Lọc màng bụng ở trẻ em

Lọc màng bụng ở trẻ em

LMB hay còn gọi là thẩm phân phúc mạc là một phương pháp lọc máu ngoài thận, kỹ thuật đơn giản, có thể áp dụng trong nhiều cơ sở điều trị vì không đòi hỏi máy móc phức tạp và nhân viên y tế chuyên khoa đặc biệt.

Phương pháp này đặc biệt thích hợp ở trẻ em bởi kỹ thuật không theo đường mạch máu nên tránh nghẽn mạch, tắc mạch  và xơ hóa mạch...

CHỈ ĐỊNH

Suy thận cấp

Kali máu ≥ 6,0mmol/l, HCO^-₃ < 12mmol/l.

Nhiễm toan nặng và có xu hướng diễn biến xấu.

Urê máu > 30mmol/l.

Thiểu hoặc vô niệu kéo dài ≥ 2 ngày.

Rối loạn nước điện giải.

Suy thận mạn

LMB liên tục thay thế thận suy đặc biệt là ở giai đoạn nặng hoặc giai đoạn cuối để kéo dài cuộc sống, chờ ghép thận.

Công thức tính mức lọc cầu thận theo tuổi:

Mức lọc cầu thận = K (hệ số) x chiều cao (cm)/Creatinin huyết tương (mol/l).

(GFR) = K x L/Pcr.

Pcr: Creatinin máu

k: hệ số (M.Fischbach,1996).

Tuổi	Hệ số k
Nhũ nhi cân lúc mới đẻ < 2,5kg (0-12 tháng)	0,291
Nhũ nhi cân lúc mới đẻ ≥ 2,5kg (0-12 tháng)	0,397
Trẻ gái                                  (2- 12 tuổi)	0,486
Trẻ trai                                  (2- 12 tuổi)	0,486
Trẻ trai                                  (13- 21 tuổi)	0,617

Phân độ suy thận mạn ở trẻ em theo mức lọc cầu thận tương ứng theo tuổi (bảng trên)

Phân độ suy thận mạn tính	Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2)
Độ 1	60 – 89
Độ 2	30 – 59
Độ 3	20 – 29
Độ 4 (giai đoạn nặng)	10 – 19
Độ 5 (giai đoạn cuối)	< 10

DỤNG CỤ VÀ PHƯƠNG TIỆN CẦN THIẾT

Dung dịch lọc màng bụng

Dung dịch LMB có nồng độ dextrose chuẩn là 1,5; 2,5 và 4,25%. Lọc máu cấp thì thường bắt đầu bằng dung dịch 2,5% để đạt được trạng thái siêu lọc tốt nhất.

Thành phần	Nồng độ
Natri	140mEq/l (5,61gr/l)
Calci	4mEq/l (0,26gr/l)
Magnési	1,5mEq/l (0,15gr/l)
Clorua	100mEq/l
Lactat	43mEq/l (4,98gr/l)
Glucose	15gr/l (DDTP I: Glu 1,5%)
Nồng độ thẩm thấu	363mosm/l

Heparin

Heparin pha vào dung dịch LMB, 250-500 đơn vị/L (dùng liều thấp hơn cho các trẻ nhũ nhi) thường qui cho tất cả bệnh nhân trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi đặt catheter.

Kháng sinh

Để dự phòng biến chứng VPM nên cho kháng sinh vào dung dịch lọc.

Cho kháng sinh cephalosporin tĩnh mạch 1 giờ trước khi   tiến hành phẫu thuật đặt catheter LMB. Cho tương tự kháng   sinh cephalosporin tĩnh mạch trong đặt catheter.

Cho kháng sinh cephalosporin thế hệ I vào ổ bụng trong 48 giờ tiếp theo.

Bộ dụng cụ lọc màng bụng (Pericath)

Lọc màng bụng cấp

Nguyên tắc: Ống thông cứng bằng chất dẻo với đoạn đầu cứng và có đục nhiều lỗ trên chiều dài là 40mm đối với trẻ < 3 tháng và 100mm cho trẻ > 3 tháng. Chiều dài ống thông khoảng 20 - 25cm với đường kính ngoài khoảng 3,5mm, đường kính trong 2,5mm. Hiện nay đã có nhiều loại ống thông mềm dùng cho các lứa tuổi trẻ em. Ống thông được đưa vào ổ bụng nhờ  một nòng thông (Mandrin) bằng thép không rỉ, đầu tận cùng của ống thông phúc mạc khoảng 2mm (nòng thông có chiều dài 202mm hoặc 252mm, đường kính là 2mm), tốt nhất là  dây  thông mềm.

Ống tiếp nối chữ Y gồm 3 ống dẫn bằng chất dẻo dài  khoảng 150mm, một đoạn ngắn phía cuối là đoạn ống cao su mềm: Một đầu ống chữ Y nối liền với ống thông phúc mạc, một nhánh với hệ thống dây truyền dịch và một nhánh nối với ống dây dẫn ra. Ở mỗi nhánh đều có một cái kẹp (Pince).

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

Bộ dụng cụ LMB mạn tính được đặt cố định lâu dài gồm: Ống thông Tenckhoff phù hợp, nòng thông, đầu nổi titanium, bộ dây chuyển bộ chuyển tiếp, túi dịch lọc.

Máy LMB.

CÁCH TIẾN HÀNH

Chuẩn bị bệnh nhi

Giải thích cho gia đình và bệnh nhi kỹ thuật sẽ tiến hành.

Nếu có cầu bàng quang phải cho bệnh nhi đái hết hoặc đặt sonde để đề phòng biến chứng chọc phải bàng quang.

