Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy với COVID-19:

Tư thế nằm sấp ở bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy với COVID-19: một nghiên cứu đa trung tâm trên hơn 1000 bệnh nhân

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt       

Bối cảnh

Dữ liệu hạn chế có sẵn về việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, được thở máy xâm lấn với bệnh Coronavirus-19 (COVID-19). Mục tiêu của nghiên cứu này là điều tra việc sử dụng và ảnh hưởng của tư thế nằm sấp ở dân số này trong đợt đại dịch năm 2020 đầu tiên.

Phương pháp

Nghiên cứu thuần tập quốc gia hồi cứu, đa trung tâm, được thực hiện từ ngày 24 tháng 2 đến ngày 14 tháng 6 năm 2020, tại 24 Đơn vị chăm sóc tích cực của Ý (ICU) trên bệnh nhân người lớn cần thở máy xâm nhập do suy hô hấp do COVID-19. Dữ liệu lâm sàng được thu thập vào ngày nhập viện ICU. Thông tin liên quan đến việc sử dụng tư thế nằm sấp được thu thập hàng ngày. Theo dõi kết quả của bệnh nhân được thực hiện vào ngày 15 tháng 7 năm 2020. Tác động hô hấp của tư thế nằm sấp đầu tiên được nghiên cứu trên một nhóm nhỏ gồm 78 bệnh nhân. Bệnh nhân được phân loại là Người đáp ứng với oxy (Oxygen Responders) nếu tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng ≥ 20 mmHg trong tư thế nằm sấp và là Người đáp ứng với Carbon Dioxide (Carbon Dioxide Responders) nếu tỷ lệ thông khí (ventilatory ratio) giảm trong tư thế nằm sấp.

Kết quả

Trong số 1057 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, ARDS nhẹ, trung bình và nặng lần lượt có tỷ lệ là 15, 50 và 35% bệnh nhân và có tỷ lệ tử vong là 25, 33 và 41%. 61% bệnh nhân áp dụng tư thế nằm sấp. Bệnh nhân nằm sấp mắc bệnh nặng hơn và tử vong nhiều hơn đáng kể (45% so với 33%, p <0,001). Nhìn chung, tư thế nằm sấp gây ra sự gia tăng đáng kể tỷ lệ PaO₂/FiO₂, trong khi không quan sát thấy sự thay đổi về độ giãn nở hệ thống hô hấp hoặc tỷ lệ thông khí. Bảy mươi tám % trong số 78 bệnh nhân là Người đáp ứng với oxy. Những người không đáp ứng bị suy hô hấp nặng hơn và tử vong nhiều hơn trong ICU (65% so với 38%, p = 0,047). Bốn mươi bảy % bệnh nhân được xác định là Người đáp ứng với Carbon Dioxide. Những bệnh nhân này lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh đi kèm hơn; tuy nhiên, không có sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong ICU được quan sát thấy (51% so với 37%, p = 0,189 đối với Người đáp ứng carbon Dioxide và Người không đáp ứng, tương ứng).

Kết luận

Trong đại dịch COVID-19, tư thế nằm sấp đã được áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân suy hô hấp thở máy. Phần lớn bệnh nhân cải thiện oxy trong tư thế nằm sấp, rất có thể là do sự tương xứng thông khí - tưới máu tốt hơn.

Bối cảnh     

Vào cuối năm 2019, một đợt bùng phát bệnh viêm phổi không rõ nguyên nhân bắt đầu từ Vũ Hán, Hồ Bắc, Trung Quốc và sau đó lan rộng ra toàn thế giới. Ý bị ảnh hưởng vào cuối tháng 2 năm 2020 và tính đến cuối tháng 7 năm 2020, hơn 250.000 ca nhiễm trùng và hơn 35.000 ca tử vong đã được báo cáo [1]. Một loại virus beta-coronavirus mới, được đặt tên là Coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng 2 (SARS-COV-2), được xác định là nguyên nhân gây ra dịch [2], và căn bệnh kết quả được gọi là Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19). COVID-19 có nhiều biểu hiện lâm sàng, từ dạng không triệu chứng đến dạng cực kỳ nghiêm trọng. Một tỷ lệ đáng kể đối tượng mắc bệnh phát triển hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [3, 4] và phải thở máy xâm nhập và nhập viện chăm sóc đặc biệt (ICU) [4, 5].

Ở những bệnh nhân xuất hiện tình trạng giảm oxy máu kháng trị dù đã thở máy xâm nhập, việc áp dụng các liệu pháp cấp cứu như trao đổi khí ngoài cơ thể, hít nitric oxide và nằm sấp thường xuyên được yêu cầu [6]. Kinh nghiệm trước đây ở bệnh nhân ARDS từ trung bình đến nặng do các nguyên nhân khác nhau cho thấy việc áp dụng tư thế nằm sấp sớm có liên quan đến lợi ích sống còn đáng kể [7,8,9]. Ở những bệnh nhân mắc ARDS, việc nằm sấp sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc tái mở rộng nhu mô phổi xẹp ở vùng phổi lưng, và giảm thông khí ở vùng bụng, dẫn đến cả việc huy động phổi và thông khí phổi đồng nhất hơn. Trong khi sự phân bố thông khí chắc chắn bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi tư thế, tưới máu phổi thường ít phụ thuộc vào trọng lực [10, 11]. Tuy nhiên, hiệu quả ròng thường là sự tương xứng thông khí - tưới máu tốt hơn ở tư thế nằm sấp, dẫn đến sự trao đổi khí được cải thiện. Hơn nữa, sự phân bố thông khí đồng đều hơn sẽ làm giảm nguy cơ tổn thương phổi do máy thở.

Với số lượng cao bệnh nhân suy hô hấp COVID-19 được điều trị bên ngoài ICU, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân tỉnh, tự thở [12,13,14,15,16]. Ngược lại, dữ liệu hạn chế có sẵn về việc sử dụng tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy xâm nhập [17, 18].

Mục tiêu của nghiên cứu này là: (1) mô tả tần suất sử dụng tư thế nằm sấp, đặc điểm lâm sàng và kết quả của bệnh nhân nằm sấp trong một nhóm lớn bệnh nhân nặng, được thở máy do COVID-19; và (2) để mô tả, trong một nhóm nhỏ bệnh nhân, các tác động sinh lý bệnh của việc tư thế nằm sấp.

