Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân không đặt NKQ bị bệnh hô hấp cấp tính trong Đại dịch COVID-19

Các công cụ dịch kiến thức để hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân không đặt nội khí quản bị bệnh hô hấp cấp tính trong Đại dịch COVID-19

Knowledge translation tools to guide care of non-intubated patients with acute respiratory illness during the COVID-19 Pandemic

David Leasa, Paul Cameron, Kimia Honarmand, Tina Mele & Karen J. Bosma

Bản dịch của BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

Tóm tắt

Cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân bị bệnh hô hấp cấp tính đồng thời ngăn ngừa sự lây truyền COVID-19 tại bệnh viện là điều tối quan trọng trong thời kỳ đại dịch; thách thức nằm ở việc đạt được cả hai mục tiêu cùng một lúc. Còn tranh cãi về vai trò của đặt nội khí quản sớm so với sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn để tránh đặt nội khí quản. Đánh giá này tóm tắt các bằng chứng hiện có và đưa ra một thuật toán quyết định lâm sàng với các kỹ thuật giảm thiểu rủi ro để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân giảm oxy máu, không đặt nội khí quản trong đại dịch COVID-19. Mặc dù quá trình tạo khí dung các giọt bắn có thể xảy ra với các thủ thuật y tế tạo khí dung (aerosol-generating medical procedures, AGMP), bao gồm oxy mũi lưu lượng cao và thông khí không xâm nhập, nguy cơ của việc sử dụng các AGMP này lớn hơn lợi ích ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, đặc biệt nếu thận trọng để giảm thiểu nguy cơ lây truyền virus. Không nên từ chối các biện pháp hỗ trợ không xâm lấn đối với các điều kiện đã được chứng minh là hiệu quả trước đó và có thể được sử dụng ngay cả khi có nghi ngờ nhiễm COVID-19. Bệnh nhân bị bệnh hô hấp cấp tính do nghi ngờ/xác nhận COVID-19 cũng có thể được hưởng lợi. Những kỹ thuật này có thể cải thiện lượng oxy đủ để cho phép một số bệnh nhân tránh phải đặt nội khí quản; tuy nhiên, bệnh nhân phải được theo dõi cẩn thận các dấu hiệu tăng nhịp thở. Những bệnh nhân có dấu hiệu xấu đi về mặt lâm sàng hoặc tình trạng khó thở nhiều không thuyên giảm bằng phương pháp hỗ trợ không xâm nhập nên tiến hành ngay chiến lược thông khí bảo vệ phổi và đặt nội khí quản. Với việc tuân thủ các nguyên tắc này, nguy cơ lây lan vi-rút có thể được giảm thiểu.

Giới thiệu

Phòng ngừa lây truyền COVID-19 trong bệnh viện là điều quan trọng hàng đầu để tránh “đường cong tăng tốc” trong đại dịch. Vì vậy, hướng dẫn được ban hành sớm trong thời gian đại dịch đã cảnh báo không sử dụng các thủ thuật y tế tạo khí dung (aerosol-generating medical procedures, AGMP), chẳng hạn như thông khí không xâm nhập (noninvasive ventilation, NIV), thở áp lực dương liên tục (continuous positive airway pressure, CPAP) và oxy mũi lưu lượng cao (high flow nasal oxygen, HFNO), thay vì đặt nội khí quản sớm ở bệnh nhân nghi ngờ/xác nhận COVID-19 [1,2]. Vào đầu năm 2020, khi các bệnh viện chuẩn bị cho đợt tăng bệnh nhân mắc COVID-19, hướng dẫn này đã được áp dụng rộng rãi và nhanh chóng, dẫn đến sự nhầm lẫn và một số kết quả bi thảm. Vào tháng 3 năm 2020, một bệnh nhân có biểu hiện đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease, COPD), người không muốn đặt nội khí quản, đã chết trong phòng cấp cứu của trung tâm của chúng tôi, khi ông ta bị từ chối NIV trong khi chờ kết quả xét nghiệm COVID-19. Rõ ràng, sắc lệnh chống lại việc sử dụng phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (non-invasive respiratory support, NRS) là có vấn đề. Nếu tất cả các bệnh nhân đến viện với bệnh hô hấp cấp tính (acute respiratory illnesses, ARI) được đặt nội khí quản sớm (early endotracheal intubation, ETI), khả năng ICU sẽ nhanh chóng bị quá tải. Hơn nữa, nhiều bệnh nhân đến bệnh viện mắc các bệnh về tim - phổi thông thường mà NIV đã được chứng minh về hiệu quả, chẳng hạn như đợt cấp COPD và suy tim sung huyết (congestive heart failure, CHF), trong khi những người khác có chỉ định hạn chế về kéo dài sự sống bằng công nghệ. Để từ chối những bệnh nhân như vậy, các lựa chọn NRS trong đại dịch không hợp lý và không đạo đức. Trong vòng vài tháng, các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm điều trị bệnh nhân COVID-19 đã đề nghị xem xét lại nhu cầu đặt nội khí quản sớm, có hệ thống [3,4]. Ngược lại, việc để các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (healthcare providers, HCP) tiếp xúc với AGMP ở những bệnh nhân có khả năng bị nhiễm vi rút SARS-CoV-2 mà không có sự thận trọng là điều thiếu thận trọng. Làm thế nào để chúng ta cân bằng nhu cầu chăm sóc bệnh nhân nghi ngờ và dương tính với COVID-19 và giảm thiểu nguy cơ lây truyền trong khi vẫn cung cấp dịch vụ chăm sóc dựa trên bằng chứng cho tất cả bệnh nhân nhập viện vì ARI trong đại dịch này?

Thông tin sẵn có về nguy cơ và lợi ích của AGMP trong đại dịch COVID-19 đang phát triển nhanh chóng, với các quan sát mới và dữ liệu thực nghiệm được công bố hàng ngày, nhưng vẫn còn khoảng cách giữa kiến thức và thực hành. Các công cụ dịch kiến thức là cần thiết để tổng hợp và chuyển đổi dữ liệu tốt nhất hiện có thành các hướng dẫn có thể dễ dàng thực hiện bởi các HCP hàng đầu ở đầu giường. Tại trung tâm của chúng tôi, trải dài hai bệnh viện phục vụ một khu vực lưu vực 1 triệu người [5], chúng tôi đã thành lập Chiến lược thông khí đa ngành cho Nhóm công tác COVID-19. Mục tiêu của chúng tôi, đạt được với việc dịch nhanh kiến thức của các tài liệu mới nổi, là cung cấp đánh giá tường thuật toàn diện và kịp thời về chủ đề này và phát triển các khuyến nghị, tài liệu giáo dục và thuật toán ra quyết định để hướng dẫn nhân viên quản lý những bệnh nhân này. Các nguyên tắc chính được thảo luận ở đây về giảm thiểu nguy cơ khí dung, giảm thiểu lây truyền vi rút tại bệnh viện, kiểm soát suy hô hấp cấp không xâm lấn và tránh cho bệnh nhân tự gây chấn thương phổi sẽ vẫn phù hợp với đợt COVID-19 tiếp theo, cúm mùa tiếp theo hoặc đại dịch tiếp theo sẽ đến.

