Điều trị- tiên lượng và theo dõi bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp

Điều trị- tiên lượng và theo dõi bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp

Victor F tapson, MD; Aaron S Weinberg , MD, MPhil

Dịch: BS Nguyễn Hoàng Lộc

GIỚI THIỆU

Thuyên tắc phổi cấp là một bệnh có thể gây tử vong khá phổ biến với bệnh cảnh lâm sàng rất biến đổi. 

Điều trị, tiên lượng và theo dõi bệnh nhân sẽ được nhắc lại trong bài này. Dịch tễ học, sinh lý bệnh, lâm sàng, chẩn đoán thuyên tắc phổi (PE) cũng như các thảo luận chi tiết hơn về kháng đông, tiêu sợi huyết trên các bệnh nhân PE sẽ được trình bày trong một bài khác.

Các tiếp cận được nhấn mạnh trong bài này, nhìn chung nhất quán với các chiến lược điều trị của nhiều hiệp hội quốc tế như  American College of Chest Physicians, the American College of Physicians, the European Society of Cardiology, the European Respiratory Society, the American Society of hematology.

TIẾP CẬN BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC

Tiếp cận ban đầu bệnh nhân nghi ngờ PE nên tập trung và ổn định bệnh nhân là chính, đồng thời đưa ra các đánh giá lâm sàng và làm ngay các test xét nghiệm để chẩn đoán xác định. Kháng đông nên được khởi trị ngay trước khi chẩn đoán được xác định nếu nghi ngờ cao PE và nguy cơ chảy máu thấp. Một khi, chẩn đoán PE đã được xác chẩn, phân tầng nguy cơ là cực kỳ quan trọng.

Đánh giá sự ổn định của huyết động 

Tiếp cận bạn đầu với các bệnh nhân nghi ngờ PE sẽ lệ thuộc vào liệu rằng huyết động của bệnh nhân có ổn định hay không ổn định như được trình bày trong lược đồ

PE huyết động không ổn định, PE nguy cơ cao, hoặc PE với huyết khối lớn nhập viện với tình trạng tụt huyết áp; tụt huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu <90mmHg trong thời gian hơn 15 phút, hoặc một tình trạng tụt huyết áp tâm thu dưới mức nền của bệnh nhân (nhìn chung là tụt hơn 40mmHg, tụt huyết áp đòi hỏi phải sử dụng vận mạch, hoặc bằng chứng rõ ràng của sốc. Quan trong nhất là các bệnh nhân nguy cơ cao này là nhóm các bệnh nhân dễ rơi vào ngưng tim.

PE huyết động ổn định được định nghĩa là PE không có các dấu hiệu của PE không ổn định như vừa nêu ở trên. Các bệnh nhân này cũng có tình trạng không đồng nhất, trãi rộng từ các bệnh nhân với PE nhỏ, huyết áp ổn định, chức năng và kích thước thất phải bình thường và các marker sinh học cũng bình thường, với thang điểm đánh giá độ nặng của thuyên tắc phổi bình thường (“nguy cơ thấp”) cho đến các bệnh nhân với cục huyết khối thuyên tắc rộng với nhịp tim nhanh, rối loạn chức năng thất phải, các marker sinh học bất thường, và huyết áp ngay ngưỡng (vd PE nguy cơ trung bình). Căn cứ trên các hướng dẫn của hội tim mạch Châu Âu, các bệnh nhân này được phân vào nhóm bệnh nhân nguy cơ trung bình-thấp(chức năng thất phải bất thường hoặc tăng Troponin) và nguy cơ trung bình (chức năng thất phải bất thường và kèm tăng Troponin). 

Quan trọng cần phải nhớ, bệnh nhân vẫn có thể quay trở lại tình trạng ổn định huyết động sau khi hồi sức, hoặc có thể trở nên mất ổn định trong suốt giai đoạn đánh giá và điều trị ban đầu. 

Huyết động ổn định 

Phần lớn các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động ổn định. Tiếp cận ban đầu với nhóm bệnh nhân này nên tập trung vào điều trị hổ trợ chung đồng thời thực hiện các đánh giá. Điều trị hổ trợ chung gồm các biện pháp sau:

Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (có thể truyền hay không truyền dịch)  Hỗ trợ oxy

Khởi trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc vào mức độ nghi ngờ PE, nguy cơ chảy máu, và thời gian để đạt được chẩn đoán xác định

Lưu đồ 1: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với huyết động ổn định

Thang điểm tiêu chuẩn Well và tiêu chuẩn Well mở rộng : đánh giá lâm sàng thuyên tắc phổi 

Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu (sưng, đau chân)	3.0
Các chẩn đoán khác ít khả năng hơn là thuyên tắc phổi	3.0
Nhịp tim > 100	1.5
Bất động (>3 ngày) hoặc phẫu thuật trong 4 tuần trước	1.5
Bị huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc PE trước đây	1.5
Ho ra máu	1.0
Bệnh ác tính	1.0
Các đặc điểm	Điểm số
Đánh giá lâm sàng truyền thống (dùng thang điểm Well)
Cao	> 6.0
Trung bình	2.0 đến 6.0
Thấp	< 2.0
Đánh giá lâm sàng đơn giản (thang điểm Well tối giản)
Khả năng là thuyên tắc phổi	> 4.0
Khả năng không phải thuyên tắc phổi	<= 4.0

Huyết động không ổn định 

Một phần nhỏ các bệnh nhân PE sẽ nhập viện với huyết động không ổn dịnh hoặc sốc (ước tính là khoảng 8%, vd như các ca PE cục huyết khối lớn). Bệnh nhân nghi ngờ PE nhập viện với tình trạng tụt huyết áp, điều trị hỗ trợ ban đầu nên tập trung vào phục hồi lại tình trạng tưới máu với sử dụng dịch truyền và vận mạch cũng như oxy liệu pháp, và nếu cần nên ổn định đường thở của bệnh nhân với đặt nội khí quản và thở máy. 

Với các bệnh nhân quay lại ổn định sau khi hồi sức, và thuộc nhóm nguy cơ cao, chúng tôi sẽ ưa chọn khởi trị kháng đông ngay với Heparin không phân đoạn và chuyển bệnh nhân thực hiện các chẩn đoán hình ảnh học để xác chẩn. Còn với bệnh nhân nghi ngờ thấp hoặc trung bình là PE, việc khởi trị kháng đông sẽ phụ thuộc vào thời gian để thực hiện xác chẩn. Các test chẩn đoán PE được trình bày trong một bài khác. 

Với các bệnh nhân nghi ngờ cao PE mà huyết động không ổn định ( vd như huyết áp tâm thu <90mmHg hơn 15 phút, tụt huyết áp cần phải sử dụng vận mạch hay bằng chứng rõ ràng của sốc) và là những bệnh nhân mà việc chuyển đến đơn vị chụp CTA không an toàn. Một thiết bị scan tưới máu cầm tay có thể được sử dụng. Nếu như CTA và scan cầm tay cũng không có, chúng tôi sẽ chọn siêu âm tim tại giường (ngực hay qua thực quản), để cố gắng chẩn đoán PE ( vd các dấu hiệu như lớn hoặc giảm động thất phải, sự di chuyển bất thường của thành cơ tim cục bộ hay còn được biết là dấu hiệu McConnell', hoặc nhìn thấy luôn cục máu đông) trước khi khởi trị tiêu sợi huyết toàn thân (vd như liệu pháp tái tưới máu). Nếu như siêu âm tim tại giường cũng không có, sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết như là biện pháp cuối cùng để cứu mạng nên được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân, nếu không khởi trị tiêu sợi huyết thì điều trị kháng đông theo kinh nghiệm nên được khởi trị. Khởi trị kháng đông ban đầu không nên bị trì hoãn trong khi cân nhắc và lựa chọn thêm các biện pháp điều trị chuyên sâu mạnh mẽ hơn. Chúng tôi cũng đề xuất sử dụng tiếp cận tương tự với các bệnh nhân đã được chẩn đoán PE và đang dùng kháng đông mà đột nhiên tụt huyết áp với nghi ngờ rằng PE tái phát cho dù đã sử dụng kháng đông liều cao. 