Phương pháp       

Thiết kế nghiên cứu        

Nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm của Ý này về dữ liệu được thu thập có tiến độ đã được Ủy ban Đạo đức của tất cả các trung tâm tham gia phê duyệt (Ủy ban Đạo đức của Trung tâm; ngày phê duyệt: 20 tháng 3 năm 2020) và được đăng ký

(NCT04388670). Sự cần thiết phải có sự đồng ý của từng bệnh nhân đã được miễn trừ do tính chất hồi cứu của nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhân nhập viện từ ngày 22 tháng 2 năm 2020 đến ngày 14 tháng 6 năm 2020, kể cả những ngày đó, đến các ICU COVID-19 của 24 bệnh viện Ý (xem tệp Bổ sung 1: Bảng E1 để biết danh sách đầy đủ) đã được sàng lọc để đủ điều kiện. Nhiễm SARS-CoV-2 đã được phòng thí nghiệm xác nhận, (tức là kết quả dương tính của xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược thời gian thực của mẫu quệt mũi và họng), và việc nhập viện ICU đối với ARDS, được xác định theo tiêu chí Berlin [19], đã cấu thành bệnh bao gồm tiêu chí. Tiêu chí loại trừ là tuổi <18, bệnh nhân được điều trị hoàn toàn bằng hỗ trợ hô hấp không xâm lấn và thiếu dữ liệu lâm sàng liên quan đến việc sử dụng tư thế nằm sấp. Quản lý lâm sàng (bao gồm cài đặt thở máy và các liệu pháp bằng thuốc) theo hướng dẫn điều trị tại chỗ của từng trung tâm. Việc lựa chọn vị trí nằm sấp của bệnh nhân là tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ chăm sóc.

Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân khi nhập viện ICU và kết quả

Thông số	Tổng cộng (n = 1057)	Không nằm sấp (n = 409, 39%)	Nằm sấp (n = 648, 61%)	p value
Nam, no. (%)	831 (79)	317 (78)	514 (79)	0.483
Tuổi (năm)	63 (55–69)	63 (55–69)	63 (55–69)	0.773
BMI (kg/m2)	28 (25–31)	27 (25–31)	28 (25–31)	0.023
SOFA score	4 (3–5)	4 (3–4)	4 (3–5)	<� 0.001
APACHE II score	10 (7–13)	9 (7–13)	10 (8–13)	0.013
Đặt NKQ, no. (%)a	892 (84)	351 (86)	541 (84)	0.309
Tần số thở (lần/phút)b	20 (18–25)	20 (16–24)	20 (18–25)	<� 0.001
FiO2 (%)b	70 (60–90)	60 (50–80)	80 (60–90)	<� 0.001
PEEP (cmH2O)b	12 (10–14)	12 (10–14)	12 (10–14)	<� 0.001
PaO2/FIO2 ratiob	120 (88–173)	145 (107–197)	108 (81–148)	<� 0.001
Độ nặng ARDS, no. (%)b
Nhẹ	128 (15)	76 (23)	52 (10)	<� 0.001
Trung bình	426 (50)	183 (56)	243 (46)
Nặng	298 (35)	69 (21)	229 (44)
Thể tích khí lưu thông/PBW (mL/kg)b	7.0 (6.3–7.8)	7.1 (6.3–7.9)	7.0 (6.2–7.8)	0.140
Áp lực cao nguyên (cmH2O)b	24 (22–27)	24 (21–26)	25 (22–28)	<� 0.001
Áp lực đẩy (cmH2O)b	12 (9–14)	12 (9–13)	12 (9–14)	0.120
Độ giãn nở hệ hô hấp (mL/cmH2O)b	40 (33–50)	42 (35–50)	38 (32–50)	0.035
pH	7.39 (7.32–7.46)	7.40 (7.33–7.46)	7.39 (7.31–7.45)	0.220
PaO2 (mmHg)	80 (67–101)	86 (70–108)	77 (65–97)	<� 0.001
PaCO2 (mmHg)	43 (36–52)	43 (37–51)	43 (36–53)	0.710
Tỷ lệ thông khíb	1.7 (1.4–2.2)	1.7 (1.3–2.1)	1.8 (1.4–2.2)	0.061
LDH (units/L)	479 (359–640)	424 (324–593)	507 (392–667)	<� 0.001
D-dimer (ng/mL)	1492 (608– 4602)	1190 (520–3470)	1730 (690–6576)	0.001
Ferritine (ng/mL)	1408 (811– 2399)	1214 (668–1903)	1552 (1031–2491)	0.003
Tử vong ICU, no. (%)	374 (36)	112 (28)	262 (41)	<� 0.001
Tử vong bệnh viện, no. (%)	405 (41)	127 (33)	278 (45)	<� 0.001
Thời gian nằm ICU (ngày)	15 (9–25)	12 (7–21)	16 (11–28)	<� 0.001
Thời gian nằm viện (ngày)	29 (17–46)	26 (16–40)	30 (17–49)	0.008
Ngày thở máy (ngày)	14 (8–26)	10 (6–19)	16 (10–30)	<� 0.001

Dữ liệu được biểu thị dưới dạng trung vị [dải phân vị] hoặc dưới dạng tần số (phần trăm)

BMI = Chỉ số khối cơ thể; SOFA = Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự; APACHE II = Đánh giá Sinh lý Cấp tính và Đánh giá Sức khỏe Mãn tính II; FiO2 = Nồng độ oxy hít vào; PEEP = Áp lực dương cuối thì thở ra; PBW: Trọng lượng cơ thể dự đoán; PaO₂: áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch; PaCO₂: áp lực riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch; LDH: lactate dehydrogenase; LOS = Thời gian lưu trú Bệnh nhân được đặt nội khí quản cùng ngày nhập ICU ^b Giá trị đề cập đến những bệnh nhân được đặt nội khí quản vào cùng ngày nhập viện ICU

Dân số bệnh nhân được đưa vào phân tích được chia thành hai nhóm theo cách sử dụng tư thế nằm sấp: (1) Nhóm PP: bệnh nhân nằm sấp ít nhất một lần trong thời gian điều trị tại ICU; và (2) Nhóm SP: bệnh nhân luôn được điều trị ở tư thế nằm ngửa.