Các phương pháp được sử dụng để phát triển các công cụ dịch kiến thức

Chiến lược thông khí đa ngành cho Nhóm công tác COVID-19 đã tổ chức cuộc họp ảo đầu tiên vào ngày 25 tháng 3 năm 2020. Mục đích của chúng tôi là giảm thiểu nguy cơ lây truyền vi rút với các chiến lược NRS giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau và cung cấp hướng dẫn rõ ràng cho HCP tuyến đầu của chúng tôi về cách xử trí sớm bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19. Phương pháp luận của chúng tôi bao gồm các nhóm thảo luận ảo sử dụng phần mềm họp Microsoft Teams® và Zoom®, đánh giá tài liệu khoa học mới xuất bản, tài liệu xám, hội thảo trên web và bản tin của Hiệp hội (ví dụ: ESICM), báo cáo của tổ chức y tế quốc gia/quốc tế, cũng như dựa trên các nhóm email/giao tiếp cá nhân với các HCP trên khắp thế giới để học hỏi kinh nghiệm của họ. Các bài báo chính được truy xuất bằng Công cụ Tìm kiếm Học thuật OMNI (https://ocul.on.ca/omni/) bao gồm PubMed, Google Scholar, Scopus, MEDLINE và các công cụ khác, sử dụng cụm từ tìm kiếm COVID-19; SARS-CoV2; suy hô hấp giảm oxy máu; và điều trị. Thời gian rất quan trọng. Đến ngày 6 tháng 4 năm 2020, chúng tôi đã có tài liệu đầu tiên được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và có sẵn để sử dụng tại trung tâm của chúng tôi, phục vụ nhân viên của chúng tôi thông qua làn sóng đầu tiên của COVID-19. Các bản cập nhật đã được phổ biến vào tháng 4, tháng 7 và tháng 9 năm 2020 khi có thông tin mới. Hướng dẫn được ban hành về thực tiễn tốt nhất trong COVID-19 dựa trên mức độ bằng chứng thấp (chuỗi trường hợp, nghiên cứu quan sát nhỏ, ý kiến chuyên gia hoặc dữ liệu ngoại suy) [6]. Chúng tôi chia sẻ cách tiếp cận của mình với lời khuyên rằng cần có nghiên cứu sâu hơn để trả lời một số câu hỏi chính, (xem Khuyến nghị về Thực hành Lâm sàng và Nghiên cứu Tương lai, Tài liệu bổ sung 1) và khuyến khích đăng ký tham gia các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nếu có thể.

Xác định nguy cơ lây truyền bệnh viện so với nguy cơ đặt nội khí quản sớm

Tính đến nay, coronavirus SARS-CoV-2 đã lây nhiễm cho hơn 50 triệu người trên toàn thế giới [7]; dựa trên dữ liệu từ Trung Quốc, Châu Âu và Hoa Kỳ, khoảng 20% những người bị nhiễm bệnh phải nhập viện và 3-7% yêu cầu hỗ trợ điều trị suy hô hấp cấp [8-12]. Dữ liệu gần đây cho thấy từ 9 đến 17% các trường hợp HCP bị nhiễm COVID-19 [1315]. Ở miền bắc nước Ý, 11,4% số HCP làm việc tại các đơn vị hô hấp với bệnh nhân đang điều trị AGMP có kết quả xét nghiệm dương tính với COVID-19 trong thời gian quan sát 2,5 tháng [12]. Rủi ro đối với HCP không phải là không đáng kể; do đó, sự an toàn của họ là điều tối quan trọng trong việc quản lý ARI trong suốt đại dịch.

Sự lây truyền của vi rút SARS-CoV-2 chủ yếu thông qua sự lây lan theo giọt bắn [10]. Những giọt này (các hạt có đường kính > 5–10 μm) bị ảnh hưởng bởi trọng lực và có thể gây ra sự lây truyền trực tiếp khi tiếp xúc gần hoặc góp phần làm ô nhiễm các bề mặt trong phạm vi 1,5–2,0 m, nơi vi rút có thể vẫn hoạt động trong nhiều giờ đến nhiều ngày [16, 17]. Tuy nhiên, một số sự kiện có thể tạo ra hạt khí dung bao gồm các hạt chứa vi rút nhỏ hơn (<5–10 μm) lơ lửng trong không khí. Cho đến khi có thêm dữ liệu, nên giả định rằng các biện pháp NRS có khả năng là AGMP. Khoảng cách phân tán cho các phương thức điều trị khác nhau đã được mô tả bằng cách sử dụng công nghệ mô phỏng bệnh nhân của con người để bắt chước các thiết bị khác nhau và mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi (Bảng 1) [18-22]. Tuy nhiên, với sự chú ý cẩn thận đến các chiến lược giảm thiểu rủi ro, khoảng cách thở ra tối đa có thể giảm so với liệu pháp oxy thông thường (Bảng 1).

Bảng 1 Khoảng cách phát tán khí thở ra trong các xử lý và điều kiện khác nhau, với thiết lập thông thường

Tình trạng	Khoảng cách (mm)	Cơ chế phát tán
Ho [18]
Không khẩu trang	680	Luồng phụt về phía trước
Đeo khẩu trang phẫu thuật	300	Rò rỉ mặt bên
Đeo khẩu trang N95	151	Rò rỉ mặt bên
Mặt nạ oxy đơn giản [19]
2 LPM	200	Rò rỉ bên từ lỗ thông hơi bên
4 LPM	220
8 LPM	300
10 LPM	400
HFNO [21] (tình trạng phổi bình thường*)
10 L/min	65
30 L/min	130
60 L/min	172
Ống giao diện rời: 60 L/min	620
NIV—CPAP [21]
Gối mũi Swift FX: CPAP 5 cm H2O	207
Gối mũi Swift FX: CPAP 20 cm H2O	332
ResMed Quattro Air mask mũi miệng: CPAP 5 cm H2O	Không đáng kể
ResMed Quattro Air mask mũi miệng: CPAP 20 cm H2O	Không đáng kể	Các lỗ thoát hơi tròn; không có luồng phụt riêng biệt
NIV—Bi-PAP/ total facemask [20]
Respironics Full Face IPAP/EPAP: 10/5 cm H2O	618	Mô phỏng tổn thương phổi nhẹ
Respironics Full Face IPAP/EPAP: 18/5 cm H2O	812	Mô phỏng tổn thương phổi nhẹ
NIV—Bi-PAP/oronasal mask [22]
Respironics Comfort 2 mask IPAP/EPAP: 10/4 cm H2O	650
Respironics Comfort 2 mask IPAP/EPAP: 18/4 cm H2O	850
Respironics Image 3 mask + Whisper Swivel
IPAP/EPAP: 10/4 cm H2O	950
IPAP/EPAP: 18/4 cm H2O	> 950	Sự phân tán khuếch tán
NIV—Bi-PAP/ helmet [20]
Sea-Long helmet IPAP/EPAP: 12/10 cm H2O	150	Phân tán qua giao diện cổ
Sea-Long helmet IPAP/EPAP: 20/12 cm H2O	230
StarMed CaStar R helmet	Không đáng kể	Vòng đệm cổ tốt hơn bằng cách sử dụng đệm khí

