COVID-19: Management of the intubated adult

COVID-19: Management of the intubated adult

Author: George L Anesi, MD, MSCE, MBE

Section Editor: Scott Manaker, MD, PhD

Deputy Editors: Geraldine Finlay, MD; Allyson Bloom, MD

Literature review current through: Jul 2021. | This topic last updated: Aug 10, 2021.

Dịch bởi: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi Đồng 1

GIỚI THIỆU

Bệnh Coronavirus 2019 (COVID-19) có thể tiến triển ở một số ít bệnh nhân thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), thường phải đặt nội khí quản và thở máy.

Chủ đề này thảo luận về xử trí và tiên lượng của bệnh nhân được đặt nội khí quản với COVID-19. Các đặc điểm lâm sàng và chăm sóc hô hấp của bệnh nhân không đặt nội khí quản với COVID-19 và quản lý người lớn nhập viện với COVID-19 được thảo luận riêng.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi, về phần lớn, tuân thủ các hướng dẫn đã được ban hành bởi nhiều tổ chức và xã hội bao gồm Hiệp hội Y học Chăm sóc tích cực, Hiệp hội Lồng ngực Trung Quốc, Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Úc và New Zealand (ANZICS), Y tế Thế giới Tổ chức và bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ và Viện Y tế Quốc gia [1-9].

QUYẾT ĐỊNH ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

Thời gian đặt nội khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COVID-19 là một thách thức. Quy trình này cũng yêu cầu các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng bổ sung. Những vấn đề này được thảo luận riêng.

XỬ TRÍ THỞ MÁY CỦA HỘI CHỨNG NGUY KỊCH HÔ HẤP CẤP TÍNH (ARDS)

Hầu hết bệnh nhân thở máy do hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) liên quan đến COVOID-19 nên được quản lý theo các chiến lược ARDS dựa trên bằng chứng (bảng 1). Dữ liệu cho thấy bệnh nhân suy hô hấp liên quan đến COVID-19 thường phải thở máy kéo dài trong hai tuần hoặc lâu hơn.

Thông khí thể tích khí lưu thông thấp (LTVV)

Cài đặt ban đầu - Đối với tất cả bệnh nhân ARDS, bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 yêu cầu thở máy nên nhận được LTVV nhắm mục tiêu ≤6 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW; khoảng 4 đến 8 mL/kg PBW (bảng 2 và bảng 3: bảng trọng lượng cơ thể dự đoán theo chiều cao và giới tính).

Chúng tôi thường sử dụng chế độ điều khiển hỗ trợ/kiểm soát thể tích, với thể tích khí lưu thông ban đầu là 6 mL/kg PBW và áp lực bình nguyên mục tiêu (Pplat) ≤30 cm H2O (bảng 4).

Chúng tôi thường áp dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) theo chiến lược nêu trong bảng (bảng 4). Vì kiểu hình COVID-19 ARDS thường là một trong những trường hợp giảm oxy máu nghiêm trọng, chúng tôi và các bác sĩ lâm sàng khác có ngưỡng thấp để bắt đầu với mức PEEP cao hơn (ví dụ: 10 đến 15 cm H₂O) và sử dụng mức PEEP ở đầu cao hơn của phạm vi đối với nồng độ oxy (FiO₂).

Bảng 1 Tổng quan nhanh về quản lý ICU ban đầu của bệnh nhân nghi ngờ nhiễm COVID-19

CẢNH BÁO NÂNG CAO: khẩu trang N95 * (hoặc tương đương), găng tay, áo choàng, kính bảo vệ mắt; ống nghe dùng một lần; phòng cách ly lây nhiễm qua không khí cho các quy trình tạo khí dung