Thu thập dữ liệu   

Biểu mẫu báo cáo trường hợp điện tử (các công cụ thu thập dữ liệu điện tử REDCap) được lưu trữ tại IRCCS đã được sử dụng để thu thập dữ liệu. Một bộ thông tin phong phú liên quan đến dữ liệu nhân khẩu học và nhân trắc học, bệnh đi kèm [20] và dữ liệu lâm sàng (điểm mức độ nghiêm trọng [21,22,23], dấu hiệu sinh tồn, loại hỗ trợ hô hấp, sử dụng tư thế nằm sấp, các thông số hô hấp, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm khí máu phân tích) được thu thập vào ngày nhập vào ICU. Dữ liệu lâm sàng và phòng thí nghiệm liên quan, bao gồm thông tin liên quan đến việc sử dụng tư thế nằm sấp trong 24 giờ trước đó, sau đó được thu thập hàng ngày cho đến khi xuất viện ICU hoặc bệnh nhân tử vong.

Cuối cùng, các kết quả sau của bệnh nhân được ghi nhận: tỷ lệ sống sót ICU và trong bệnh viện, thời gian nằm ICU và nằm viện (LOS), thời gian thở máy xâm lấn. Ngày cuối cùng theo dõi kết quả của bệnh nhân là ngày 15 tháng 7 năm 2020.

Ảnh hưởng của tư thế nằm sấp đến cơ học hô hấp và trao đổi khí     

Để đánh giá các tác động sinh lý của việc nằm sấp, một nhóm nhỏ gồm 78 bệnh nhân trải qua tư thế nằm sấp ở hai trong số các bệnh viện tham gia (Grande Ospedale Metropolitano Niguarda và Fondazione IRCCS Ca 'Granda Ospedale Maggiore Policlinico, cả hai đều ở Milan) đã được điều tra ở ba thời điểm khác nhau: (1) trước lần nằm sấp đầu tiên (Baseline); (2) trong giờ cuối cùng của buổi đầu tiên thở máy nằm sấp (Prone); và (3) trong vòng 4 giờ sau khi chuyển bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa (Supine). Tại mỗi thời điểm, thủ thuật tắc nghẽn đường thở cuối thì hít vào và cuối thì thở ra được thực hiện và phân tích khí máu động mạch để thu được các biến số sau: độ giãn nở của hệ thống hô hấp (Crs, được tính bằng tỷ số giữa thể tích khí lưu thông và áp lực đường thở); tỷ lệ giữa áp lực riêng phần của oxy (PaO₂) và nồng độ oxy hít vào (FiO₂), - Tỷ lệ PaO₂/FiO₂; thông khí phút hiệu chỉnh [24] và tỷ số thông khí [25]. Bệnh nhân được định nghĩa là “Người đáp ứng O₂”, nếu họ tăng tỷ lệ PaO₂/FiO₂ ≥ 20 mmHg trong khi thở máy nằm sấp so với giá trị ban đầu ở tư thế nằm ngửa [26, 27]. Hơn nữa, bệnh nhân được định nghĩa là Người đáp ứng xét về độ thanh thải carbon dioxide (CO₂), “Người đáp ứng với CO₂”, nếu tỷ lệ thông khí của họ bị giảm trong quá trình thông khí nằm sấp, so với giá trị ban đầu ở tư thế nằm ngửa, tức là nếu sự khác biệt giữa tỷ lệ thông khí ở nằm sấp và tỷ số thông khí lúc ban đầu (∆VR) là <0.

Phân tích thống kê

Các biến liên tục được trình bày dưới dạng giá trị trung bình với độ lệch chuẩn (SD) hoặc phạm vi trung vị và liên phần (IQR). Các biến phân loại được biểu thị dưới dạng tần số (tỷ lệ phần trăm).

Kiểm định tổng xếp hạng Mann – Whitney được sử dụng để so sánh các biến liên tục không tham số giữa các nhóm nghiên cứu. χ2 hoặc kiểm định chính xác Fisher được sử dụng cho các biến phân loại, nếu thích hợp.

Sự khác biệt giữa các mốc thời gian đã được ANOVA kiểm tra một chiều cho các biện pháp lặp lại hoặc Phân tích các biện pháp lặp lại Friedman về phương sai trên xếp hạng, nếu thích hợp. Nhiều phép so sánh theo cặp đã được kiểm tra bằng cách sử dụng thử nghiệm của Tukey. Sự khác biệt giữa các loại áp lực lái xe trước khi chuyển hướng đã được kiểm tra bởi ANOVA một chiều trên các cấp bậc. Nhiều phép so sánh theo cặp đã được thử nghiệm bằng Phương pháp của Dunn. Tất cả các bài kiểm tra thống kê đều có 2 phía và ý nghĩa thống kê được xác định là giá trị p dưới 0,05. Các phân tích được thực hiện bằng SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA), phần mềm máy tính STATA, phiên bản 16.0 (StataCorp LLC) và SigmaPlot 12.0 (Systat Software Inc., San Jose, CA).

Kết quả       

Một nghìn ba trăm hai mươi sáu bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí thu nhận. Sau khi loại trừ (một bệnh nhân <18 tuổi, 123 bệnh nhân thiếu thông tin về việc sử dụng tư thế nằm sấp và 145 bệnh nhân không bao giờ đặt nội khí quản), 1057 bệnh nhân được phân tích (Lưu đồ báo cáo trong tệp bổ sung 1: Hình E1).

Hình 1. Các thông số sinh lý thay đổi trong phiên đầu tiên của tư thế nằm sấp

Bảng 2. Các biến số sinh lý trước, trong và sau khi nằm sấp (n = 78)

Thông số	Baseline	Prone	Supine	p value
PEEP (cmH2O)	14 (12–15)	14 (12–15)	14 (12–15)	0.679
FiO2 (%)	70 (60–90)	60 (50–70)a	60 (45–80)a	<� 0.001
Tidal volume/PBW (mL/kg)	6.8 (6.1–7.6)	6.7 (6.2–7.3)	6.8 (6.2–7.4)	0.619
Driving pressure (cmH2O)	11 (10–14)	11 (10–14)	11 (9–14)	0.147
Plateau pressure (cmH2O)	25 (22–28)	24 (23–27)	24 (23–28)	0.324
Respiratory rate (breaths/min)	20 (18–22)	22 (20–24)a	22 (20–24)a	<� 0.001
Minute ventilation (L/min)	9.4 (7.7–11.0)	9.6 (8.3–11.2)	9.9 (8.2–11.2)	0.052
Corrected minute ventilation (L/min)	12.6 (9.8–15.2)	12.6 (9.5–15.7)	12.2 (10.3–14.9)	0.881
PaCO2 (mmHg)	53 (45–60)	53 (43–59)	52 (46–60)	0.302
Respiratory system Compliance (mL/cmH2O)	43 (31–50)	42 (35–48)	41 (34–48)	0.943
PaO2/FiO2 ratio	98 (72–121)	158 (112–220)a	128 (87–174)a,b	<� 0.001
Ventilatory ratio	2.0 (1.6–2.4)	2.0 (1.5–2.5)	1.9 (1.6–2.5)	0.881