Với các bệnh nhân nghi ngờ PE mà huyết động vẫn không ổn định và mức độ nghi ngờ trên lâm sàng ở mức đồ từ thấp đến trung bình, tiếp cận điều trị kháng đông kinh nghiệm cũng tương tự như nhóm bệnh nhân với huyết động ổn định. Sử dụng tiêu sợi huyết không được rõ trong nhóm bệnh nhân này.

Lưu đồ 2: Tiếp cận điều trị bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động

Đội phản ứng với thuyên tắc phổi – việc quyết định điều trị tiêu sợi huyết sẽ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố lâm sàng bổ sung. Ví dụ trên một bệnh nhân đã được xác định là sốc do PE có tri giác kém, và đòi hỏi phải sử dụng liều vận mạch rất cao, là ứng cử viên phù hợp để khởi trị tiêu sợi huyết ngay lập tức, một bệnh nhân có huyết áp thấp nhưng tri giác vẫn tỉnh táo, và thoải mái với thở oxy liều thấp có thể cân nhắc chỉ sử dụng kháng đông đơn độc là đủ, hoặc có thể sử dụng cathter can thiệp. Do đó, khi thực tế khả thi, tiếp cận điều trị đa mô thức với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc các bệnh nhân nguy cơ từ trung bình đến cao là một tiếp cận rất không ngoan. 

Các điều trị ban đầu

Hỗ trợ hô hấp

Hỗ trợ oxy nhằm đạt được SpO2 > 90%. Hạ oxy máu nặng, sập hệ huyết động, hoặc suy hô hấp nên được xem xét đặt nội khí quản thở máy. Quan trọng cần nhớ bệnh nhân có suy thất phải kèm theo, sẽ nhanh chóng đi đến tụt huyết áp sau khi đặt nổi khí quản thở máy. Do đó trong nhóm bệnh nhân này, sẽ là không ngoan nếu hội chẩn với các bác sĩ gây mê và nên tránh tình trạng áp lực bình nguyên tăng cao. 

Hỗ trợ huyết động

Ngưỡng chính xác để đạt được mức hỗ trợ huyết động tốt sẽ lệ thuộc vào huyết áp nền của bệnh nhân và liệu rằng có dấu hiệu giảm tưới máu trên lâm sàng chưa (vd như thay đổi tri giác, giảm lượng nước tiểu). Nhìn chung, chúng tôi thích sử dụng một lượng dịch nhỏ thôi, khoản 500-1000ml dịch đẳng trương, sau đó sẽ khởi trị vận mạch nếu thất bại với truyền dịch.

Dịch truyền – IVF là điều trị đầu tiên cho các bệnh nhân tụt huyết áp. Dĩ nhiên trên các bệnh nhân rối loạn chức năng thất phải, dữ liệu nghiên cứu bị hạn chế việc sử dụng tích cực dịch truyền không mang lại lợi ích gì mà có thể còn có hại. Cơ sở để sử dụng ít dịch truyền đến từ các nghiên cứu tiền lâm sàng và một nghiên cứu quan sát nhỏ trên người, đã chỉ ra rằng sử dụng một lượng dịch truyền nhỏ thôi sẽ giúp tăng chỉ số tim (cardiac index) trên bệnh nhân PE, trong khi truyền lượng dịch quá lớn gây ra quá tải, thiếu máu thất phải và suy thất phải tệ hơn. Tình trạng dịch của bệnh nhân nên được đánh giá thật cẩn thận vì nó ảnh hưởng đến chiến lược điều trị dịch truyền.

Vận mạch – vận mạch sẽ được sử dụng khi tái tưới máu không thể hồi phục với dịch truyền. Vận mạch nào là tối ưu nhất với các bệnh nhân PE thì vẫn chưa rõ, nhưng nhìn chung mọi người yêu thích dùng Noreadrenalin. Các lựa chọn bao gồm:

Norepinephrine – là thuốc sử dụng thường nhất, vì nó hiệu quả và ít gây tăng nhịp tim. Điều trị thay thế có thể là Dopamine hoặc Adrenalin nhưng các thuốc này có thể gây tim nhanh và dẫn đến tụt huyết áp. 

Dobutamine – thi thoảng vẫn được sử dụng với mục đích tăng co bóp cơ tim trên các bệnh nhân sốc tuần hoàn. Dĩ nhiên, nó cũng có thể gây dãn mạch toàn thân và đưa đến tụt huyết áp nặng hơn, đặc biệt khi sử dụng liều thấp. Để làm giảm tác dụng giãn mạch, chúng tôi thêm Norepinephrine khi dùng Dobutamine; khi liều Dobutamine tăng lên, hiệu quả tăng co bóp sẽ vượt qua tác dụng dãn mạch của thuốc, lúc này có thể cho phép ngưng Norepinephrine.

Isoproterenol, amrinone, and milrinone cũng đã được thử nghiệm trên dộng vật nhưng chưa chứng minh hiệu quả trên PE với tụt huyết áp. 

Kháng đông kinh nghiệm 

Điều trị kháng đông kinh nghiệm phụ thuộc rất nhiều vào nguy cơ xuất huyết, độ nghi ngờ PE và thời gian đạt được chẩn đoán xác định. Không có công cụ đánh giá nguy cơ xuất huyết nào tối ưu trên các bệnh nhân PE. Cũng tương tự, trong khi nhiều chuyên gia đề xuất sử dụng thang điểm Well score để đánh giá nguy cơ PE, quyết định lâm sàng cẩn thận là cần thiết.

Một chiến lược điều trị như sau:

Nguy cơ xuất huyết thấp 

Các bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết, sẽ có nguy cơ chảy máu trong vòng 3 tháng < 2%, với các bệnh nhân này, có thể xem xét kháng đông trong các trường hợp sau: o Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ cao ( vd Wells score >6) o Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ trung bình (Wells score 2 to 6), trên các bệnh nhân mà chẩn đoán xác định cần mất lâu hơn 4 tiếng.  o Nghi ngờ PE trên lâm sàng ở mức độ thấp (Wells score <2), nếu chẩn đoán xác định cần mất hơn 24 tiếng. 

Nguy cơ xuất huyết cao 

Với các bệnh nhân có các chống chỉ định tuyệt đối thuốc kháng đông ( ví dụ như mới phẫu thuật gần đây, xuất huyết não, chảy máu đang hoạt động) hoặc những bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ cao xuất huyết nguy kịch (như phình động mạch chủ, khối u tủy sống hoặc nội sọ), với các ca này, kháng đông kinh nghiệm không nên sử dụng. Trong tình huống này, việc xác chẩn PE nên được làm ngay, để còn lựa chọn được các biện pháp điều trị khác (ví dụ như lọc tĩnh mạch chủ dưới, hay phẫu thuật lấy cục máu thuyên tắc) có thể sử dụng khi đã xác định bệnh nhân bị PE.

Nguy cơ xuất huyết trung bình 

Bệnh nhân với một hay nhiều yếu tố nguy cơ xuất huyết (bảng 3) sẽ có nguy cơ xuất huyết từ trung bình (>3%) đến cao (>13%). Trên các bệnh nhân như vầy, điều trị  kháng đông nên được quyết định trên từng ca, dựa vào cân nhắc lợi và hại khi sử dụng. Nhắc thêm, việc sử dụng các bảng ước lượng nguy cơ chảy máu không nên thay thế các đánh giá trên lâm sàng khi quyết đinh sử dụng kháng đông trong nhóm bệnh nhân này. Ví dụ, chúng tôi có thể sử dụng kháng đông kinh nghiệm trên các bệnh nhân nguy cơ xuất huyết trung bình, nếu chúng tôi nghi ngờ trên lâm sàng khả năng bệnh nhân bị PE cao, hoặc các bệnh nhân với đồng hành có tình trạng hô hấp nặng, hoặc trong lúc chờ đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (vena caval filter)

Kinh điển, kinh nguyệt, chảy máu mủi, hoặc ho ra máu nhẹ không phải là chống chỉ định sử dụng kháng đông, nhưng khi sử dụng cần theo dõi cẩn thận hơn.