Tất cả các nghiên cứu của David Hui. Luồng không khí được đánh dấu bằng khói trong phổi để hình dung bằng cách sử dụng máy kích thích bệnh nhân ở người (HPS) để bắt chước các thiết bị khác nhau và mức độ nghiêm trọng của chấn thương phổi. * Khoảng cách thở ra ít hơn với tổn thương phổi nghiêm trọng hơn ở tất cả các lưu lượng trong HFNO

Tránh NRS ở những bệnh nhân nghi ngờ/xác nhận COVID-19 ủng hộ việc đặt nội khí quản sớm (ETI) vì liệu pháp đầu tay có nguy cơ mắc bệnh cho bệnh nhân, bao gồm bất động, teo cơ hoành do không sử dụng, nhiễm trùng liên quan đến máy thở và khả năng rối loạn chức năng nhận thức và thể chất kéo dài [23], với nguy cơ quá tải ICU và công suất máy thở. Do đó, cần có một chiến lược để xác định và quản lý an toàn những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi từ NRS đồng thời bảo vệ HCP khỏi nguy cơ lây nhiễm qua AGMP và xác định những bệnh nhân có khả năng cần ETI sớm, bảo vệ họ khỏi nguy cơ gia tăng tỷ lệ tử vong liên quan đến sự chậm trễ không thể tránh khỏi đặt nội khí quản [24].

Quản lý lâm sàng ARI trong đại dịch

Cần nghi ngờ COVID-19 ở những bệnh nhân có biểu hiện cấp tính hoặc cấp tính của bệnh hô hấp mãn tính. Ngoài việc gây ra ARI mới mắc, vi rút cũng có thể gây ra tình trạng tồi tệ hơn của bệnh tim phổi tiềm ẩn với đợt cấp COPD hoặc CHF, hoặc suy hô hấp khi tăng áp phổi, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ (OSA)/hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) , hoặc bệnh thần kinh cơ. Bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính có thể có hoặc không bị nhiễm đồng thời COVID-19, nhưng nên thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp cho đến khi được xác nhận âm tính bằng xét nghiệm. Sau khi trang bị phương tiện bảo vệ cá nhân thích hợp (PPE), cách ly bệnh nhân với các bệnh nhân khác và gửi xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase virus polymerase (PCR) qua gạc mũi họng đối với SARSCoV-2, bước tiếp theo là xác định phương pháp hỗ trợ hô hấp thích hợp nhất.

Hình 1 trình bày tóm tắt các khuyến nghị dưới dạng thuật toán quyết định (1A) và bảng kèm theo (1B) để quản lý sớm ARI trong đại dịch COVID-19. Thuật toán dựa trên việc duy trì các hướng dẫn về bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân không mắc COVID, bằng chứng mới nổi và kinh nghiệm lâm sàng trên toàn thế giới với COVID-19 trong đại dịch. Mục đích của công cụ này là xác định và phân loại bệnh nhân thành ba nhóm dựa trên khả năng họ yêu cầu hỗ trợ không phải AGMP, AGMP hoặc AGMP nguy cơ cao (đặt nội khí quản) là liệu pháp đầu tay, để bệnh nhân có thể được đưa vào khu vực thích hợp trong bệnh viện với trình độ chuyên môn cần thiết và các biện pháp phòng ngừa thích hợp được thực hiện bởi các HCP. Thuật toán quyết định được thiết kế để trở thành một công cụ cạnh giường thực dụng, dễ áp dụng và do đó, chúng tôi sử dụng độ bão hòa oxy (SpO₂) và nồng độ oxy hít vào (FiO₂), nhưng cung cấp các giá trị PaO₂/FiO₂ tương đối để tham khảo.

Những bệnh nhân có nhịp thở cao và SpO₂ <94% trong không khí trong phòng cần được thở oxy bằng ngạnh mũi hoặc mặt nạ [6]. Những bệnh nhân không gặp khó khăn có thể duy trì SpO₂ ≥ 94% với FiO₂ ≤ 0,40 có thể được đưa vào phòng bệnh nhân trong khu bệnh viện và được theo dõi [6]. Những bệnh nhân có tần số hô hấp tăng liên tục và giảm oxy máu từ trung bình đến nặng cần được đánh giá thêm để xác định xem liệu ETI sớm có cần thiết hay không, hoặc liệu NRS có phù hợp hay không.

Trong nỗ lực cân bằng rủi ro của thở máy xâm lấn với hậu quả có hại của việc đặt nội khí quản chậm trễ, chúng tôi khuyến nghị xem xét đặt nội khí quản là phương pháp tiếp cận ban đầu cho những bệnh nhân có thay đổi trạng thái tâm thần (ví dụ, kích động hoặc choáng váng), sốc cần dùng thuốc vận mạch, suy đa cơ quan (ví dụ, chấn thương thận cấp tính cần điều trị thay thế thận) hoặc dịch tiết không thể kiểm soát được kèm theo giảm oxy máu hoặc nhiễm toan. Những bệnh nhân như vậy không thích hợp với NRS [25, 26], và đặt nội khí quản sớm tạo điều kiện quản lý đường thở an toàn và bảo vệ thông khí phổi mà bệnh nhân tự thở không thể thực hiện được [23].

Hình 1

a. thuật toán quyết định xử trí sớm bệnh hô hấp cấp tính (ARI) (COVID-19). Thuật toán quyết định ARI hướng dẫn xác định mức độ hỗ trợ cần thiết cho bệnh nhân giảm oxy máu và các yếu tố của bệnh nhân xác định sự phù hợp với NIV, HFNO, định vị nằm sấp khi tỉnh và đặt nội khí quản.

b. Thiết bị bảo hộ cá nhân, cách ly và mức độ giám sát cần thiết cho các phương pháp điều trị và điều kiện khác nhau trong COVID-19. Bảng này đi kèm với a và phác thảo PPE, chiến lược cách ly và mức độ giám sát cần thiết cho chăm sóc không AGMP, AGMP và AGMP nguy cơ cao. 