Dữ liệu được biểu thị dưới dạng giá trị trung bình (phạm vi liên phần tư)

PEEP = Áp lực dương cuối thì thở ra; FiO₂ = nồng độ oxy hít vào; PBW = Trọng lượng cơ thể dự đoán; PaCO₂ = áp lực riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch

^ap <0,05 so với đường cơ sở

^bp <0,05 so với nằm sấp

Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ICU và kết quả lâm sàng của họ. Thông tin bổ sung được báo cáo trong Tệp bổ sung 1, Bảng E2. Hầu hết bệnh nhân là nam (79%), tuổi trung bình là 63 [55–69] tuổi, và chỉ số khối cơ thể trung bình là 28 [25–31] kg/m2. Điểm SAPS II và SOFA trung bình khi nhập ICU lần lượt là 36 [30–44] và 4 [3–4]. Tám mươi bốn % bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy khi nhập viện ICU hoặc trong ngày đầu tiên vào ICU. Mức độ nghiêm trọng của ARDS là nhẹ trong 15%, trung bình là 50% và nặng trong 35% trường hợp. Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ trung vị, nhịp thở, thể tích khí lưu thông/trọng lượng cơ thể dự đoán và áp lực đường thở cao nguyên của bệnh nhân thở máy là 120 mmHg [88–173], 20 [18–25] nhịp thở/phút, 7,0 [6,3–7,8] mL/kg và 24 [22–27] cmH₂O, tương ứng. Tính đến ngày 15 tháng 7 năm 2020, 677 (64%) bệnh nhân đã được xuất viện khỏi ICU và 374 (36%) đã tử vong (còn thiếu 6 dữ liệu). Tỷ lệ tử vong tăng đáng kể khi mức độ trầm trọng của ARDS ngày càng tăng (25, 33, 41%, p = 0,004, tương ứng đối với ARDS nhẹ, trung bình và nặng). Thời gian lưu trú trung bình của ICU là 16 [10–28] ngày đối với bệnh nhân xuất viện khỏi ICU và 12 [6–20] ngày đối với những bệnh nhân chết trong ICU.

Sử dụng tư thế nằm sấp và sự khác biệt giữa bệnh nhân được nằm sấp và không được nằm sấp      

Sáu trăm bốn mươi tám bệnh nhân (61% dân số tổng thể) được đặt ở tư thế nằm sấp ít nhất một lần trong thời gian họ ở ICU (Nhóm PP), trong khi 409 bệnh nhân (39% dân số tổng thể) luôn được điều trị trong tư thế nằm ngửa (Nhóm SP). Tần suất sử dụng tư thế nằm sấp tăng lên theo mức độ nghiêm trọng của ARDS (52/128 (44%), 243/426 (57%) và 229/298 (77%), p <0,001, tương ứng ở ARDS nhẹ, trung bình và nặng). Tư thế nằm sấp lần đầu tiên được áp dụng 2 [1–4] ngày sau khi nhập viện ICU, và trung bình 3 [1–4] phiên nằm sấp trên mỗi bệnh nhân đã được thực hiện.

Bảng 1 trình bày sự khác biệt cơ bản giữa hai nhóm (thông tin bổ sung được tóm tắt trong tệp Bổ sung 1, Bảng E2). Không có sự khác biệt về các bệnh đi kèm được quan sát thấy (Chỉ số bệnh mắc Charlson 2 [1–3] so với 2 [1–3], p = 0,165). Bệnh nhân trong nhóm PP có bệnh hô hấp nặng hơn đáng kể, được gợi ý bởi tỷ lệ ARDS nặng cao hơn (44% so với 21%, p <0,001) và tỷ lệ ARDS nhẹ thấp hơn (10 so với 23%, p <0,001 ). Tần số hô hấp, áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), FiO₂ và áp lực cao nguyên cao hơn đáng kể, trong khi độ giãn nở của hệ thống hô hấp, tỷ lệ PaO₂/FiO₂ và pH động mạch lúc nhập viện ICU thấp hơn đáng kể ở nhóm PP. Ngoài ra, các dấu hiệu sinh hóa về tình trạng viêm và mức độ nghiêm trọng của bệnh, chẳng hạn như LDH, Ddimers và ferritin, luôn cao hơn ở những bệnh nhân thuộc Nhóm PP. Bệnh nhân của nhóm PP có điểm mức độ nghiêm trọng cao hơn: SOFA (4 [3–5] so với 4 [3–4], p <0,001) và điểm APACHE II (10 [8– 13] so với 9 [7–13] , p <0,001). Cuối cùng, tỷ lệ tử vong ICU và thời gian nằm viện, thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện và thời gian nằm viện đều xấu hơn đáng kể ở những bệnh nhân trong nhóm PP.

Tác dụng sinh lý của tư thế nằm sấp 

Trong phân nhóm 78 bệnh nhân, thời gian trung bình của giai đoạn đầu tiên là 18,5 [16–22] giờ. Độ giãn nở của hệ thống hô hấp không thay đổi đáng kể với sự thay đổi của vị trí cơ thể (Hình 1a). Tương tự, trung bình, nằm sấp không có ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ thông khí (Hình 1c). Nhìn chung, tư thế nằm sấp dẫn đến sự gia tăng đáng kể tỷ lệ PaO₂/FiO₂, sau đó là sự giảm đáng kể sau đó khi được nằm ngửa lại (Hình 1b). Trung bình, tỷ lệ PaO₂/FiO₂ sau khi được nằm ngửa lại vẫn cao hơn đáng kể so với giá trị ban đầu. Bảng 2 tóm tắt các biến sinh lý tại ba thời điểm khác nhau được chọn để phân tích.

Người đáp ứng với O₂ và người không đáp ứng với O₂  

Sáu mươi mốt trong số 78 bệnh nhân (78%) có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng ≥ 20 mmHg (tăng trung bình 68 [42–117] mmHg) và do đó được định nghĩa là Người đáp ứng O₂. Mười bảy (22%) bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng <20 mmHg (biến thiên trung bình 3 [1–12] mmHg) và do đó được phân loại là Người không đáp ứng với O₂. Các biến thể riêng lẻ về tỷ lệ PaO₂/FiO₂ do sự thay đổi vị trí cơ thể ở Người đáp ứng với O₂ và Người không đáp ứng với O₂ được báo cáo trong Hình 2a, b, tương ứng. Bảng 3 tóm tắt sự khác biệt giữa Người đáp ứng với O₂ và Người không đáp ứng với O₂ (để biết thêm thông tin, hãy xem tệp bổ sung 1, Bảng E3). Nhân khẩu học, bệnh đi kèm và điểm mức độ nghiêm trọng khi nhập viện tương tự nhau giữa Người đáp ứng O₂ và Người không đáp ứng với O₂.