Bảng 3: những yếu tố nguy cơ xuất huyết khi dùng kháng đông 

Các yếu tố nguy cơ

Tuổi >65

Chảy máu trước đó

Ung thư

Ung thư di căn

Suy thận

Suy gan

Giảm tiểu cầu

Tai biến trước đó

Thiếu máu

Đái tháo đường

Đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu

Kiểm soát kháng đông kém

Gần đây có phẫu thuật

Té ngã mới đây

Nghiện rượu

  

Thuốc kháng đông nào là tối ưu sẽ lệ thuộc vào việc có hay không ổn định huyết động, sự cần thiết phải sử dụng tiêu sợi huyết hoặc làm các thủ thuật, và sự có mặt của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc (bảng 4). Ví dụ như, heparin trọng lượng phân tử thấp có thể được chọn sử dụng cho các bệnh nhân PE có huyết động ổn định mà không có suy thận khi thời gian khởi phát hiệu quả nhanh của kháng đông là cần được ưu tiên ( nồng độ điều trị sẽ đạt với 4 giờ). Trong khi heparin không phân đoạn có thể được hầu hết các chuyên gia yêu thích chọn sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định mà sắp tới có thể sẽ cần tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối, Heparin trọng lượng phân tử thấp cũng không có chống chỉ định trong tình huống này. Các thuốc ức chế yếu tố Xa và ức chế thrombin trực tiếp không nên sử dụng trên các bệnh nhân huyết động không ổn định.

Bảng 4: các yếu tố sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc kháng đông trên bệnh nhân với thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cấp

Yếu tố	Kháng đông được chọn	Qualifying remarks
Ung thư	Heparin trọng lượng phân tử thấp
Điều trị ngoài đường uống bị tránh	Rivaroxaban; apixaban	VKA, dabigatran, and edoxaban là các thuốc nhất thiết phải điều trị ban đầu bằng đường ngoài đường uống
Uống 1 lần /ngày	Rivaroxaban; edoxaban; VKA
Bệnh gan và đông máu	Heparin trọng lượng phân tử thấp	DOACs chống chỉ định khi INR tăng vì bệnh gan; VKA thì khó kiểm soát
Bệnh thận và creatinine clearance <30 mL/min	VKA(VKA: vitamin Kdependent antagonist (ie, warfarin)
Bệnh mạch vành	VKA, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
Rối loạn tiêu hóa hay tiền sử có xuất huyết dạ dày ruột	VKA, apixaban	Dabigatran tăng rối loạn tiêu hóa, Dabigatran, rivaroxaban, and edoxaban
		có nguy cơ chảy máu nhiều hơn VKA
Tuân thủ kém	VKA	Theo dõi kỹ INR có thể phát hiện được vấn đề
Dùng liệu pháp tiêu sợi huyết	Truyền heparin không phân đoạn (UFH)
Có thuốc giải	VKA, UFH, DOACS
Có thai hoặc thai kỳ nguy cơ	Heparin trọng lượng phân tử thấp	Vì khả năng các thuốc khác qua được hàng rào nhau thai

C. ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM

Tiếp cận của chúng tôi  

 Với các bệnh nhân được đánh giá và làm các xét nghiệm chẩn đoán loại trừ PE, điều trị kháng đông nên ngưng và các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng lâm sàng nên được tìm thêm.

Với các bệnh nhân mà đã xác chẩn là PE, thì chiến lược điều trị nên bám sát câu hỏi liệu bệnh nhân có huyết động ổn đinh hay không? Và nên nhớ chiến lược có thể thay đổi ở bất kỳ thời điểm nào khi mà PE xuất hiện biến chứng.

Các bệnh nhân với huyết động ổn định  

Các bệnh nhân trong nhóm này không giống nhau, không đồng nhất, và có một độ biến thiên khá rộng về triệu chứng nhập viện cũng như khả năng thuyên tắc phổi lại nhiều lần và mất bù; được chia thành các nhóm: nguy cơ thấp, nguy cơ thấp – trung bình, nguy cơ trung bình – cao.

Chúng tôi đề nghị chiến lược tiếp cận sau đây cho hầu hết các ca nguy cơ thấp đến trung bình với huyết động ổn định

Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp, khởi trị kháng đông.

Với các bệnh nhân có chống chỉ định dùng kháng đông hay có nguy cơ chảy máu nguy hiểm , đặt một lọc tĩnh mạch chủ dưới nên được thực hiện.

Với các bệnh nhân nguy cơ chảy máu từ trung bình – cao, điều trị nên cá nhân hóa dựa trên lợi ích và nguy cơ. Ví dụ như một bệnh nhân già trên 75 tuổi, nguy cơ té ngã cao thì sẽ không phù hợp cho sử dụng kháng đông, kháng đông có thể xem xét khi mà một lọc tĩnh mạch chủ dưới không đặt được. 

Với hầu hết các bệnh nhân có huyết động ổn định, chúng tôi khuyến cáo chống lại, không sử dụng tiêu sợi huyết (ví dụ như bệnh nhân nguy cơ thấp)

Các bệnh nhân huyết động ổn định, nguy cơ trung bình mà đã được dùng kháng đông thì nên theo dõi sát vì có thể chuyển nặng bất kỳ lúc nào. Tiêu sợi huyết và/hoặc lấy huyết khối qua catheter nên được cá nhân hóa dựa vào đánh giá lợi ích và nguy cơ sẽ xuất huyết trên từng bệnh nhân. Ví dụ như các bệnh nhân nặng như: có cục máu đông lớn, rối loạn/lớn thất phải nặng, phải sử dụng oxy liều cao, và/hoặc tim nhanh nặng 

Kháng đông  

Điều trị kháng đông được sử dụng cho các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp

Khởi trị kháng đông – nên nhanh nhất có thể để đạt được liều lượng điều trị.  

Điều trị kháng đông kéo dài (sau xuất viện) – tất cả bệnh nhân được sử dụng kháng đông với thời gian tối thiểu phải là 3 tháng. Chọn kháng đông gì hay kéo dài bao lâu sẽ được thảo luận ở một bài khác.

Kháng đông điều trị dứt điểm – các bệnh nhân đã được lựa chọn để điều trị kháng đông dứt điểm. lựa chọn bẹnh nhan tùy thuộc vào bản chất của biến cố lần này (có yếu tố thúc đẩy hay không), sự có mặt của các yếu tố nguy cơ (ví dụ như nhất thời hay dai dẳng), ước tính các nguy cơ xuất huyết cũng như mong muốn của bệnh nhân.  

Kháng đông trên bệnh nhân ngoại trú – việc chọn lựa bệnh nhân nào để điều trị ngoại trú tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của họ, sự hiểu biết kỹ càng về lợi ích và nguy cơ cũng như phía bệnh nhân. Mặc dù, bệnh nhân nào sẽ là lý tưởng để diều trị ngoại trú vẫn chưa có một công cụ giúp xác định rõ ràng, nhưng nhiều nghien cứu thực tễ ngẫu nhiên cũng như các nghiên cứu phân tích đã đề nghị rằng, các bệnh nhân PE, điều trị kháng đông ngoại trú sẽ an toàn và hiệu quả khi có tất cả các yếu tố được liệt kê sau: o Nguy cơ tử vong thấp – được định nghĩa là thang điểm độ nặng của PE ở class I hoặc II (PESI), hoặc thang điểm PESI giản lược – 0 điểm

Không cần thở oxy o Không cần giảm đau o Không suy hô hấp o Mạch và huyết áp bình thường

Không tiền căn chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu

Không có bệnh đồng mắc nguy hiểm (bệnh tim thiếu máu, suy gan thận, giảm tiểu cầu, bệnh phổi mạn hay ung thư)

Tri giác bình thường, có thể hiểu khi bác sĩ trao đổi về lợi ích và nguy cơ kháng đông, ở với người nhà và có khả năng gọi cho bác sĩ khi có bất thường.