Những bệnh nhân hợp tác bị suy hệ thống hô hấp đơn độc không cần đặt nội khí quản kịp thời có thể được xử trí bằng NRS, nhưng phải được theo dõi chặt chẽ để đáp ứng với điều trị. Cả NIV (áp lực đường thở dương hai mức) và CPAP nên vẫn là lựa chọn điều trị theo chỉ định thông thường: CPAP cho CHF và OSA, và NIV cho đợt cấp COPD, bệnh thần kinh cơ hoặc OHS phức tạp do suy hô hấp tăng CO₂ [25]. Nếu NIV đang được xem xét cho cấp tính do suy hô hấp tăng CO₂ mãn tính, điều này nên được bắt đầu khi nhập viện. Không ngăn cản việc sử dụng NIV ở những nơi thích hợp trước đây trước đại dịch COVID-19.

Bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu có thể được xem xét điều trị HFNO [26] hoặc CPAP (tốt nhất là qua mũ bảo hiểm), nếu không có HFNO. Các ứng viên tiềm năng cho HFNO hoặc CPAP phải tỉnh táo, hợp tác, có khả năng bảo vệ đường thở của họ, với hệ thống thông khí chấp nhận được (pH > 7,30). Công thở sẽ giảm với các biện pháp NRS và có thể được đánh giá bằng cách sờ cơ ức đòn chũm, phát hiện sự co thắt theo nhịp thở [27] và/hoặc giảm lượng lactate huyết thanh tăng do các cơ hô hấp mệt mỏi tạo ra [28]. HFNO và CPAP có thể hỗ trợ cả oxy và thông khí bằng cách giảm công thở cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu và khó thở được cho là viêm phổi COVID-19 [29, 30]. Ở Lombardy Ý, nơi số lượng bệnh nhân COVID-19 vượt quá khả năng của ICU, yêu cầu NRS trong các Đơn vị COVID Hô hấp được phát triển đặc biệt, ETI đã được tránh ở khoảng 2/3 số bệnh nhân mà không làm tăng nguy cơ tử vong tương đối [12]. Tuy nhiên, các hướng dẫn thực hành tốt nhất hiện có [29-31] đề nghị không nên sử dụng NRS cho trường hợp suy hô hấp giảm oxy máu nặng với nhịp thở cao/tình trạng thở nhiều không thuyên giảm khi có hỗ trợ [32], hoặc quỹ đạo gợi ý rằng thông khí xâm lấn chắc chắn xảy ra. Bệnh nhân có nhịp hô hấp cao hoặc gắng sức trong tình trạng viêm phổi cấp tính có nguy cơ làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương phổi cấp do tăng thông khí hoặc áp lực xuyên phổi cao, được gọi là “bệnh nhân tự gây chấn thương phổi” (P-SILI) [33, 34]. Hơn nữa, nếu NRS không làm giảm nỗ lực hô hấp, bệnh nhân có thể mệt mỏi [32] và/hoặc xấu đi một cách trầm trọng. Trong trường hợp đó, bệnh nhân nên được đặt nội khí quản và chuyển sang thông khí xâm nhập ngay lập tức. Mặc dù đặt nội khí quản là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân không đạt được các mục tiêu về HFNO, có thể chấp nhận sử dụng NIV cho những bệnh nhân có mục tiêu hồi sức hạn chế mà loại trừ đặt nội khí quản.

Sau khi bắt đầu HFNO hoặc CPAP, bệnh nhân có thể được khuyến khích nằm sấp, đặc biệt nếu tỷ lệ PaO₂/FiO₂ dưới 200. Đề xuất thử nghiệm tư thế nằm sấp khi tỉnh táo trong NRS dựa trên lợi ích sinh lý [35] và ngoại suy so với không -COVID nghiên cứu hơn là kết quả lâm sàng đã được chứng minh ở bệnh nhân COVID-19. Thông khí trong tư thế nằm sấp làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ARDS được thở máy xâm nhập [36, 37] và cải thiện oxy ở bệnh nhân tỉnh, thở tự nhiên với ARDS từ trung bình đến nặng được điều trị oxy bằng HFNO hoặc NIV [38, 39]. Mặc dù một loạt trường hợp nhỏ bệnh nhân thở tự nhiên và được NIV hỗ trợ COVID-19 gần đây đã mô tả tính khả thi, khả năng dung nạp và an toàn khi cải thiện oxy, các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn hơn là cần thiết để xác định xem nó có cải thiện kết quả hay không [40-43]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bệnh nhân có thể tự phát triển nhưng có thể cần hỗ trợ điều chỉnh giao diện HFNO hoặc NIV của họ theo lượt. Mặc dù ít phức tạp và tốn nhiều công sức hơn so với định vị nằm sấp ở bệnh nhân hôn mê, các rủi ro và rào cản tiềm ẩn bao gồm sự khó chịu của bệnh nhân, buồn nôn, tăng rò rỉ từ giao diện và y tá và bác sĩ điều trị hô hấp có thời gian để hỗ trợ. Nếu được cân nhắc, việc định vị nằm sấp nên được thực hiện sớm sau khi nhập viện ở những bệnh nhân phù hợp với các tiêu chí lựa chọn (nghĩa là hợp tác, có khả năng bảo vệ đường thở, ít khó thở) [44]. Các phát hiện trên CT và siêu âm lồng ngực [45] trong COVID-19 là khác nhau, nhưng việc định vị nằm sấp có thể giúp ích tốt nhất cho những người có hình kính mờ vùng phổi lưng và/hoặc xẹp phổi thông qua bơm phồng phổi đồng nhất hơn và cải thiện sự phù hợp thông khí-tưới máu (tức là khi vùng lưng trở nên không phụ thuộc) [23]. Khuyến khích bệnh nhân tập trung tổng cộng 8 đến 16 giờ mỗi 24 giờ ở tư thế nằm sấp, đặc biệt trong 24-48 giờ đầu tiên. Đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận với dịch hút bằng miệng, các phương tiện để liên lạc với y tá (ví dụ: chuông gọi, máy theo dõi nhỏ), được theo dõi SpO₂ liên tục và thường xuyên đánh giá nhịp thở và hoạt động của nhịp thở. Không nên trì hoãn việc bỏ tư thế nằm nghiêng để đặt nội khí quản nếu thất bại HFNO/NIV.

Chỉ số tần số thở-oxy (ROX), được phát triển để xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao cần đặt nội khí quản khi điều trị HFNO [46], có thể giúp hướng dẫn việc ra quyết định đặt nội khí quản [45]. Chỉ số ROX được tính như sau:

ROX index = SpO₂/(FiO₂ x RespiratoryRate)

Những bệnh nhân khỏe mạnh trước đây với phổi và cung lượng tim bình thường có khả năng chịu đựng được SpO₂ thấp hơn mà không có cảm giác khó thở đáng kể. Chỉ số ROX ≥ 4,88 là có thể yên tâm và có thể tiếp tục theo dõi những bệnh nhân như vậy. Hình 1a cho thấy các ngưỡng chỉ số ROX tại các thời điểm khác nhau sẽ dẫn đến sự thay đổi trong quản lý và xem xét đặt nội khí quản. Xu hướng trong chỉ số ROX theo thời gian có thể biểu thị như giá trị tuyệt đối, vì chỉ số ROX sẽ cải thiện theo thời gian. Mặc dù đã được xác nhận để sử dụng trong HFNO [46], chỉ số ROX vẫn chưa được nghiên cứu về giá trị dự đoán của nó trong COVID-19 cụ thể và không nên thay thế cho khám lâm sàng hoặc đánh giá lâm sàng. Hơn nữa, những bệnh nhân bị nhiễm toan, lú lẫn, thay đổi tinh thần hoặc không thể quản lý dịch tiết của họ nên được đặt nội khí quản và thông khí xâm lấn bằng chiến lược bảo vệ phổi.