Hình 2. Các biến thể riêng lẻ về tỷ lệ PaO2/FiO2 ở Người trả lời và Người không đáp ứng trong phiên đầu tiên của tư thế nằm sấp

Bảng 3. Đặc điểm của bệnh nhân lúc nhập viện ICU và kết quả chia theo Người đáp ứng O₂

Thông số	Tổng cộng (n = 78)	Người không đáp ứng O2 (n = 17, 22%)	Người đáp ứng O2 (n = 61, 78%)	p value
Nam, no. (%)	61 (78)	13 (77)	48 (79)	0.845
Tuổi (năm)	62 (51–68)	56 (51–66)	62 (52–68)	0.389
BMI (kg/m2)	27 (25–31)	26 (24–31)	27 (26–31)	0.670
SOFA score	4 (3–5)	4 (3–5)	4 (4, 5)	0.294
APACHE II score	10 (8–12)	11 (8–14)	10 (8–12)	0.620
Đặt NKQ, no. (%)a	75 (96)	16 (94)	59 (97)	0.622
Tần số thở (lần/phút)b	20 (18–22)	19 (18–22)	20 (17–22)	0.813
FiO2 (%)b	75 (60–90)	80 (60–88)	70 (60–90)	0.839
PEEP (cmH2O)b	14 (12–15)	14 (11–14)	14 (12–15)	0.662
PaO2/FIO2 ratiob	111 (83–164)	99 (72–150)	114 (85–168)	0.419
Độ nặng ARDS, no. (%)b
Nhẹ	10 (13)	2 (13)	8 (14)	0.721
Trung bình	34 (45)	6 (38)	28 (48)
Nặng	31 (41)	8 (50)	23 (39)
Thể tích khí lưu thông/PBW (mL/kg)b	7.0 (6.4–7.8)	7.2 (6.2–7.9)	7.0 (6.4–7.8)	0.707
Áp lực cao nguyên (cmH2O)b	25 (22–27)	27 (24–28)	24 (22–27)	0.043
Áp lực đẩy (cmH2O)b	12 (9–14)	14 (12–15)	12 (8–13)	0.022
Độ giãn nở hệ hô hấp (mL/cmH2O)b	42 (32–53)	34 (30–45)	45 (34–56)	0.018
pH	7.36 (7.31–7.41)	7.33 (7.29–7.42)	7.37 (7.32–7.41)	0.244
PaO2 (mmHg)	78 (70–95)	76 (68–90)	80 (70–99)	0.443
PaCO2 (mmHg)	47 (40–56)	50 (39–58)	47 (41–55)	0.417
Tỷ lệ thông khí	1.8 (1.4–2.0)	1.8 (1.4–2.5)	1.8 (1.4–2.0)	0.345
LDH (units/L)	414 (307–490)	418 (329–485)	400 (301–490)	0.620
Tử vong ICU, no. (%)	34 (44)	11 (65)	23 (38)	0.047
Tử vong bệnh viện, no. (%)	34 (44)	11 (65)	23 (38)	0.047
Thời gian nằm ICU (ngày)	18 (11–34)	18 (12–47)	19 (11–33)	0.981
Thời gian nằm viện (ngày)	36 (17–58)	32 (14–47)	39 (21–61)	0.295
Thở máy (ngày)	19 (11–35)	16 (11–35)	19 (11–35)	0.832

Dữ liệu được biểu thị dưới dạng trung vị (phạm vi liên phần tư) hoặc dưới dạng tần số (phần trăm)

BMI = Chỉ số khối cơ thể; SOFA = Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự; APACHE II = Đánh giá Sinh lý Cấp tính và Đánh giá Sức khỏe Mãn tính II; FiO₂ = Nồng độ oxy hít vào; PEEP = Áp lực dương cuối thì thở ra; PBW: Trọng lượng cơ thể dự đoán; PaO₂: áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch; PaCO₂: áp suất riêng phần của carbon dioxide trong máu động mạch; LDH: lactate dehydrogenase; LOS = Thời gian lưu trú Bệnh nhân được đặt nội khí quản cùng ngày nhập ICU ^b Giá trị đề cập đến những bệnh nhân được đặt nội khí quản vào cùng ngày nhập viện ICU

Đáng chú ý, khi nhập viện ICU, áp lực đẩy (14 [12– 15] so với 12 [8–13] cmH₂O, p = 0,022), áp lực cao nguyên (27 [24–28] so với 24 [22–27] cmH₂O, p = 0,043) và độ giãn nở của hệ thống hô hấp (34 [30– 45] so với 45 [34–56] mL/cmH₂O, p = 0,018) khác biệt đáng kể giữa Người đáp ứng với O₂ và Người không đáp ứng với O₂. Hơn nữa, trước khi phiên nằm sấp đầu tiên, áp lực đẩy cơ bản (14 [11–16] so với 11 [10–13] cmH₂O, p = 0,036), tần số hô hấp (22 [20–24] so với 20 [18–22] nhịp thở) mỗi phút, p = 0,014), PaCO₂ (58 [50–67] so với 52 [45–60] mmHg, p = 0,092) và tỷ số thông khí (2,2 [1,9–2,7] so với 1,9 [1,6–2,2], tr = 0,014) cao hơn ở Người không đáp ứng với O₂, trong khi độ giãn nở hệ thống hô hấp (33 [26–45] so với 44 [33–51] mL/cmH₂O, p = 0,029) và pH (7,33 [7,31–7,38] so với 7,37 [7,34–7,40], p = 0,041) thấp hơn. Khi phân chia dân số tổng thể theo các nhóm của áp lực đẩy trước giai đoạn đầu, một sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ PaO₂/FiO₂ được quan sát thấy, với những bệnh nhân có áp lực đẩy thấp hơn có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng nhiều hơn (Hình bổ sung 1: Hình E2). Tỷ lệ tử vong ICU (11/17, 65% so với 23/61, 38%, p = 0,047) cao hơn ở Người không đáp ứng với O₂. Kết quả tương tự cũng được quan sát khi sử dụng tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng 10–20% như là điểm cắt (8/11, 72% so với 26/67, 39%, p = 0,035 khi tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng 10% và 9/15, 60% so với 25/63, 40%, p = 0,154 khi tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng 20%).