Các tiêu chuẩn điều trị ngoại trú vừa nêu được hổ trợ bởi các nghiên cứu:

Một nghiên cứu đa trung tâm với 344 bệnh nhân PE có triệu chứng và có nguy cơ tử vong thấp (PESI = I/ II), gồm cả điều trị nội trú (heparin tĩnh mạch sau đó chuyển sang Wafarin) và ngoại trú (heparin trọng lượng phân tử thấp tiêm dưới da, sau đó chuyển sang Wafarin). Khi so sánh với nhom nội trú, bệnh nhân ngoại trú có tăng nhẹ tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE; 0.6 percent versus 0 percent), và tăng tỷ lệ xuất hiện các biến cố chảy máu nặng (1.8 percent versus 0 percent) vào thời điểm 90 ngày, và sự chênh lệch này không có ý nghĩa thống kê. Về tỷ lệ tử vong thì không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.

Một nghiên cứu phan tích hồi cứu 1127 bệnh nhân với các biến cố nặng vào ngày thứ 14 (VTE tái phát, xuất huyết nặng hoặc tử vong) là 3 % ở nhóm bệnh nhân ngoại trú so với 13% ở nhóm nội trú, và tại thời điểm 3 tháng, tỷ lệ này là 7%và 22%.

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên 114 bệnh nhân PE, xuất viện sử dụng rivaroxaban, và có nguy cơ thấp tử vong, ở thời điểm 3 tháng không ghi nhận thấy có biến cố xuất huyết, VTE tái phát hay tử vong.

Trong một nghiên cứu 525 bệnh nhân được cho xuất viện sớm, và được sử dụng rivaroxaban sau xuất viện, chỉ có 03 bệnh nhân (chiếm 0.6%) xuất hiện triệu chứng VTE tái phát không đe doạn mạng sống, ở thời điểm 3 tháng theo dõi và biến cố xuất huyết cũng thấp (chỉ 1.2 %)

Thuốc nào là lý tưởng nhất để lựa chọn điều trị PE ngoại trú thì cho tới nay vẫn chưa được biết rõ, chon lựa kháng đông điều trị PE ngoại trú cũng tương tự như kháng đông điều trị huyết khôi tĩnh mạch sâu.

Bệnh nhân với thuyên tắc phổi dưới phân thùy – ngày nay, việc tăng sử dụng thế mạnh của CT giúp tăng chẩn đoán ra các PE không triệu chứng và các thuyên tắc phổi dưới phân thùy nhỏ (small subsegmental PE (SSPE))

Liệu có nên hay không điều trị kháng đông cho bẹnh nhân SSPE cho tới giờ vẫn còn đang bị tranh cãi. Thực tế rất khác, một số chuyên gia vẫn sử dụng kháng dông cho các ca SSPE bất chấp bệnh nhân có hay không có triệu chứng, vài chuyên gia khác thì không sử dụng cho một phần nhỏ các bệnh nhân 

Tiếp cận của chúng tôi với các bệnh nhân SSPE thì như sau:

Chúng tôi tin tưởng rằng nên điều trị kháng đông trên hầu hết các bệnh nhân tương tự như các bệnh nhân có triệu chứng hay có thuyên tắc thùy lớn. Điều này đặc biệt quan trọng khi VTE không phải là yếu tố thúc đẩy, và các yếu tố nguy cơ dai dẳng cho VTE như ung thư đang hoạt động và nhạp viện cấp kỳ với tình trạng bất động lâu ngày; khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc có bệnh tim phổi kéo dài kèm theo.

Thời gian tối ưu điều trị kháng đông cho SSPE không rõ, nhưng cũng giống như PE, điều trị nên ít nhất là 3 tháng. Kéo dài kháng đông hơn 3 tháng thì phải được cá nhân hóa trên từng ca và sẽ được thảo luận ở một bài khác.

Các chuyên gia cũng đồng ý rằng một phân nhóm nhỏ bệnh nhân với mọt phát hiện nhỏ đơn độc (ví dụ như nhìn thấy trên 1 phim) và không có bằng chứng của DVT chi dưới đoạn gần, hoặc bằng chứng huyết khối bất kỳ đâu ( ví dụ như cục huyết khối chi trên), có thể là các cá nhân hợp lý để không sử dụng kháng đông.

Khi thám sát lâm sàng được chọn, chúng tôi đề xuất sử dụng phương pháp siêu âm đè ép đoạn gần cả 2 bên của 2 chi dưới làm nhiều lần trong khoảng thời gian 2 tuần để tìm kiếm huyết khối chi dưới.

 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVCf) 

Trong hầu hết các bệnh nhân IVCf là không cần thiết. Với hầu hết các bệnh nhân mà kháng dông bị chống chỉ dịnh hay nguy cơ xuất huyết cao, thì IVCf nên được đặt. Bên cạnh đó, một khi các chống chỉ định đã được khắc phục thì IVCf nên được thu hồi và bệnh nhân nên được tiếp tục sử dụng kháng đông. Hiệu quả, cách đặt và biến chứng của IVCf được thảo luận tại một bài khác.

Khi bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng kháng đông thì IVCf vẫn phải được đặt ngay cả khi cục huyết khối tĩnh mạch chi dưới được chứng minh là không có. Bởi vì, cục huyết khối vẫn có thể không bị phát hiện khi nó nằm ở tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chậu, hoặc nó có thể tái lập nhanh lại nữa sau khi thuyên tắc phổi xảy ra.

Dĩ nhiên, việc đặt IVCf  hầu hết sẽ ở vị trí dưới mức 2 thận, và có thể cải tiến trong các tình huống sau:

Nếu bệnh nhân được xác định là huyết khối xuất hiện chi trên, thì một IVCd có thể kém hiệu quả, lúc này đặt lưới lọc ở tĩnh mạch chủ trên có thể sẽ hiệu quả hơn.

Nếu huyết khối là ở trong tĩnh mạch thận (xác định bởi CT mạch máu hay trong khi đặt IVCf) , thì lúc này đặt lọc ở mức trên thận sẽ thích hợp hơn.

Các bệnh nhân huyết động không ổn định 

Với các bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc đột nhiên huyết động trở nên không ổn dịnh do PE tái lại mặc đù đang điều trị kháng đông. Chúng tôi đề nghị sử dụng các liệu pháp điều trị quyết liệt hơn nữa ( ví dụ như liệu pháp tái tưới máu), gồm những điều sau (lược đồ 1 A-B)

Tiêu sợi huyết trên hầu hết các bệnh nhân khi họ không có chống chỉ định (bảng 7)

Ngoại khoa lấy huyết khối khi tiêu sợi huyết chống chỉ định hoặc không thành công ( có thể phẫu thuật hoặc lấy qua catheter)

Điều trị tái tưới máu

Liệu pháp tiêu sợi huyết

Điều trị tiêu sợi huyết thì được đồng thuận rộng rãi khi bệnh nhân PE nhập viện với hoặc có biến chứng rối loạn huyết động. Phương pháp điều trị này sẽ nhanh hơn nhiều khi được thực hiện qua một catheter. Nếu như không có chống chỉ định và chỉ đỉnh đã quá rõ, không nên chần chừ mất thời gian của bệnh nhân để chỉ chờ nhà phẫu thuật hoặc chờ đặt catheter. Lấy cục huyết khối bằng catheter có hoặc không kèm theo bơm tiêu sọi huyết có thể được thực hiện trên một số bệnh nhân chọn lọc ( ví du như những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hay những người thất bại với dùng tiêu sọi huyết toàn thân). Chỉ định, chống chỉ định, hiệu quả của phương pháp bơm tiêu sọi huyết tĩnh mạch được nói ở một bài khác.