Cuối cùng, bệnh nhân trải qua NRS nên được chăm sóc trong một môi trường được giám sát với các nhân viên được đào tạo bài bản quen với việc sử dụng và chuẩn độ các phương thức này (Hình 1b). Tại cơ sở của chúng tôi, Dịch vụ Hô hấp của chúng tôi (do nhân viên bác sĩ tim mạch phụ trách cùng với nhân viên nội trú) hoặc Nhóm tiếp cận chăm sóc tích cực (Nhóm phản ứng nhanh do nhân viên chuyên khoa với y tá được đào tạo đặc biệt của ICU và bác sĩ trị liệu hô hấp đã đăng ký) phải được tư vấn để quản lý tất cả bệnh nhân NRS, với những bệnh nhân được đưa vào Đơn vị Hô hấp, khoa hoặc ICU nơi nhân viên giường bệnh được đào tạo thích hợp. Cả kinh nghiệm trước COVID và COVID-19 đều hỗ trợ mối liên hệ giữa việc nhận vào cơ sở thích hợp với chuyên môn của nhóm và kết quả tốt hơn cho NRS [3, 12].

Ngăn ngừa lây truyền COVID-19 trong bệnh viện thông qua cách ly và PPE

Để giảm lây truyền bệnh viện, phải xem xét việc kiểm soát môi trường và PPE thích hợp khi quản lý bệnh nhân. Những bệnh nhân nghi ngờ hoặc xác nhận COVID-19 cần nhập viện và đang trải qua AGMP nên được đưa vào phòng áp lực âm, nếu có, nếu không, phòng đơn bệnh nhân (đóng cửa). Các phòng áp lực âm trong Khoa Cấp cứu hoặc ICU có thể được dành cho những bệnh nhân cần ETI khi đến, vì quy trình đặt nội khí quản là một AGMP có nguy cơ cao. Việc đặt nội khí quản theo trình tự nhanh nên được thực hiện bởi người có kinh nghiệm nhất với số lượng HCP hạn chế trong phòng [1, 2, 47]. Nếu có, “đội đặt ống nội khí quản” chuyên biệt gồm các HCP có kinh nghiệm cao có thể thực hiện tất cả các lần đặt ống nội khí quản trong các trường hợp nghi ngờ/xác nhận COVID-19 [47, 48]. Một bộ lọc kỵ nước nên được đặt xen kẽ giữa mặt nạ và dây thở. Sau khi thủ tục đặt nội khí quản hoàn tất, bệnh nhân được thở máy xâm nhập qua một mạch kín có thể được chuyển ra khỏi phòng áp lực âm và điều trị theo tình trạng COVID19. Số lần trao đổi không khí mỗi giờ trong phòng sẽ xác định khoảng thời gian để làm sạch không khí của các hạt hạt khí dung sau khi hoàn thành AGMP trong phòng.

Nếu một bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng gợi ý đến COVID-19 trong khi nằm viện, bệnh nhân nên được chuyển đến một bệnh nhân duy nhất hoặc phòng áp lực âm cho AGMP với sử dụng PPE thích hợp. Chụp CT có thể cải thiện độ nhạy chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng khi PCR tăm bông dịch mũi họng có thể âm tính giả [49]. Nếu kết quả xét nghiệm khẳng định bệnh nhân âm tính với COVID-19 thì không cần thực hiện thêm hành động nào. (Các) khu vực sẽ cần được làm sạch kỹ lưỡng vì vi rút tồn tại trên thép không gỉ và nhựa trong tối đa 48 giờ [16].

Các hướng dẫn chi tiết về PPE được yêu cầu trong AGMPs và các khuyến nghị để tối ưu hóa việc cung cấp PPE trong đại dịch COVID-19 hiện có sẵn [17, 50-52]. Như được mô tả bởi Lockhart và cộng sự, [17], chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận ba cấp đối với PPE, như thể hiện trong Hình 1b. Chăm sóc với việc mặc và cởi PPE là rất quan trọng và cần được xem lại trong các video hướng dẫn [53] và thực hành dưới sự giám sát.

Các khía cạnh kỹ thuật: giảm sự phân tán giọt bắn thở ra

Chăm sóc hô hấp để HCPs tiếp xúc với các giọt đường hô hấp. Các kỹ thuật giảm thiểu có thể làm giảm đáng kể sự lắng đọng giọt trong quá trình NRS. Hình 2 là hướng dẫn bằng hình ảnh minh họa các sửa đổi thiết bị cho NIV [54,55,56] và Hình 3 là đồ họa thông tin tóm tắt các kỹ thuật giảm thiểu rủi ro để sử dụng trong AGMP.

Oxy mũi lưu lượng cao

HFNO là một hệ thống cung cấp oxy lưu lượng cao có giao diện mở có thể được dung nạp tốt hơn oxy qua mũi hoặc mặt nạ để điều trị giảm oxy máu do viêm phổi COVID-19. Giảm thiểu sự truyền giọt bắn liên quan đến HFNO có thể đạt được bằng cách sử dụng khẩu trang phẫu thuật vừa khít trên ống HFNO để giảm sự phân tán giọt bắn [57] (Hình 3a). Khi sử dụng HFNO, cung cấp dòng khí từ 40 đến 60 L/phút và FiO₂ thấp nhất có thể để duy trì SpO₂ trong khoảng 92–96% [6].

Hệ thống CPAP Boussignac

Hệ thống CPAP Boussignac là một phương pháp đơn giản hoạt động bằng cách sử dụng nguyên lý venturi. Không cần thiết bị thở/CPAP [58, 59]. Với hệ thống Boussignac, không khí hoặc oxy được bơm qua các vi kênh trong thành ống nhựa. Khi các phân tử khí tăng tốc qua các kênh và đi vào xi lanh, một van ảo được tạo ra, dẫn đến áp lực dương liên tục trong đường thở (Hình 3A). Lưu lượng oxy 8 L/phút tạo áp lực CPAP 3 cmH₂O; 15 L/phút tạo ra 5 cmH₂O; và 23 L/phút (hoặc xả) cung cấp áp lực 10 cmH₂O. Một bộ lọc vi khuẩn/vi rút nên được lắp vào giữa mặt nạ và van Boussignac.