Người đáp ứng CO₂ so với người không đáp ứng CO₂         

Ba mươi bảy trong số 78 bệnh nhân (47%) giảm tỷ lệ thông khí khi nằm sấp (∆VR trung bình - 0,21 [- 0,36 đến - 0,10]) và do đó được định nghĩa là Người đáp ứng CO₂. Ở 41 (53%) bệnh nhân, tỷ lệ thông khí không thay đổi hoặc tăng ở tư thế nằm sấp (∆VR trung vị 0,28 [0,09–0,54]): Những bệnh nhân này do đó được xác định là Người không đáp ứng CO₂. Sự khác biệt giữa Người đáp ứng và Người không đáp ứng về khả năng thanh thải CO₂ được tóm tắt trong tệp Bổ sung 1, Bảng E4. Tóm lại, không có sự khác biệt nào được quan sát thấy trong hai nhóm dân số, ngoại trừ tuổi lớn hơn (65 [59–70] tuổi so với 56 [50–64] tuổi, p = 0,005) và tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn (68% so với 34%. , p = 0,003) trong nhóm không đáp ứng CO₂. Tỷ lệ tử vong trong ICU không có sự khác biệt giữa hai nhóm (19/37, 51% so với 15/41, 37%, p = 0,189 ở Người đáp ứng CO₂ và Người không đáp ứng CO₂, tương ứng).

Thảo luận   

Trong nghiên cứu quan sát hồi cứu quốc gia, đa trung tâm này được thực hiện tại ICU của 24 bệnh viện Ý trong thời gian cao điểm đầu tiên của đại dịch COVID-19 năm 2020, chúng tôi đã điều tra việc sử dụng tư thế nằm sấp trong một nhóm thuần tập gồm 1057 bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, thở máy do COVID-19. Chúng tôi cũng phân tích các tác động hô hấp sinh lý bệnh của phương pháp điều trị này trên một nhóm nhỏ gồm 78 bệnh nhân. Một phát hiện chính trong nghiên cứu của chúng tôi là tư thế nằm sấp được áp dụng rất thường xuyên, thường xuyên hơn đáng kể so với báo cáo trước đây ở các quần thể bệnh nhân ARDS khác [28, 29]. Thật vậy, 61% bệnh nhân của chúng tôi đã trải qua ít nhất một phiên điều trị trong thời gian ở ICU, so với 8% bệnh nhân tham gia nghiên cứu LUNG SAFE. Tần suất sử dụng tư thế nằm sấp tăng lên khi mức độ nghiêm trọng của ARDS ngày càng tăng. Đáng chú ý, 77% bệnh nhân COVID-19 mắc ARDS nặng được tư thế nằm sấp, so với 16% bệnh nhân ARDS nặng trong nhóm thuần tập LUNG SAFE. Đáng lưu ý, tư thế nằm sấp cũng thường được áp dụng ở những bệnh nhân ARDS nhẹ và trung bình khi nhập viện ICU.

Việc thay đổi tư thế cơ thể từ nằm ngửa sang nằm sấp (hoặc ngược lại) cần nhân viên tận tâm và có kinh nghiệm. Hơn nữa, quá trình vận động thường xuyên đòi hỏi phải tăng liều lượng thuốc an thần và thuốc giãn cơ [30] và có thể dẫn đến tình trạng huyết động không ổn định. Ngoài ra, nó có liên quan đến việc tăng nguy cơ dịch chuyển thiết bị và loét áp lực [31]. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là trong nghiên cứu của chúng tôi, quyết định xoay bệnh nhân ở tư thế nằm sấp là do nhóm ICU quyết định, tức là không có tiêu chí cụ thể nào cho việc áp dụng phương pháp cấp cứu này. Do số lượng bệnh nhân nặng cần nhập viện ICU quá lớn, công suất giường ICU của các bệnh viện của chúng tôi phải được tăng lên nhanh chóng [32]. Do đó, nhiều bác sĩ và y tá thường làm việc bên ngoài môi trường ICU và thậm chí các bác sĩ từ các chuyên khoa khác đã được huy động để cho phép tăng năng lực ICU. Điều này tất nhiên đã làm giảm chuyên môn của toàn bộ nhân viên ICU. Dữ liệu của chúng tôi cho thấy rõ ràng rằng tư thế nằm sấp được áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng hơn, chủ yếu là liệu pháp cứu nguy (Bảng 1). Do đó, kết quả lâm sàng xấu hơn của bệnh nhân nằm sấp có thể được giải thích là do mức độ bệnh cao hơn. Tuy nhiên, với tính chất hồi cứu của nghiên cứu, chúng tôi không thể đưa ra bất kỳ kết luận nào về hiệu quả của tư thế nằm sấp về mặt kết quả.

Một phát hiện quan trọng khác, kết quả từ nghiên cứu phụ sinh lý học, là, trung bình, tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng đáng kể từ 98 [72–212] lên 158 [112–220] mmHg, p <0,001 (Hình 1b) trong thời gian phiên nằm sấp đầu tiên. Hơn nữa, trong khi tỷ lệ PaO₂/FiO₂ giảm khi được nằm ngửa lại, như đã quan sát trước đây [33, 34], các giá trị sau khi được nằm ngửa lại vẫn cao hơn đáng kể so với giá trị ban đầu (128 [87–174] so với 98 [72–212], p <0,05).

Do đó, các phát hiện của nghiên cứu phụ sinh lý học (Bảng 2) cho thấy rằng cơ chế chính gây ra sự cải thiện oxy trong giai đoạn đầu tiên của bệnh nhân COVID-19 bị ARDS là sự cải thiện sự tương xứng thông khí - tưới máu, có thể được giải thích bởi sự phân phối lại lưu lượng máu từ vùng lưng đến vùng bụng. Thật vậy, việc thiếu cải thiện độ giãn nở của hệ thống hô hấp với sự thay đổi của vị trí cơ thể (Hình 1a) cho thấy rằng việc huy động phổi không phải là cơ chế chính. Giả thuyết này cũng được đề xuất bởi thực tế là những bệnh nhân có áp lực đẩy thấp hơn/độ giãn nở hệ thống hô hấp cao hơn và do đó thể tích phổi cao hơn, trung bình, tỷ lệ PaO₂/FiO₂ tăng nhiều hơn (Hình E2). Chúng tôi quan sát thấy một sự gia tăng khiêm tốn, mặc dù đáng kể trong nhịp hô hấp đã đặt và kết quả là xu hướng thông khí phút cao hơn khi nằm sấp (Bảng 2). Tuy nhiên, chúng tôi không quan sát thấy sự thay đổi đáng kể của tỷ lệ thông khí, đại diện của khoảng chết và hiệu quả trong việc loại bỏ CO₂ (Hình 1c). Tổng hợp lại, những kết quả này cho thấy rằng bằng cách nào đó sản sinh CO₂ tăng lên khi nằm sấp, đòi hỏi phải tăng thông khí phút để duy trì giá trị PaCO₂ ổn định.