 Với các bệnh nhân thất bại với tiêu sọi huyết toàn thân, điều trị tối ưu thay thế thì không được biết rõ. Các lựa chọn còn lại bao gồm: thực hiện lại tieu sọi huyết toàn thân, lấy huyết khối trực tiếp bằng catheter hay bằng phẫu thuật, bơm tiêu sọi huyết qua catheter. Lựa chọn phương pháp nào thì tùy vào nguồn lực và kinh nghiệm của bác sĩ từng bệnh viện.

Bảng: Chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết cho bệnh nhân với huyết khối tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi cấp

Các chống chỉ định tuyệt đối

Xuất huyết nội sọ trước đây

Sang thương mạch máu não đã biết

U nội sọ ác tính đã biết

Nhồi máu não trong vòng 3 tháng

Nghi ngờ có phình bóc tách động mạch chủ

ổ xuất huyết đang hoạt động

Chấn thương đầu kín rõ hoặc chấn thương đầu mặt trong vòng 3 tháng.

Các chống chỉ định tương đối

Bệnh sử của tăng huyết áp mạn, nặng, và kiểm soát kém

Tăng áp không kiểm soát được lúc nhập viện (SBP >180 mmHg or DBP >110 mmHg)

Bệnh sử của nhồi máu não hơn 3 tháng trước

Chấn thương hoặc CPR kéo dài (>10 phút) hoặc đã chịu một cuộc đại phẫu ít hơn 3 tuần

Xuất huyết nội trogn khoảng thời gian 2-4 tuần

Thủ thuật xâm lấn gần đây

Thai kỳ

Loét dạ dày đang tiến triển

Viêm màng ngoài tim hay dịch màng ngoài tim

Đang dùng kháng đông mà (INR) >1.7 hoặc thời gian Prothrombin  (PT) >15 giây

Tuổi > 75

Bệnh mắt do đái tháo đường

Với thuốc streptokinase/anistreplase: dùng trước đó (hơn 5 ngày), hoặc dị ứng với các thuốc này

Can thiệp lấy huyết khối  

Thực hiện khi tiêu sọi huyết toàn thân bị chống chỉ dịnh hoặc thất bại với tiêu sọi huyết. Cục huyết khối có thể loại bỏ bởi phẫu thuật hoặc bằng catheter. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, đã biết hay chưa biết rõ là PE chưa, và tiên lượng của bác sĩ về đáp ứng với liệu pháp được chọn ra sao?Ví dụ khi bệnh nhân có rối loạn huyết động mà tiêu sọi huyết bị chống chỉ định thì lấy huyết khối qua catheter sẽ được ưu tiên chọn hơn nếu bệnh viện có bác sĩ chuyên về việc đó. Một thuận lợi của phương pháp này là việc chẩn đoán xác định và điều trị khi đã xác chẩn có thể đi cùng với nhau

Các mô thức dựa trên dụng cụ catheter 

Hiện nay có rất nhiều kỹ thuật. Các nghiên cứu có nhiều giới hạn bởi mẫu nhỏ và không đồng nhất (bệnh nhân có và cũng không rối loạn huyết động, có và cũng không có chống chỉ định tiêu sọi huyết toàn thân) cũng như các thuốc sử dụng xũng khác nhau kèm để tiêu sợi huyết qua catheter. Ngày nay gần như hầu hết các thuốc tiêu sợi huyết dùng qua catheter là tPA, và nó không có nghiên cứu chứng minh nó vượt trội hơn các thuốc khác, chọn lựa thuốc tiêu sợi huyết nào sẽ tùy thuộc vào điều kiện từng bệnh viện. 

Các lựa chọn bao gồm:

Tiêu sợi huyết có hỗ trợ của siêu âm – tiêu sợi huyết với siêu âm tần số cao hỗ trợ có thể giúp xuyên thủng cục huyết khối tốt hơn. Nếu không thực hiện cùng với thuốc tiêu sợi huyết kỹ thuật nãy không chứng minh là có lợi ích gì hơn. Kỹ thuật nãy được chứng minh có hiệu quả qua một nghiên cứu lâm sàng mà được nêu ra trong một bài khác.

Can thiệp phá vỡ cục huyết khối – là kỹ thuật bơm nước muối áp lực phá vỡ cục máu đông ở đầu xa đồng thời các mảnh được hút lại ở một đầu khác của catheter. Ở 16 bệnh nhân PE vừa và lớn, triệu chứng được giải quyết và chức năng thất phải hồi phục, không ghi nhận tử vong nội viện. Biến chứng xảy ra ở 3 bệnh nhân, 2 bị suy thận cấp và một người bị ngưng tim trong lúc can thiệp.

Bởi vì catheter trong phương pháp này tương đối lớn nên bác sĩ phải xử lý tĩnh mạch cho rộng ra để luồng catheter , điều này tăng nguy cơ chảy máu. Và thêm nữa là việc giải phóng  adenosin do tiểu cầu bị chặn lại trong lúc làm thử thuật có thể gây ra các biến chứng nhịp chậm, co mạch, và hạ oxy máu. Tương tự thể có thể gặp biến chứng tiểu máu do hồng cầu bị vỡ. 

Can thiệp qua catheter có đầu xoay – là thiết bị để khoang thủng phá vỡ cục máu, và cùng lúc đó cathter cũng hút các mảnh vỡ. Trong 18 ca PE sốc, thành công đạt được với kỹ thuật nãy lên đến 16 ca, thành công ở đây được định nghĩa theo tiêu chuẩn: cải thiện trong oxy máu và huyết áp. Các bệnh nhân còn lại xuất hiện biến chứng chảy máu, và một bệnh nhân không qua khỏi vì tình trạng sốc dai dẳng. Kỹ thuật này có lợi điểm là không cần phải xử lý tĩnh mạch như kỹ thuật vừa nêu ở trên.

Can thiệp hút huyết khối – cục máu đông lớn có thể được hút thủ công bằng một catheter có lòng lớn với một cái bơm xi lanh và có van huyết động. Trong một nghiên cứu 62 bệnh nhân có tới 88% bệnh nhân có giảm cục huyết khối và giảm áp lwucj động mạch phổi. 6% bệnh nhân không qua khỏi và 14% bệnh nhân có biến chứng xuất huyết lớn. Thành công trên lâm sàng nếu chỉ dùng đơn lẻ kỹ thuật này không rõ vì tất cả các lần can thiệp đều có sử dụng tiêu sợi huyết bơm qua catheter kèm theo.  

Phá vỡ cục huyết khối – kỹ thuật phá vỡ cơ học này có thể được sử dụng bằng một cái guidewire đuôi heo hoặc bóng để phá vỡ cục máu đông. Các mảnh nhỏ có thể di chuyển ra các nơi xa và do đó làm giảm kháng trở mạch máu phổi. Trong khi vài nghiên cứu cũ báo cáo có cải thiện huyết động với phương pháp này, các nghiên cứu mới đã báo cáo hiệu quả sẽ tăng lên khi kết hợp phương pháp này với bơm tiêu sợi huyết kèm theo hoặc hút. Mặc dù hiếm, nhưng kỹ thuật nãy có thể làm tăng áp lực mạch máu phổi vì các mảnh vỡ có thể trôi đến và gây tắc các nhánh lớn của giường mạch máu phổi. Thực hiện thủ thuật kèm theo hút sẽ làm hạn chế rất nhiều biến chứng này.