Hình 2

^a Máy thở ICU chuyển đổi dùng NIV. Trong ảnh là máy thở Hamilton C5® với bộ dây 2 nhánh nhưng không có máy làm ẩm ấm. Mặt nạ không lỗ thông hơi; bộ lọc chống vi khuẩn/virus kết hợp/HME; và các cảm biến lưu lượng. Bộ lọc ở các cổng hít vào và thở ra.

^b Máy thở NIV được chuyển đổi. Trong ảnh là máy thở Philips Respironics V60® với bộ dây 1 nhánh nhưng không có bộ làm ẩm ấm. Mặt nạ không lỗ thông hơi có van chống ngạt; bộ lọc chống vi khuẩn/virus kết hợp và HME; cổng thở ra xa; và đường áp lực gần. Bộ lọc thứ hai tại cổng hít vào.

^c Máy thở NIV tại nhà được chuyển đổi. Trong ảnh là máy thở hai mức áp lực ResMed Stellar 150® với bộ dây 1 nhánh nhưng không có bộ làm ẩm ấm. Mặt nạ không lỗ thông hơi có van chống ngạt; bộ lọc chống vi khuẩn/virus kết hợp/HME; và cổng thở ra xa. Bộ lọc thứ hai tại cổng hít vào. Cổng oxy ở phía sau thiết bị. Lắp các chi tiết van chống ngạt. NIV: Hệ thống thông khí không xâm lấn, HH: máy làm ẩm có gia nhiệt, FEP: cổng thở ra có lọc, HME: bộ trao đổi nhiệt và ẩm, AAV: van chống ngạt; 

Hệ thống CPAP qua mũ bảo hiểm

CPAP có thể được cung cấp qua giao diện mũ bảo hiểm với nhánh hít vào được kết nối với hệ thống oxy lưu lượng tự do và chi thở ra được kết nối với van áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) (Hình 3a) [60]. Đặt lưu lượng oxy ở 50–60 L/phút để đảm bảo rửa trôi carbon dioxide (CO₂) khỏi mũ bảo hiểm; FiO₂ có thể được điều chỉnh nhưng không đặt lưu lượng thấp hơn 50 L/phút để tránh hít lại CO₂ [60]. Ngoài ra, mũ bảo hiểm có thể được kết nối với máy thở để tạo áp lực CPAP hoặc hai mức áp lực (BIPAP).

Thông khí không xâm lấn

Nếu có kinh nghiệm, việc phân phối NIV bằng giao diện mũ bảo hiểm có thể giúp giảm sự lây lan giọt bắn [61], cải thiện khả năng chịu đựng của bệnh nhân [61] và hiệu quả [62] hơn là mặt nạ mũi. Mũ bảo hiểm được kết nối với máy thở ICU bằng cách sử dụng bộ dây thở máy thông thường kết hợp hai vị trí cổng để cho phép lưu lượng hít vào và thở ra. Lưu lượng cao và thời gian hít vào ngắn là cần thiết để tăng áp lực lên mũ bảo hiểm nhanh chóng. Như được thể hiện trong Bảng 1, mũ bảo hiểm thế hệ thứ hai có sự phân tán không khí thở ra không đáng kể do một miếng đệm ở cổ tốt hơn [20].

Khi không có mũ bảo hiểm và/hoặc chuyên môn sử dụng chúng, nên sử dụng mặt nạ mũi-miệng không có lỗ thông hơi ở (thay vì mặt nạ mũi). Việc lắp và bịt kín mặt nạ đúng cách là rất quan trọng đối với mặt nạ mũi-miệng không có lỗ thông hơi, để giảm thiểu sự phân tán giọt bắn và tối đa hóa hiệu quả. Nếu có thể, sử dụng máy thở có bộ dây 2 nhánh cộng với bộ lọc trao đổi nhiệt và ẩm (HME) với mặt nạ không lỗ thông hơi (không cần van chống ngạt) (xem Hình 2a). Chuỗi các hành động: đặt giao diện NIV trên bệnh nhân; sau đó bật máy thở; và tắt máy thở trước khi gỡ bỏ giao diện NIV. Nếu có thể, không sử dụng máy làm ẩm thiết bị. Bệnh nhân sẽ cần được chăm sóc miệng tăng cường để chống khô do luồng không khí tăng lên mà không cần làm ẩm. Nếu bệnh nhân tiết dịch kèm theo ho nhiều hoặc dự kiến cần NIV trong thời gian dài, có thể cần làm ẩm thiết bị và có thể sử dụng bộ dây thở 2 nhánh. Tăng nguy cơ tạo khí dung các giọt bắn chứa vi rút phải được cân nhắc với nguy cơ tắc nghẽn niêm mạc [63].

Có thể cần phải sử dụng máy thở hai mức áp lực một nhánh nếu không có hoặc không dung nạp được máy thở hai mức áp lực. Trong trường hợp này, hãy sử dụng mặt nạ không lỗ thông hơi mũi-miệng được trang bị cộng với van chống ngạt với bộ lọc HMEvirus/vi khuẩn kết hợp cùng với cổng thở ra. Van chống ngạt là bắt buộc khi sử dụng với mặt nạ không có lỗ thông hơi.

Hình 3

^a Kỹ thuật giảm phân tán giọt bắn trong HFNO và CPAP. Trình bày bằng hình ảnh các kỹ thuật để giảm sự phân tán giọt bắn trong các quy trình y tế tạo khí dung.

^b Các sửa đổi bộ dây thở cho COVID-19 để thông khí không xâm lấn. Hình ảnh đại diện cho các sửa đổi bộ dây để sử dụng NIV trong đại dịch COVID-19

Bộ lọc chống vi khuẩn/vi rút nên được đặt trong bộ dây giữa mặt nạ và cổng thở ra (xem Hình 2b). Bộ lọc chống vi khuẩn/vi rút nên được thay sau mỗi 24 giờ hoặc sớm hơn nếu bị bẩn vì điều này có thể làm tăng khả năng cản trở lưu lượng. Bộ lọc bị chặn có thể bị nhầm lẫn với sự suy giảm lâm sàng và vấn đề này được khắc phục bằng cách thay bộ lọc. Không nên sử dụng máy tạo ẩm bên ngoài.

Chỉ định ban đầu cho thông khí hai mức áp lực bộ dây 1 nhánh cho ARI mới mắc: rise time nhanh (~ 200 ms); kích hoạt cao; chu kỳ thấp; áp lực đường thở dương khi thở ra (EPAP) 8–12 cm H₂O; và hỗ trợ áp lực tối thiểu (áp lực đường thở dương khi hít vào, IPAP ≤ 5 cm H₂O trên EPAP). Mục tiêu và theo dõi Vt ~ 4–7 mL/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng và SpO₂ ≥ 92–96% [64] bằng cách sử dụng FiO₂ thấp nhất có thể.