Mùa đông: Phải làm nóng dung dịch lên đến 38⁰C.

Cho thuốc tiền mê.

Cách đặt ống thông màng bụng

Bệnh nhân nằm ngửa.

Sát trùng kỹ vùng bụng quanh rốn và dưới rốn.

Vô cảm bằng dung dịch novocain 0,5% da, tổ chức dưới da và phúc mạc.

Xác định vị trí vào trên da và đường đi của catheter. Rạch da 3-4cm. Phẫu tích từng lớp. Bộc lộ lỗ vào phúc mạc.  Mở phúc mạc.

Đưa catherter vào ổ bụng, đến túi cùng Douglas. Rút nòng thông.

Cố định cuff vào phúc mạc, tổ chức dưới da.

Lắp ống thông màng bụng với bộ nối titanium, bộ dây dẫn, bộ dây truyền dịch.

Tiến hành lọc màng bụng

Lượng dịch cho vào 1200ml/m² diện tích cơ thể hoặc     50 - 70ml/kg trọng lượng cơ thể tùy theo tuổi, nhưng không quá 2 lít, thường 2 - 3 chu kỳ đầu (mẻ) lượng dịch cho vào chỉ khoảng 15 - 25ml/kg trọng lượng cơ thể.

Tốc độ: Cho chảy tổng lượng dịch đã tính cho một chu kỳ vào ổ bụng trong vòng 15 - 20 phút, để lưu 15 - 20 phút rồi cho chảy ra (xả) trong vòng 15 - 20 phút, trung bình 1 chu kỳ thay dịch kéo dài 50 - 60 phút.

Thời gian thẩm phân trong ngày tốt nhất 2 - 3 ngày đầu được thực hiện 24 giờ sau đó giữ 10 - 12 giờ/ngày.

Lựa chọn dung dịch thẩm phân: Dùng dung dịch 1,5% glucose (dung dịch đẳng trương) hay 2,5% Glu. Tùy thuộc tình trạng giữ nước của bệnh nhân, đối với trẻ em không dùng dung dịch 4,25% Glu.

Hình: Hướng dẫn điều chỉnh kê đơn ban đầu trong Lọc màng bụng

Theo dõi trong khi thực hiện lọc màng bụng

Khám lâm sàng, đánh giá tình trạng tuần hoàn, thần kinh, hô hấp, rối loạn nước và điện giải, cân bằng toan kiềm, đặc biệt phải xét kỹ càng ổ bụng xem gan lách có to không? Hoặc có viêm màng bụng khu trú không? Phải cân bệnh nhi trước và sau mỗi ngày lọc.

Xét nghiệm:

Trước mỗi ngày lọc:

Máu: Urê, creatinin, điện giải đồ, đường máu.

Sau kết thúc một ngày lọc:

Máu: Urê, creatinin, điện giải đồ, đường máu.

Nghiệm pháp đánh giá màng bụng PET và hiệu quả lọc định kỳ theo chỉ định.

Lập bảng theo dõi hàng ngày (Bản in sẵn).

	Thời gian (giờ)		Khối dịch lượng LMB		Bilance		Theo dõi và xử trí (Thuốc, các loại dung dịch khác, diễn biến)
	Bắt đầu	Kết thúc	Vào	Ra	-	+
Ví dụ	9 giờ	9g55 phút	1000	900		100	Cân nặng, mạch, nhiệt độ, huyết áp, mầu sắc dịch…
	9g55ph	10g50ph	1000	1050	50

Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi giờ, dung dịch LMB vào - ra

Theo dõi gốc ống thông có bị rỉ dịch không? Có chảy máu hoặc nhiễm trùng không?

BIẾN CHỨNG

Chảy máu

Tại nơi mổ, hay gặp, xuất hiện ngay, thường không cần  xử trí, sau vài lần thay dịch thường tự cầm máu.

Chảy máu trong ổ bụng với triệu chứng sốc: Rất ít gặp, thường xẩy ra ở bệnh nhi đã làm LMB nhiều lần.

Đau bụng

Nếu xẩy ra lúc đưa dịch vào thì cho dịch chảy chậm lại, thay đổi tư thế bệnh nhân. Nếu còn đau dữ dội, đột ngột có nguy cơ vỡ tạng, cần cấp cứu ngay.

Nếu xẩy ra khi tháo dịch ra, thì lại cho dịch vào một ít.

Tắc ống thông

Có thể do cục máu đông, ruột hoặc mạc nối lớn bít lại vì vậy ta có thể:

Thay đổi tư thế bệnh nhân.

Bơm nhanh qua catheter 20ml dung dịch có pha heparine.

Nếu không có kết quả: Cho nòng thông lại nhưng phải hết sức thận trọng.

Cuối cùng: Thay thế một ống thông phúc mạc khác.

Hạ huyết áp và trụy mạch

Do bị mất nước, thường xẩy ra khi dùng dung dịch  ưu trương (2,5% Glu, 4,25% Glu) cần truyền ngay vào tĩnh mạch các dung dịch sinh lý hoặc tốt hơn là huyết tương hoặc Dextran.

Rối loạn tuần hoàn

Bệnh nhân cảm thấy tức ngực, khó thở do cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc do rối loạn điện giải, đặc biệt do giảm kali máu - cần xử lý và điều chỉnh kịp thời.

Viêm phúc mạc ở mọi mức độ

Tổn thương các phủ tạng

Thủng bàng quang hoặc ruột rất hãn hữu.

Các rối loạn chuyển hoá khác

Thường gặp khi thực hiện nhiều lần như: Mất protein, tăng đường huyết hoặc rối loạn cân bằng toan-kiềm.