Biến chứng phổ biến với tất cả các biện pháp can thiệp qua catheter là thủng động mạch phổi. Mặc dù hiếm, nhưng nó có thể dẫn đến chèn ép tim và ho ra máu đe doạn tính mạng. Các biến chứng khác như xuất huyết – nhiễm trùng vị trí chọc, đặc biệt khi kèm theo bơm tiêu sợi huyết, ngưng tim và tử vong. Dĩ nhiên các biến chứng xuất huyết sẽ tăng nguy cơ rõ rệt khi thủ thuật có kèm theo bơm tiêu sợi huyết.

Can thiệp ngoại khoa phẫu thuật lấy huyết khối – dùng cho các bệnh nhân

PE không ổn định huyết động nhưng lại có chống chỉ định với tiêu sợi huyết hoặc tiêu sọi huyết thất bại. Kỹ thuật này chỉ phổ biến ở các bệnh viện lớn nơi có đủ điều kiện và phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Kỹ thuật nãy đi kèm rủi ro tử vong cao, đặc biệt trên người lớn tuổi (2-46%). Các cục huyết khối ở vị trí gần như thất phải, động mạch phổi chính thì dễ lấy với kỹ thuật này, tuy nhiên  các nhánh xa nằm sâu trong phổi thì sẽ khó có thể can thiệp.

Trong một dữ liệu hồi cứu, người ta không thấy có sự khác biệt gì rõ ràng xét trên tiêu chí tử vong 30 ngày, trong 2 nhóm bệnh nhân với 257 bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối và 1854 bệnh nhân can thiệp bằng phương pháp tiêu sọi huyết (15% so với 13%). Trong một nghiên cứu đánh gái 40 bệnh nhân mà thất bại lần đầu với thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân can thiệp ngoại khoa lấy huyết khối có tỷ lệ tái phái PE cao hơn so với nhóm tiếp tục lặp lại tiêu sọi huyết lần tiếp theo (0% soi với 35%). Bổ sung thêm, là có vài ca tử vong và xuất huyết nặng với phương pháp can thiệp ngoại khoa, nhưng nó không có ý nghĩa thống kê rõ rệt. Người ta cũng nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhân không rối loạn và có rối loạn huyết động, đem đi phẫu thuật ngoại khoa lấy huyết khối và đã ghi nhân tỷ lệ tử vong cao hơn hẳn với nhóm huyết động không ổn định (10% so với 4%)

Siêu âm tim qua thực quản nên được thực hiện trước khi lấy huyết khôi để tìm các khối thuyên tác ngoài phổi như nhĩ phải, thất phải, tĩnh mạch chủ. Theo như một nghiên cứu tầm soát trên 50 bệnh nhân, siêu âm qua thực quản phát hiện huyết khối ngoài phổi ở 13 bệnh nhân (chiếm 26%), mà kết quả này dẫn đến việc thay đổi liệu pháp điều trị ở 5 bệnh nhân (10%)

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt 

Nhìn chung, tiếp cận điều trị PE hoặc PE đe dọa tính mạng cũng tương tự như cách tiếp cận điều trị PE trên nhóm bệnh nhân bình thường. Tuy nhiên, điều trị triệt để trên các bệnh nhân huyết động ổn định sẽ khác với nhóm bệnh nhân có bệnh lý ác tính, thai kỳ và giảm tiểu cầu do heparin.

Nhóm bệnh nhân với bệnh lý ác tính – Với các bệnh nhân huyết động ổn định, Heparin trọng lượng phân tử thấp và các kháng đông đường uống trực tiếp như edoxaban, apixaban là các thuốc kháng đông sẽ được chọn. Nghiên cứu dược trình bày trong một bài khác.

Nhóm bệnh nhân mang thai – với nhóm này, heparin trọng lượng phân tử thấp chỉnh liều , là kháng đông được chọn để khởi trị và điều trị kéo dài sau đó vì độ an toàn của nó với thai nhi. Chi tiết điều trị được thảo luận ở một bài khác.

Bệnh nhân giảm tiểu cầu do Heparin (HIT) – với nhóm bệnh này thì tất cả các chế phẩm heparin đều bị chống chỉ định (trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phan đoạn). Kháng đông ngay lập tức với một loại thuốc tác dụng  nhanh không heparin ( ví dụ như argatroban) sẽ là chỉ định. Chẩn đoán cà điều trị HIT được nói ở một bài khác.  

Hội chứng tăng đông di truyền – nhìn chung, bệnh này không ảnh hưởng gì đến phác đồ lựa chọn thuốc điều trị tiêu chuẩn cả, nhưng trong một số tình huống đặc biêt, có thể sẽ có ảnh hưởng làm thay đổi phác đồ trị liệu (như: bệnh nhân cần dùng thuốc kháng Thrombin)

Hội chứng kháng phospholipid – xem xét điều trị huyết khối tĩnh mạch ở các bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid khá phức tạp và sẽ được trao đổi trong một bài khác.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ

Tổng quát

Các bệnh nhân PE cần luôn luôn nên nhận được giảm đau, dịch truyền và oxy hổ trợ. Khi nhập viện, cơn đau kiểu màng phổi do PE gây ra có thể được điều trị tốt với các thuốc như acetaminophen, NSAIDs, và các thuốc gây nghiện. Việc dùng thuốc nên được cá nhân hóa trên từng bệnh nhân. Nếu thất bại với điều trị hổ trợ cần xem xét coi chừng bệnh nhân đã có biến chứng ( như viêm phổi, hoặc bị tái phát PE)

Vận động

Việc vận động sớm không thúc đẩy việc di chuyển đó đây của cục huyết khối, và khi có thể nên khuyến khích bệnh nhân PE cấp đã nhận được điều trị (điều trị dứt điểm) nên vận động, đi lại sớm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, vận động sớm sẽ bị hạn chế như trong tình huống sau phẫu thuật cần đưuọc nghỉ ngơi tại giường, hoặc các bệnh đồng mắc bao gồm triệu chứng nặng của bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc hạ oxy máu mà cần phải điều trị với vớ áp lực và thở oxy. 

Vớ áp lực

Không được sử dụng thường qui với các bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu để phòng ngừa hội chứng hậu huyết khối (post-thrombotic syndrome (PTS)). Thảo luận sâu hơn về chẩn đoán và điều trị cũng như vai trò của vớ áp lực với PTS sẽ được nói ở một bài khác.

Dụng cụ lọc tĩnh mạch chủ dưới

Với các bệnh nhân PE cấp. dụng cụ lọc sẽ được chỉ định đặt khi bệnh nhân có chống chỉ định không thể dùng kháng đông hoặc thất bại với điều trị sử dụng kháng đông. Dĩ nhiên, nó có thể là phương pháp bổ sung và liệu pháp sử dụng kháng đông trên các bệnh nhân ngoài huyết khối còn có thêm các tình trạng tiên lượng kém khác như: độ hồi phục tim phổi kém, hoặc rối loạn huyết động và hô hấp nặng.

Đặt dụng cụ lọc thỉnh thoảng dùng trên các bệnh nhân tái phát PE sau khi đã dùng kháng đông, hoặc trên các bệnh nhân mà tiên lượng khả năng tái lập cục huyết khối sẽ cao sau khi ngưng kháng đông vì nguyên nhân nguy cơ xuất huyết. Ví dụ như các bệnh nhân nguy cơ chảy máu trung bình nhưng bệnh nhân không thể truyền huyết tương đông lạnh hay hồng cầu. Và các bệnh nhân có bệnh lý ác tính di căn với nguy cơ cao của tái phát PE và xuất huyết. 

Mặc dù đặt dụng cụ lọc không đùng thường qui như là biện pháp điều trị hổ trợ, nhưn một vài chuyên gia vẫn chọn đặt lọc trên các bệnh nhân nguy cơ mất bù do bệnh tim phổi khi PE xảy ra.   