Bệnh nhân thở máy tại nhà

Bệnh nhân được thở máy tại nhà (ví dụ, bệnh thần kinh cơ) có thể đến phòng cấp cứu khi có/không có các triệu chứng hô hấp bằng cách sử dụng máy thở hai mức áp lực dây 1 nhánh và mặt nạ có thông hơi và/hoặc thiết bị hỗ trợ ho trong cộng đồng. Tiếp tục hỗ trợ này là điều cần thiết cho sự tồn tại của họ. Điều chỉnh bộ dây NIV tại nhà được yêu cầu sử dụng mặt nạ không thông hơi ở mũi có van chống ngạt và cổng thở ra với bộ lọc chống vi khuẩn/vi rút (xem Hình 2c). Một loạt các sửa đổi mạch có thể được sử dụng [56]. Nếu không, hãy sử dụng máy thở tại nhà và theo chỉ định của họ, chăm sóc họ trong phòng đơn và nhân viên nên đeo AGMP PPE (bao gồm cả mặt nạ N95) khi ở trong phòng bệnh.

Hạn chế

Dữ liệu mới nổi về việc sử dụng NRS trong COVID-19 được giới hạn trong các nghiên cứu quan sát chứng minh tính khả thi và lợi ích sinh lý hơn là các thử nghiệm đánh giá các kết quả quan trọng về mặt lâm sàng. Hơn nữa, do tính cấp thiết của việc xuất bản, sự không đồng nhất trong thiết kế nghiên cứu và báo cáo dữ liệu làm cho việc so sánh giữa các trung tâm có vấn đề. Mặc dù vậy, các công cụ dịch kiến thức mà chúng tôi phát triển dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có và đã được sử dụng trong các bệnh viện của chúng tôi với sự tiếp thu và chấp nhận tuyệt vời của nhân viên.

Kết luận

Trong đại dịch COVID-19, bệnh nhân có thể xuất hiện các nguyên nhân khác nhau của ARI, yêu cầu các mức hỗ trợ khác nhau để cung cấp oxy và thông khí. Bằng chứng về NRS so với ETI sớm trong COVID-19 vẫn đang tiếp tục phát triển. Bất chấp những hạn chế của dữ liệu hiện có, HCP vẫn phải hoạt động với kiến thức tốt nhất hiện có. Trong bối cảnh đó, cần thận trọng khi nghi ngờ nhiễm COVID-19 ở tất cả bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp và/hoặc giảm oxy máu cho đến khi được loại trừ, nhưng nghi ngờ COVID-19 không cần đặt nội khí quản sớm ở tất cả bệnh nhân. Những bệnh nhân được chọn có thể được quản lý bằng NRS với điều kiện thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp để giảm thiểu lây truyền bệnh viện, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ và bệnh nhân giảm oxy máu tiến hành đặt nội khí quản ngay khi cần thiết.

Tài liệu tham khảo

Zuo MZ, Huang YG, Ma WH, Xue ZG, Zhang JQ, Gong YH, et al. Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with noval coronavirus disease 2019. Chin Med Sci J. 2020;35:105–9.

Brown CA, Mosier JM, Carlson JN, Gibbs MA. Pragmatic recommendations for intubating critically ill patients with suspected COVID-19. J Am Coll Emerg Phys Open. 2020;1(2):80–4.

Scala R, Renda T, Corrado A, Vaghi A. Italian pulmonologist units and COVID-19 outbreak: “mind the gap”! Crit Care. 2020;24(1):381.

Villarreal-Fernandez E, Patel R, Golamari R, Khalid M, DeWaters A, Haouzi P. A plea for avoiding systematic intubation in severely hypoxemic patients with COVID-19-associated respiratory failure. Crit Care. 2020;24(1):337.

(2020) SWLHIN. Geography and Communities.

http://www.southwestlhin.on.ca/aboutus/facts.aspx.

NHS specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf.

University CfSSaECaJH. Coronavirus Resource Center: Johns Hopkins University & Medicine; 2020. Updated July 10, 2020. https://coronavirus.jhu.edu/map.html.

Team TNCPERE. The Epidemiological Characteristics of an Outbreak of 2019 Novel Coronavirus Diseases (COVID19)—China, 2020. China CDC Weekly. 2020;2(8):113–22.

Verity R, Okell LC, Dorigatti I, Winskill P, Whittaker C, Imai N, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30309-1).

Mission W-CJ. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 02, 2020 ed2020.

Bialek S, Boundy E, Bowen V, Chow N, Cohn A, Dowling N, et al. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19)—United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(12):343–6.

Franco C, Facciolongo N, Tonelli R, Dongilli R, Vianello A, Pisani L, et al. Feasibility and clinical impact of out-ofICU non-invasive respiratory support in patients with COVID-19 related pneumonia. Eur Respir J. 2020.

Nurses ICo. High proportion of healthcare workers with COVID-19 in Italy is a stark warning to the world: protecting nurses and their colleagues must be the number one priority 05 2020. Updated 20 March 2020.

https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-infected/.

News C. Infection among Ontario healthcare workers on the rise. Updated May 15, 2020. http://cmajnews.com/2020/05/29/coronavirus-1095847/.

CEBM. COVID-19 How many Healthcare workers are infected? 2020. Updated April 17, 2020.https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-infected/.

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564–7.

Lockhart SL, Duggan LV, Wax RS, Saad S, Grocott HP. Personal protective equipment (PPE) for both anesthesiologists and other airway managers: principles and practice during the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth. 2020;Epub ahead of print 2020 Apr 23.

Hui DS, Chow BK, Chu L, Ng SS, Lee N, Gin T, et al. Exhaled air dispersion during coughing with and without wearing a surgical or N95 mask. PLoS ONE. 2012;7(12):e50845.

Hui DS, Hall SD, Chan MT, Chow BK, Ng SS, Gin T, et al. Exhaled air dispersion during oxygen delivery via a simple oxygen mask. Chest. 2007;132(2):540–6.

Hui DS, Chow BK, Lo T, Ng SS, Ko FW, Gin T, et al. Exhaled air dispersion during noninvasive ventilation via helmets and a total facemask. Chest. 2015;147(5):1336–43.

Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng SS, et al. Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J. 2019;53(4):1802339.

Hui DS, Chow BK, Ng SS, Chu LCY, Hall SD, Gin T, et al. Exhaled air dispersion distances during noninvasive ventilation via different Respironics face masks. Chest. 2009;136(4):998–1005.

Telias I, Katira BH, Brochard L. Is the prone position helpful during spontaneous breathing in patients with COVID19? JAMA. 2020.

Bellani G, Laffey JG, Pham T, Madotto F, Fan E, Brochard L, et al. Noninvasive ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome insights from the LUNG SAFE study. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(1):67–77.

Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2).

Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med. 2015;372(23):2185–96.

Tobin MJ. Basing respiratory management of coronavirus on physiological principles. Am J Respir Crit Care Med. 2020;Epub ahead of print 2020 Apr 13.