Chúng tôi đã sử dụng sự gia tăng tỷ lệ PaO₂/FiO₂ trong thời gian nằm sấp ít nhất 20 mmHg làm ngưỡng giới hạn để xác định đáp ứng với tư thế nằm sấp về mặt oxy. Sử dụng định nghĩa này, 78% bệnh nhân được nghiên cứu được coi là “Người đáp ứng với O₂”. Không có tiêu chí nào được áp dụng phổ biến để xác định phản ứng với tư thế nằm sấp, tuy nhiên, khi xem xét tài liệu sử dụng cùng một giới hạn [26, 27], phần trăm bệnh nhân ARDS do COVID-19 đáp ứng với tư thế nằm sấp dường như tương tự như tỷ lệ phần trăm của dân số ARDS “chung” [26].

Khi phân tích sự khác biệt giữa Người đáp ứng với O₂ và Người không đáp ứng, chúng tôi nhận thấy rằng, mặc dù các bệnh đi kèm và điểm số mức độ nghiêm trọng cơ bản tương tự nhau, suy hô hấp trung bình nghiêm trọng hơn ở Người không đáp ứng với O₂ (Bảng 3). Thật vậy, Những Người không đáp ứng có áp lực đẩy và tỷ lệ thông khí cao hơn, cho thấy sự gia tăng rối loạn chức năng phổi cao hơn và hiệu quả trao đổi khí thấp hơn. Trong tài liệu ARDS, một số nghiên cứu không tìm thấy tỷ lệ tử vong khác nhau giữa Người đáp ứng và Người không đáp ứng về lượng oxy [26, 27], trong khi một nghiên cứu gần đây được thực hiện trên bệnh nhân ARDS, không COVID, gợi ý rằng việc cải thiện oxy hóa sau khi nằm sấp có thể là một yếu tố dự báo khả năng sống sót [35]. Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên bệnh nhân ARDS COVID-19, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ tử vong của Người không đáp ứng với O₂ cao hơn đáng kể so với Người đáp ứng (65% so với 38%, p = 0,039).

Để đánh giá phản ứng với tư thế nằm sấp về mặt thải CO₂, chúng tôi đã phân tích sự thay đổi của tỷ lệ thông khí. Cũng trong trường hợp này, không có tiêu chí nào được áp dụng phổ biến để xác định Người đáp ứng CO₂, và một số giới hạn của sự thay đổi tuyệt đối về áp lực riêng phần của CO₂ (PCO₂) trong vị trí nằm sấp đã được sử dụng trước đây [26, 36,37,38]. Sự thay đổi của PCO₂ được sử dụng như một đại diện cho hiệu quả của hệ thống để loại bỏ CO₂, tức là phần khoảng chết ở phổi. Tất nhiên, điều này chỉ có thể được đánh giá nếu cài đặt thông khí không thay đổi trong tư thế nằm sấp và lý tưởng là nếu việc sản xuất CO₂ ổn định. Chúng tôi ghi nhận sự gia tăng đáng kể tần số hô hấp và do đó thông khí phút trong tư thế nằm sấp và do đó không thể sử dụng sự thay đổi PCO₂ như một đại lượng của sự thay đổi khoảng chết. Do đó, chúng tôi đã sử dụng một sự thay đổi trong tỷ lệ thông khí để phân biệt giữa Người đáp ứng CO₂ và Người không đáp ứng. Trong phân tích thăm dò này, những Người không đáp ứng CO được phát hiện là già hơn và có nhiều bệnh đi kèm hơn; tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả được quan sát.

Hạn chế      

Bản chất quan sát hồi cứu của nghiên cứu là một hạn chế rõ ràng của nghiên cứu của chúng tôi. Như đã thảo luận, quyết định đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp tùy theo quyết định của các bác sĩ chăm sóc và việc quản lý bệnh nhân lâm sàng nói chung không được chuẩn hóa giữa các trung tâm. Do đó, sự so sánh giữa hai nhóm cung cấp thông tin hữu ích về quá trình ra quyết định của các bác sĩ Ý chăm sóc bệnh nhân COVID bị bệnh nặng trong đợt đầu tiên của đại dịch COVID năm 2020. Ngược lại, việc so sánh không cung cấp thông tin về hiệu quả của việc phân tích tỷ lệ về mặt kết quả. Ngoài ra, chúng tôi chưa thu thập thông tin về các biến chứng liên quan đến tư thế nằm sấp. Một tỷ lệ nhất định các biến chứng thường xảy ra khi nằm sấp. Có thể tưởng tượng rằng tỷ lệ có thể cao hơn trong bối cảnh cụ thể của một đợt đại dịch bùng phát. Về phần nghiên cứu sinh lý, sự thiếu vắng thông tin của cơ học hô hấp phân vùng chắc chắn là một hạn chế. Tuy nhiên, thực tế là độ giãn nở của hệ thống hô hấp không thay đổi trong 3 mốc thời gian cho thấy rằng sự huy động của phổi không đóng một vai trò quan trọng trong quá trình nằm sấp đầu tiên. Hơn nữa, số lượng bệnh nhân hạn chế được đưa vào nghiên cứu phụ sinh lý học đã hạn chế mức độ rõ ràng của sự khác biệt quan sát được giữa Người đáp ứng và Người không đáp ứng, cả về lượng oxy và độ thanh thải carbon dioxide.

Kết luận      

Trong những tháng dữ dội nhất của đợt đại dịch

COVID-19 năm 2020 đầu tiên ở Ý, bệnh nhân ARDS bị bệnh nặng, được đặt nội khí quản và thở máy thường xuyên được đặt ở tư thế nằm sấp. Suy hô hấp càng nặng thì việc sử dụng liệu pháp cứu nguy này càng thường xuyên. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm sấp nhằm mục đích chính là giảm tác hại của thở máy. Ngoài ra, đây là một phương pháp điều trị rẻ và hiệu quả, có thể cải thiện tình trạng oxy hóa ở đại đa số bệnh nhân suy hô hấp do COVID-19. Trong quần thể này, các cơ chế chính chịu trách nhiệm cho việc cải thiện ôxy hóa dường như là cải thiện sự tương xứng thông khí - tưới máu.

