ sinh răng miệng 

Nghỉ ngơi, tránh kích thích 

Tái khám mỗi 1 – 2 ngày trong 8 – 10 ngày đầu của bệnh. Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: 

Sốt cao  39⁰C

Thở nhanh, khó thở 

Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

Đi loạng choạng

Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

Co giật, hôn mê 

Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện 

Độ 2a: 

Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 5-10mg/kg/lần lặp lại mỗi 6 – 8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol, không dùng thuốc hạ sốt nhóm aspirin). Tổng liều tối đã của ibuprofen là 40 mg/kg/ngày 

Thuốc: Phenobarbital 5 – 7 mg/kg/ngày, uống khi trẻ cần quấy khóc vô cớ

Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

Độ 2b: 

Nằm đầu cao 30⁰. Điều trị tại phòng cấp cứu hoặc hồi sức.

Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút 

Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt 

Thuốc 

Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần 

Immunoglobulin: 

Nhóm 1: không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

Nhóm 2: 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: dùng liều thứ 2 

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1 – 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4 – 5 giờ. + Đo độ bão hòa oxy SpO₂ và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy)

Độ 3: Điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực 

Thở oxy qua mũi 3 – 6 lít/phút, sau 30 – 60 phút nếu đáp ứng kém nên đặt nội khí quản giúp thở sớm.

Chống phù não: nằm đầu cao 30⁰, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2 – 3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO₂ từ 90 – 100 mmHg.

Phenobarbital 10 – 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8 – 12 giờ khi cần. Liều tối đa: 30 mg/kg/24 giờ 

Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1 g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6 – 8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục.

Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1 – 2.5 µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20 µg/kg/phút (không dùng Dopamin)

Milrinon truyền tĩnh mạch 0.4 – 0.75 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24 – 72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12 – 24 giờ, giảm dần liều Milrinon 0.1 µg/kg/phút mỗi 30 – 60 phút cho đến liều tối thiểu 0.25 µg/kg/phút. Nếu huyết áp ổn định ở liều tối thiểu này trong ít nhất 6 giờ thì xem xét ngừng Milrinon.

Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

Hạ sốt tích cực 

Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0.15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2 – 0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lặp lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO₂, mỗi 1 – 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

Độ 4: Điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực 

Đặt nội khí quản thở máy: tăng thông khí giữ PaCO₂ từ 30 – 35 mmHg và duy trì PaO₂ từ 90 – 100 mmHg.

Chống sốc: sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: truyền dịch Natri clorua 0.9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp.

Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương 

Dobutamin liều khởi đầu 5 µg/kg/phút, tăng dần 2 – 3 µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20µg/kg/phút.

Phù phổi cấp: 

Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch 

Dùng Dobutamin liều 5 – 20 µg/kg/phút 

Furosemid 1 – 2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch 

Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não 

Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện)

Immunoglobulin: chỉ định khi HA trung bình # 50 mmHg.

Kháng sinh: chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác.

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

Kháng sinh:

Khi không loại trừ nhiễm trùng huyết, viêm màng não mủ hoặc có bội nhiễm.

TIÊN LƯỢNG

Tùy theo mức độ nặng theo phân độ của bệnh và tùy thuộc vào độc lực của chủng loại virus gây bệnh. Bệnh tay chân miệng có thể chuyển độ từ độ nhẹ sang độ nặng hơn hoặc có thể chỉ ở cấp độ nhẹ và sau đó lui bệnh.

Nếu có các yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần cho bệnh nhi nằm ở phòng theo dõi bệnh nặng: 

Li bì, sốt ≥  3 ngày ngày, hay sốt ≥ 39⁰C 

Nôn ói nhiều

Bệnh sử có giật mình trong 24 -> 72 giờ đầu của bệnh 

Đường huyết ≥ 160 mg% 

Bạch cầu ≥ 16.000/mm³ 

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM 

Tay chân miệng độ 1: 

Điều trị ngoại trú

Theo dõi dấu chuyển độ để tái khám ngay 

Tái khám mỗi 1 -> 2 ngày trong vòng 8 đến 10 ngày của bệnh 

Dặn dò chế độ chăm sóc và ăn uống 

Tay chân miệng độ 2, 3, 4: 

Nhập viện để điều trị theo từng phân độ của bệnh 

Tiêu chuẩn xuất viện: 

Người bệnh tay chân miệng có biến chứng nặng (độ 3, 4) được chỉ định xuất viện không chỉ ổn định về lâm sàng mà còn phải ổn định về các biến chứng và di chứng. Đối với các trường hợp bệnh tay chân miệng điều trị nội trú khác có thể xuất viện khi có đủ 4 điều kiện sau: 

Không sốt ít nhất 24 giờ liên tục (không sử dụng thuốc hạ sốt)

Không còn các biểu hiện lâm sàng phân độ nặng từ độ 2a trở lên ít nhất trong 48 giờ.

Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn tiến nặng (nếu chưa đến ngày thứ 8 của bệnh, tính từ lúc khởi phát)

Các di chứng (nếu có) đã ổn định: không cần hỗ trợ hô hấp, ăn được qua đường miệng.

PHÒNG BỆNH 

Nguyên tắc phòng bệnh 

Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu 

Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

Phòng bệnh tại các cơ sở y tế 

Cách ly theo nhóm bệnh 

Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa. 

Phòng bệnh ở cộng đồng

Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.

Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh. 

TÓM TẮT

Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm thường gặp ở trẻ em ở nước ta nhất là trẻ dưới 5 tuổi và có thể gây thành dịch. Bệnh lây qua đường tiêu hóa và tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhi. Hiện nay chưa có thuốc chủng ngừa cũng như chưa có thuốc điều trị đặc hiệu vì vậy biện pháp hữu hiệu nhất hiện nay là phòng bệnh, phát hiện và điều trị sớm để phòng ngừa các biến chứng do bệnh tay chân miệng gây ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 

Đoàn Thị Ngọc Diệp (2007), “Bệnh tay chân miệng ở trẻ em”, Nhi khoa – Chương trình đại học tậ  1, Nhà xuất bản Y Học, Tp Hồ Chí Minh, Tr.444-450 

Trương Hữu Khanh (2013), “Bệnh tay chân miệng”. Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh Viên Nhi Đồng I, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr.252-256.

Hướng dẫn và chẩn đoán – điều trị bệnh tay chân miệng của Bộ Y Tế Việt Nam ban hành năm 2012.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH 

Alexander J.p et al. (1994), “Enterovirus infection and neurologic disease – United States, 1977-1991”. Journal of Infectious Diseose, 169, pp: 905-908. 

Behrman (2004). “Tên bài” Nelson textbook of pediatrics, 17^th ed., Saunders, An Imprint of Elsevier, chapter 229.

Chan Kwai Peng et al. (2003), “Epidemic hand, foot, mouth disease caused by human Enterovirus 71, Singapore”. EmergingInyections Diseases. 9(1), pp:78-85. 

Chang Luan – Yin et al (2007), “Neurodevelopment and cognition in children after Enterovirus 71 infection”, The New England Journal Of Medicine, 356, pp: 1226 – 1234 

Mandell G.L, Bennett J.E, DolinR, Mandell Douglas and Bennett’s (2000). “Tên bài”. Principles and practice of infectious diseases, Churchill Livingstone.

Zuckerman, A.J., Banatvala J.E., Pattison J.R (2004). “Principles and practice of clinical virology”. Tên sách hoặc tạ  chí, John Wiley and Son.