Freedman S, Cooke NT, Moxham J. Production of lactic acid by respiratory muscles. Thorax. 1983;38(1):50–4.

Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020;46(5):854–87.

Fowler R HT, Salvadori M, Ofner M, Poliquin G, Yeung T & J Brooks on behalf of the COVID-19 Clinical Care Guidance Working Group. Clinical management of patients with moderate to severe COVID-19 - Interim guidance2020.

Poston JT, Patel BK, Davis AM. Management of critically Ill adults with COVID-19. JAMA. 2020; Epub ahead of print 2020 Mar 28.

Tonelli R, Fantini R, Tabbi L, Castaniere I, Pisani L, Pellegrino MR, et al. Early inspiratory effort assessment by esophageal manometry predicts noninvasive ventilation outcome in de novo respiratory failure. A pilot study. Am J Respir Crit Care Med. 2020;202(4):558–67.

Brochard L, Slutsky A, Pesenti A. Mechanical ventilation to minimize progression of lung injury in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(4):438–42.

Yoshida T, Uchiyama A, Matsuura N, Mashimo T, Fujino Y. Spontaneous breathing during lung-protective ventilation in an experimental acute lung injury model: high transpulmonary pressure associated with strong spontaneous breathing effort may worsen lung injury. Crit Care Med. 2012;40(5):1578–85.

Coppo A, Bellani G, Winterton D, Di Pierro M, Soria A, Faverio P, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020;8(8):765–74.

Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159–68.

Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, Hodgson CL, Wunsch H, Meade MO, et al. Prone position for acute respiratory distress syndrome. A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement_4):S280–8.

Ding L, Wang L, Ma W, He H. Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. Crit Care. 2020;24(1):28.

Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED’s experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020;27(5):375–8.

Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, Touchon F, Martinez S, Prud'homme E, et al. Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA. 2020.

Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, Tettamanti A, Carco F, Landoni G, et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. 2020.

Ferrando C, Mellado-Artigas R, Gea A, Arruti E, Aldecoa C, Adalia R, et al. Awake prone positioning does not reduce the risk of intubation in COVID-19 treated with high-flow nasal oxygen therapy: a multicenter, adjusted cohort study. Crit Care. 2020;24(1):597.

Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020;56(1).

Slessarev M, Cheng J, Ondrejicka M, Arntfield R, Critical Care Western Research G. Patient self-proning with highflow nasal cannula improves oxygenation in COVID-19 pneumonia. Can J Anaesth. 2020; Epub ahead of print 2020 Apr 23.

Denault A, Delisle S, Canty D, Royse A, Royse C, Serra X, et al. A proposed lung ultrasound and phenotypic algorithm for the care of COVID-19 patients with acute respiratory failure. Can J Anaesth. 2020; Epub ahead of print May 21, 2020.

Roca O, Caralt B, Messika J, Samper M, Sztrymf B, Hernandez G, et al. An index combining respiratory rate and oxygenation to predict outcome of nasal high-flow therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(11):1368–76.

Luo M, Cao S, Wei L, Tang R, Hong S, Liu R, et al. Precautions for Intubating Patients with COVID-19. Anesthesiology. 2020;132(6):1616–8.

Sorbello M, Morello G, Pintaudi S, Cataldo R. COVID-19: intubation kit, intubation team, or intubation spots? Anesth Analg. 2020;131(2):e128–30.

Li Y, Xia L. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): role of chest CT in diagnosis and management. AJR Am J Roentgenol. 2020;214(6):1280–6.

England PH. Recommended PPE for healthcare workers by secondary care inpatient clinical setting, NHS and independent sector - Public health England. Updated 05, 2020. https://www.gov.uk/government/publications/wuhannovel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe.

Ferioli M, Cisternino C, Leo V, Pisani L, Palange P, Nava S. Protecting healthcare workers from SARS-CoV-2 infection: practical indications. Eur Respir Rev. 2020;29(155).

Seto WH. Airborne transmission and precautions: facts and myths. J Hosp Infect. 2015;89(4):225–8.

Canada LHSC. Updated 05, 2020. https://www.youtube.com/watch?v=LCnZxG2t4Xg&feature=youtu.be.

ResMed. ResMed Ventilators and COVID-19. Information on applications in the treatment of patients with COVID19. Updated 04, 2020. Rev 4.0. https://www.resmed.com/us/dam/documents/covid-19/resmed-device_clinical-whitepaper_amer_eng.pdf?utm_source=rmd&utm_medium=web&utm_content=hcp-covid.

Philips. Addressing concerns about the use of NIV with the V60/V60 Plus in patients with a contagious disease. https://www.philips.com.au/c-dam/b2bhc/master/landing-pages/experience-catalog/sleep-and-respiratory-care/howphilips-is-globally-addressing-the-coronavirus-covid-19/clinical-resources/v60-in-niv-with-contagious-diseases.pdf. 56. Pool OVE. How to modify the Breathing Circuit of the Home NIV Patient to reduce spread of infection in Adult Patients with suspected or confirmed COVID-19 during hospitalization. http://ontvep.ca/covid19infohealthcare/howto-modify-the-breathing-circuit-of-the-home-niv-patient-to-reduce-spread-of-infection-in-adult-patients-withsuspected-or-confirmed-covid-19-during-hospitalization/.

Leonard S, Atwood CW, Jr., Walsh BK, DeBellis RJ, Dungan GC, Strasser W, et al. Preliminary Findings on Control of Dispersion of Aerosols and Droplets During High-Velocity Nasal Insufflation Therapy Using a Simple Surgical Mask: Implications for the High-Flow Nasal Cannula. Chest. 2020; Epub ahead of print 2020 Apr 6.

Spijker EE, de Bont M, Bax M, Sandel M. Practical use, effects and complications of prehospital treatment of acute cardiogenic pulmonary edema using the Boussignac CPAP system. Int J Emerg Med. 2013;6(1):8.

Sehlin M, Tornell SS, Ohberg F, Johansson G, Winso O. Pneumatic performance of the Boussignac CPAP system in healthy humans. Respir Care. 2011;56(6):818–26.

Helmet Ventilation Guide.

Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Effect of noninvasive ventilation delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(22):2435–41.

Ferreyro BL, Angriman F, Munshi L, Del Sorbo L, Ferguson ND, Rochwerg B, et al. Association of noninvasive oxygenation strategies with all-cause mortality in adults with acute hypoxemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020;324(1):57–67.

Esquinas AM, Al-Jawder SE, BaHammam AS. Practice of Humidification During Noninvasive Mechanical Ventilation (NIV): Determinants of Humidification Strategies. Humidification in the intensive care unit: the essentials. Berlin, Heidelberg: Springer; 2012. p. 93–102.

NHS-specialty-guide-oxygen-therapy-and-coronavirus-9-april-2020.pdf.

Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, Granger CL, et al. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J Physiother. 2020;66(2):73–82.