TIÊN LƯỢNG

Tàn phế và tử vong

Tiên lượng của PE thì muôn hình vạn trạng. Ước tính chính xác bị giới hạn do dữ liệu nghiên cứu đã cũ, mà lại còn được thực hiện trên các nhóm bệnh nhân không đồng nhất. Dĩ nhiên, nếu không điều trị, khả năng tử vong tăng rất cao, lên đến 30% so với nếu điều trị kháng đông con số này chỉ là 2-11%. 

Giai đoạn sớm – chúng tôi xem xét các kết quả sớm, thường trong 3 tháng đầu sau khi chẩn đoán PE. Các nguy cơ biến cố sẽ xảy ra nhiều nhất trong 7 ngày đầu. Tử vong và tái phát PE sẽ xảy ra trong 3 tháng này chủ yếu do nguyên nhan sốc và PE tái phát.

Sốc (ví dụ rối loạn huyết động) – sốc có thể xảy ra lúc bệnh nhân nhập viện hay có thể là một biến chứng sớm (8% bệnh nhân PE). Đây là nguyên nhân gây tử vong phổ biến nhất trong giai đoạn sớm đặc biệt là trong 7 ngày đầu, và khi bị sốc, khả năng bệnh nhân tử vong lên đến 30-50%.  Nguy cơ cao tử vọng, đặc biệt trong 2h đầu, và đây là chỉ định chính để tiêu sợi huyết hơn là sử dụng kháng đông.

Nguy cơ này vẫn tăng đến 72h và hơn nữa.

Tái phát – nguy cơ tái phát (huyết khối tĩnh mạch sâu và PE) đặc biệt cao trong 2 tuần đầu, và sẽ giảm dần sau đó. Phần lớn bệnh nhân tái phát trong khi đang sử dụng kháng đông chiếm tỷ lệ 2% trong 2 tuần đầu và con số này là 6% trong 3 tháng. Ung thư và thất bại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị của kháng đông chính là các yếu tố nguy cơ tiên lượng cho tăng khả năng tái phát. 

Viêm màng phổi và viêm phổi – trong khoảng 1 -2 tuần đầu bệnh nhân có thể trở nên tệ hơn, xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp , tụt huyết áp , đau có kèm hoặc không sốt, thì nên nghĩ đến các biến chứng viêm phổi, màng phổi. Mặc dù các chẩn đoán thông thường có thể giúp thấy được các dấu hiệu như xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, nhưng nên thực hiện lại các chẩn đoán hình ảnh xác chẩn (ví dụ như chẩn đoán hình ảnh ban đầu mà bạn thực hiện để phát hiện PE) bỏi vì bạn không thể biết các hình ảnh nêu trên là của biến chứng PE hay một PE tái phát. Bệnh nhân với PE tái phát nên được điều trị triệu chứng với oxy, giảm đau, truyền dịch, thông khí, vận mạch và/hoặc kháng sinh nếu có chỉ định.

Tai biến mạch máu não – các nghiên cứu hồi cứu cho thấy, tăng tỷ lệ tai biến trên các bệnh nhân PFO (lổ thông bầu dục trong buồng tim, không đóng lại). Tỷ lệ tai biến xuất hiện từ 7-50% (trung bình <17%), và tỷ lệ này cao hơn với các bệnh nhân có PFO (21 to 64 percent, trung bình <33 %). Nghiên cứu được thực hiện trên 361 bệnh nhân tầm soát bằng siêu âm tim và MRI não (với nhồi màu não im lặng và có triệu chứng) trong vòng 10 ngày sau khi chẩn đoán PE được thiết lập. Nhồi máu tìm thấy trong 7.6% bệnh nhân và PFO trong 13% bệnh nhân với PE cấp. Tỷ lệ nhồi máu não cao hơn ở nhóm bệnh nhân PFO so với nhóm không có (21.4 versus 5.5 percent; relative risk 3.5, 95% CI 1.62-8.67).  

Giai đoạn muộn – tỷ lệ xuất hiện các biến chứng muộn trong 3 tháng đầu cũng như ở những tháng sau đó sẽ dao động từ 9-32%, với tăng tỷ lệ tử vong kéo dài cho đến tận 30 năm. Các ca tử vong giai đoạn muộn thường được báo cáo là chủ yếu liên quan đến bệnh dồng mắc, ít khi do PE tái phát hoặc tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính

Tử vong – trong một nghiên cứu hồi cứu 1023 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong dồn trong 5 năm chiếm 32%. Trong số các ca tử vong chỉ 5% liên quan do PE, 64% chết do các bệnh không phải hệ tim mạch (nhiễm trùng, bệnh ác tính), và 31% còn lại là do các bệnh lý thuộc tim mạch. Trong một nghiên cứu đoàn hệ khác, nhưng với thời gian theo dõi chỉ là một năm thì cũng cho ra kết quả tương tự.

Tái phát – tỷ lệ cộng dồn các báo cáo về việc tái phát PE là 8% trong thời gian theo dõi 6 tháng, 13% trong 1 năm, 23% trong 5 năm, và 30% trong 10 năm.  

Tăng áp phổi do thuyên tắc mạn tính – đây là một biến chứng không thường thấy trên bệnh nhân PE, nhưng nếu có nó sẽ biểu hiện bằng bệnh cảnh khó thở ngày càng tăng dần trong 2 năm sau khi bị biến cố thuyên tắc phổi. Chẩn đoán và đánh giá sẽ được trao đổi trong một bài khác.

Những biến chứng khác – PE có liên quan đến tăng các nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch và rung nhĩ.  

Với hầu hết các bệnh nhân khó thở, các hoạt động gắng sức và chất lượng cuộc sống sẽ cải thiện dần qua năm đầu. Các yếu tố tiên lượng cho việc cải thiện sẽ kém được nghiên cứu trên 100 bệnh nhân bị PE cấp đó là: nữ giới, BMI cao, bệnh phổi trước đó, và áp lực động mạch phổi thì tâm thu tăng cao hơn vào ngày thứ 10 siêu âm tim so với trước đó.

Các yếu tố tiên lượng –  các yếu tố tiên lượng kém PE cấp được trình bày như sau:

Sốc và rối loạn chức năng thất phải – nhiều marker lâm sàng, hình ảnh học, xét nghiệm đã trợ thành các chỉ dấu cho việc tiên lượng kém một bệnh nhân PE.

Lâm sàng – hiện diện tình trạng sốc, đi kèm theo rối loạn thất phải đó là một chỉ dấu cho tiên lượng tử vong rất cao.

Hình ảnh học (CTA và siêu âm tim) – rối loạn chức năng thất phải được ghi nhận bởi siêu âm và CTA thì liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ,mặc dù chúng tôi tin rằng siêu âm tim đáng tin cậy hơn CTA.

Trong một nghiên cứu phân tích lại 7 nghiên cứu khác, gồm 3395 bệnh nhân PE, người ta thấy khi có biến chứng rối loạn thất phải thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng gấp 2 lần,  

Các marker xét nghiệm – các marker sinh hóa giúp chẩn đoán rối loạn chức năng thất phải bao gồm:

BNP hay NT-proBNP, các marker này nhạy với độ giãn của thất phải o Troponin T và I, liên quan đến tổn thương tế bào cơ tim thất phải

Nhìn chung, thì việc tăng các marker BNP, NT-proBNP, and troponin sẽ liên quan nhất quán với tỷ lệ tử vong và tăng các outcome nặng sau này. Dĩ nhiên cho đến thời điểm này , giá trị chính xác để tiên lượng với các marker này thì vẫn chưa được làm sáng tỏ. Với các bệnh nhân ổn định về huyết động, khi các marker này tăng đó là chỉ dấu tiên lượng kém về khả năng tủ vong, nhưng nếu các marker này bình thường hoặc thấp thì lại giúp chúng ta tiên lượng chắc chắn hơn về ngay tại thời điểm lâm sàng đấy, tình trạng bệnh nhân là an toàn, lành “benign”

Huyết khối thất phải – cục huyết khối trong thất phải thường sẽ nhìn thấy ở 4% bệnh nhân PE, bằng cả CT hay siêu âm, và khả năng nhìn thấy sẽ cao hơn (hơn 18%) trên các bệnh nhân nguy kịch. Huyết khối thất phải trong nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy liên quan đến tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thất phải và tăng tỷ lệ tử vong. Theo như một nghiên cứu, so sánh 2 nhóm bệnh nhân PE có và không huyết khối thất phải, nhóm có huyết khối thất phải, có tỷ lệ tử vong 14 ngày cao hơn (21 so với 11%) và tử vong 30 ngày (29 so với 16%).