Tài liệu tham khảo

Coronavirus COVID-19 global cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins.

[Internet]. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.

Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727–33.

Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA J Am Med Assoc. 2020;323(16):1574–81.

Grasselli G, Greco M, Zanella A, Albano G, Antonelli M, Bellani G, et al. Risk Factors Associated with Mortality among Patients with COVID-19 in Intensive Care Units in Lombardy, Italy. JAMA Intern Med. 2020;1–11.

Foti G, Giannini A, Bottino N, Castelli GP, Cecconi M, Grasselli G, et al. Management of critically ill patients with COVID-19: suggestions and instructions from the coordination of intensive care units of Lombardy. Minerva Anestesiol (Internet). 2020 Nov;86(11). https://www.minervamedica.it/index2.php?show=R02Y2020N11A1234.

Grasselli G, Tonetti T, Protti A, Langer T, Girardis M, Bellani G, et al. Pathophysiology of COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome: a multicentre prospective observational study. Lancet Respir Med. 2020;19:1201–8.

Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.

Taccone P, Pesenti A, Latini R, Polli F, Vagginelli F, Mietto C, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA J Am Med Assoc. 2009;302(18):1977–84.

Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, Indications, and Limits. Am J Respir Crit Care Med (Internet). 2013 Dec;188(11):1286–93. https://doi.org/10.1164/rccm.201308-1532CI.

Lamm WJE, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(1):184–93.

Cortney Henderson A, Sá RC, Theilmann RJ, Buxton RB, Kim Prisk G, Hopkins SR. The gravitational distribution of ventilation-perfusion ratio is more uniform in prone than supine posture in the normal human lung. J Appl Physiol. 2013;115(3):313–24.

Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, Zanella A, Isgrò S, Lucchini A, et al. Prone positioning improves oxygenation in spontaneously breathing nonintubated patients with hypoxemic acute respiratory failure: a retrospective study. J Crit Care (Internet). 2015;30(6):1390–4. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.07.008.

Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020;2002571.

Munshi L, Fralick M, Fan E. Prone positioning in non-intubated patients with COVID-19: raising the bar. Lancet Respir Med (Internet). 2020;8(8):744–5. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30269-1.

Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, Touchon F, Martinez S, Prud’Homme E, et al. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients with COVID-19 and Hypoxemic Acute Respiratory Failure. JAMA J Am Med Assoc. 2020;323(22):2336–8.

Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med (Internet). 2020;8(8):765–74. https://doi.org/10.1016/S22132600(20)30268-X.

Weiss TT, Cerda F, Scott JB, Kaur R, Sungurlu S, Mirza SH, et al. Prone positioning for patients intubated for severe acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to COVID-19: a retrospective observational cohort study. Br J Anaesth. 2020(January).

Mathews KS, Soh H, Shaefi S, Wang W, Bose S, Coca S, et al. Prone positioning and survival in mechanically ventilated patients with coronavirus disease 2019-related respiratory failure. Crit Care Med. 2021.

Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin definition. JAMA J Am Med Assoc. 2012;307(23):2526–33.

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation. J Chronic Dis (Internet). 1987 Jan;40(5):373–83. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0021968187901718.

Vincent J-L, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, et al. Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units. Crit Care Med (Internet). 1998;26(11):1793–800. Available from: http://journals.lww.com/00003246-199811000-00016.

Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med (Internet). 1985 Oct;13(10):818–29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3928249.

Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA (Internet). 270(24):2957–63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8254858.

Wexler HR, Lok P. A simple formula for adjusting arterial carbon dioxide tension. Can Anaesth Soc J (Internet). 1981;28(4):370–2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6790141.

Sinha P, Fauvel NJ, Singh S, Soni N. Ventilatory ratio: a simple bedside measure of ventilation. Br J Anaesth. 2009;102(5):692–7.

Gattinoni L, Vagginelli F, Carlesso E, Taccone P, Conte V, Chiumello D, et al. Decrease in Paco2 with prone position is predictive of improved outcome in acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2003;31(12):2727–33.

Albert RK, Keniston A, Baboi L, Ayzac L, Guérin C, Proseva Investigators. Prone position-induced improvement in gas exchange does not predict improved survival in the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med (Internet). 2014;189(4):494–6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24528322.

Duggal A, Rezoagli E, Pham T, McNicholas BA, Fan E, Bellani G, et al. Patterns of use of adjunctive therapies in patients with early moderate to severe ARDS: insights from the LUNG SAFE study. Chest (Internet). 2020;157(6):1497–505. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.01.041.

Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA J Am Med Assoc. 2016;315(8):788–800.

Chanques G, Constantin JM, Devlin JW, Ely EW, Fraser GL, Gélinas C, et al. Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med (Internet). 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06307-9.

Guérin C, Albert RK, Beitler J, Gattinoni L, Jaber S, Marini JJ, et al. Prone position in ARDS patients: why, when, how and for whom. Intensive Care Med (Internet). 2020. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06306-w.

Verelst F, Kuylen E, Beutels P. Indications for healthcare surge capacity in European countries facing an exponential increase in coronavirus disease (COVID-19) cases, March 2020. Eurosurveillance. 2020;25(13):1–4.

Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S, Valenza F, et al. Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(2):387–93.

Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med (Internet). 2001;345(8):568–73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11529210.

Lee HY, Cho J, Kwak N, Choi SM, Lee J, Park YS, et al. Improved oxygenation after prone positioning may be a predictor of survival in patients with acute respiratory distress syndrome*. Crit Care Med (Internet). 2020;48(12):1729–36. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004611.

Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Gaillard S, Pavaday K, Guérin C. Does gas exchange response to prone position predict mortality in hypoxemic acute respiratory failure? Intensive Care Med. 2006;32(12):1987–93.

Charron C, Repesse X, Bouferrache K, Bodson L, Castro S, Page B, et al. PaCO2and alveolar dead space are more relevant than PaO2/FiO2ratio in monitoring the respiratory response to prone position in ARDS patients: A physiological study. Crit Care. 2011;15(4).

Protti A, Chiumello D, Cressoni M, Carlesso E, Mietto C, Berto V, et al. Relationship between gas exchange response to prone position and lung recruitability during acute respiratory failure. Intensive Care Med. 2009;35(6):1011–7.