Huyết khối tĩnh mạch sâu – khi bệnh nhân PE có tồn tại đồng thời huyết khối tĩnh mạch sâu thì tỷ lệ tử vong sẽ tăng theo. Điều này được minh chứng qua một nghiên cứu đoàn hệ 707 bệnh nhân, người ta thấy rằng tỷ lệ tử vong tăng do bất kè nguyên nhân nào ([HR] 2.05, 95% CI 1.24-3.38) và do nguyên nhân chuyên biệt là PE (HR 4.25, 95% CI 1.61-11.25) ở 3 tháng đầu trên nhóm bệnh nhân có DVT kèm theo so với nhóm bệnh nhân không DVT kèm.

Nguyên nhân khác

Hạ natri máu và chức năng thận kém

Lactate máu (>2 mmol/L)

Bạch cầu >12.6 x 109/L

The Charlson co-morbidity index ≥1

Vẫn còn tắc nghẽn mạch máu phổi

Tuối lớn hơn 65

Cục huyết khối tim phải

Không theo sát được diều trị và chăm sóc

Tim nhanh tại thời điểm nhập viện

Nhiều bảng điểm đã được ra đời để tiên lượng PE cấp. Nổi tiếng nhất có thể kể đến thang điểm độ nặng của thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism Severity Index (PESI)) hoặc thang điểm

PESI giản lược, 2 thang điểm này tiên lượng cho nguy cơ tử vong. Ngày nay có vài thang điểm mới, ngoài tien lượng nguy cơ tử vong chúng còn giúp tiên lượng các biến chứng.

Thang điểm PESI tiên lượng nguy cơ tử vong 

Thang điểm PESI giản lược có thể có độ chính xác khá tương đồng với thang điểm PESI đầy đủ. Trong một nghiên cứu 995 bệnh nhân so sánh 2 thang điểm PESI đầy đủ và giản lược người ta nhận thấy tỷ lệ tử vong 30 ngày tương tự nhau trong 2 thang điểm , với nguy cơ thấp (3 so với 1%) hoặc với nguy cơ cao (11% dự đoán như nhau cho mổi thang điểm).

Các phương pháp dự báo khác – Một nghiên cứu trên 848 bệnh nhân được lấy máu trong 48h kể từ lúc nhập viện, người ta thấy việc kết hợp của một thang điểm PESI giản lược ở mức nguy cơ thấp với BNP <100 pg/mL, sẽ là chỉ dấu đáng tin cậy cho tỷ lệ tử vong sẽ thấp, nguy cơ sụp huyết động cũng sẽ thấp và/hoặc nguy cơ tái phát PE 30 ngày cũng sẽ thấp (giá trị tiên lượng âm lên đến 99-100%, trong khi giá trị tiên lượng dương sẽ rơi vào 21-26%)

THEO DÕI

Các bệnh nhân nên được theo dõi những điều sau đây khi PE đã được chẩn đoán:

Các ngưỡng điều trị kháng đông trên bệnh nhân nhận được điều trị bằng heparin và warfarin 

Xét nghiệm phổ biến nhất để theo dõi việc sử dụng heparin không phân đoạn đó là xét nghiệm thời gian hoạt hóa throboplastin bán phần (aPTT) với mục tiêu chạy từ 1.5-2.5 lần so với giới hạn trên của xét nghiệm. Với warfarin thì sử dụng xét nghiệm thời gian prothrombin (PT), và thường được cải tiến thành xét nghiệm INR với mục tiêu INR là 2 đến 3 (mục tiêu 2.5).

Với các heparin trọng lượng phân tử thấp, fondaparinux, và các chất ức chế yếu tố Xa và thrombin thì không cần thiết phải làm các xét nghiệm theo dõi thường qui.

Các tình trạng có sẵn trên bệnh nhân mà ảnh hưởng đến thời gian bán hủy của thuốc kháng đông cũng nên được theo dõi như: suy thận, có thai, tăng/giảm cân, tương tác với các thuốc khác.

Các biến chứng sớm của PE và sự tái phát

Trong 1 đến 2 tuần bệnh nhân có thể trở nên xấu đi do PE tái phát, điều trị được trình bày bên dưới.

Các biến chứng muộn bao gồm tái phát PE và tăng áp phổi mạn tính do huyết khối – sự hiện diện của triệu chứng khó thở dai dẳng hoặc khó thở tiến triển dần, đặc biệt trong vòng 3 tháng đến 2 năm đầu sau khi chẩn đoán PE, bác sĩ cần nghĩ ngay đến tăng áp phổi mạn do huyết khối (thống kê 5% bệnh nhân).

Các biến chứng do thuốc điều trị hoặc do dụng cụ điều trị - bệnh nhân nên được theo dõi các biến chứng như chảy máu (kháng đông), hoại tử da (warfarin) , loãng xương (heparin), giảm tiểu cầu (heparin), và sự mất ổn định của thiết bị (lọc tĩnh mạch chủ).  

Biến chứng chảy máu – với các biến chứng chảy máu nặng thì nen ngưng kháng đông ngay nhưng với các xuất huyết nhẹ (vd như chảy máu mủi), thì không cần ngưng kháng đông.

 

Thu hồi lại lọc tĩnh mạch – bệnh nhân ban đầu có chống chỉ định kháng đông nên được đặt thiết bị lọc, nhưng khi kháng đông có thể sử dụng được trở lại thì thiết bị lọc nên được thu hồi ngay khi có thể.

ĐIỀU TRỊ CÁC TRƯỜNG HỢP TÁI PHÁT

Điều trị kháng đông không đầy đủ chính là yếu tố chính để tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (vd như huyết khối tĩnh mạch sâu, hay PE):

Sử dụng kháng đông dưới ngưỡng điều trị - đây là nguyên nhân phổ biến bậc nhất cho việc tái phát. Một thăm khám chi tiết là cần thiết để thu được các yếu tố góp phần làm nên việc kháng đông dưới ngưỡng điều trị. Ví dụ như:

Rối loạn hấp thu kháng đông (hội chứng rối loạn hấp thu, rivaroxaban nên được uống cùng với thức ăn)….

Với các bệnh nhân sử dụng liều dưới ngưỡng điều trị với heparin không phân đoạn thì liều nên được tăng lên trở lại để đạt được cấp kỳ ngưỡng điều trị. Với các bẹnh nhan đang dùng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các thuốc ức chế yếu tố Xa hay thrombin trực tiếp mà đang nghi ngờ là điều trị dưới ngưỡng nhưng không thể xác định rõ ràng là đúng không, hoặc đang dùng warfarin dưới ngưỡng điều trị, với các tình huống này nên chuyển ngay đến một kháng đông tác dụng nhanh mà có thể theo dõi bằng các xét nghiệm (như heparin không phân đoạn) có thể là lựa chọn khôn ngoan trong khi chờ đợi các xét nghiệm đang tiến hành.

Điều trị dưới ngưỡng tối ưu – liệu pháp kháng đông chính là điều trị tối ưu cho VTE (Venous thromboembolism – thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch). Các điều trị dưới ngưỡng tối ưu như đặt dụng cụ lọc, phẫu thuật hoặc tiêu sợi huyết mà không theo kèm kháng đông đôi khi vẫn phải thực hiện. Nhưng nên cân nhắc sử dụng tiếp tục kháng đông trên các ca như vầy ngay khi có thể.