Chăm sóc nâng đỡ	Tác động	Giải thích
Xử trí phần lớn hỗ trợ với việc giám sát các biến chứng thường gặp bao gồm ARDS, chấn thương thận cấp, tăng men gan và chấn thương tim. Tất cả các bệnh đồng nhiễm và bệnh đi kèm cần được quản lý. Bệnh nhân cần được theo dõi về khoảng QTc kéo dài và bất kỳ tương tác thuốc nào.
Mục tiêu chăm sóc	Khuyến nghị thảo luận sớm và có sự tham gia của nhóm chăm sóc giảm nhẹ khi cần thiết
Truy cập mạch máu	Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định (ví dụ bệnh nhân thở máy) Đặt đường động mạch nếu dự đoán nhu cầu thường xuyên về ABGs (ví dụ, bệnh nhân thở máy với ARDS) hoặc theo dõi huyết áp là cần thiết Gói các thủ tục để giảm thiểu phơi nhiễm; xem lại danh sách kiểm tra thủ tục trước khi vào phòng
Dịch truyền tĩnh mạch và dinh dưỡng	Cách tiếp cận hạn chế dịch. Ưu tiên sử dụng thuốc vận mạch hơn là dùng dịch truyền tĩnh mạch thể tích lớn (> 30 mL/kg); theo dõi các chức năng thận. Tuân theo các giao thức ICU tiêu chuẩn để hỗ trợ dinh dưỡng
Phương pháp điều trị bằng máy phun sương	Tránh dùng máy phun khí dung bất cứ khi nào có thể để ngăn ngừa sự lan truyền của aerosol Sử dụng MDI cho thuốc hít (kể cả bệnh nhân thở máy) Khi cần thiết đối với một số bệnh nhân hen suyễn và đợt cấp COPD, hãy đặt máy phun khí dung trong phòng cách ly lây nhiễm qua không khí	Nếu không có sẵn MDI, bệnh nhân có thể sử dụng nguồn cung cấp của chính họ.
Hỗ trợ oxy/hô hấp	Mục tiêu SpO2 88 đến 96% Có thể cung cấp ngạnh mũi lên đến 6 L/phút hoặc mặt nạ không thở lại lên đến 10 L/phút Ưu tiên sử dụng HFNC hơn NIV. Mỗi tổ chức nên có một cách tiếp cận quản lý phác thảo chính sách. HFNC và NIV làm tăng nguy cơ tạo khí dung; sử dụng mặt nạ phẫu thuật qua giao diện HFNC hoặc NIV NIV có thể được ưu tiên cho các chỉ định có lợi ích đã biết (ví dụ, tăng CO2 máu cấp do đợt cấp COPD hoặc ACHF) Đánh giá lại bệnh nhân về HFNC và NIV cứ sau 1 đến 2 giờ, hoặc sớm hơn nếu SpO2 <90 hoặc tình trạng xấu đi trên lâm sàng	Một số chuyên gia ủng hộ việc mang khẩu trang phẫu thuật cho bệnh nhân dùng thiết bị oxy lưu lượng thấp, mặc dù hiệu quả không rõ ràng. Có thể thích hợp nếu bệnh nhân không ở trong phòng cách ly qua không khí hoặc trong quá trình vận chuyển. Cần đặc biệt chú ý đến việc sử dụng SpO2 mục tiêu ở những bệnh nhân có màu da sẫm, dựa trên dữ liệu báo cáo đánh giá quá cao SpO2 và nguy cơ giảm oxy máu ẩn trong những quần thể này.

 

Đặt nội khí quản và thở máy	Tác động	Giải thích
Chỉ định	Tiến triển nhanh chóng trong nhiều giờ Nhu cầu liên tục đối với lưu lượng/nồng độ oxy cao (ví dụ:> 60 L/phút và nồng độ oxy hít vào [FiO2]> 0,6) Tiến triển tăng CO2 máu, tăng công thở, tăng thể tích khí lưu thông, tình trạng tâm thần tồi tệ hơn, tăng thời gian và độ sâu của quá trình khử nước thải Huyết động không ổn định hoặc suy đa cơ quan	KHÔNG được trì hoãn đặt nội khí quản cho đến khi bệnh nhân có các biểu hiện sắp ngừng hô hấp (ví dụ: nhịp hô hấp> 30/phút, sử dụng cơ hô hấp phụ, thở ngực bụng ngược chiều) hoặc đang được chăm sóc hỗ trợ tối đa không xâm lấn vì phương pháp này có khả năng gây hại cho cả bệnh nhân và nhân viên cơ sở y tế
Đặt nội khí quản theo trình tự nhanh	Thực hiện bởi người đặt nội khí quản có kinh nghiệm Tránh thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ: Nếu phải thực hiện, hãy sử dụng bộ lọc vi khuẩn/vi rút nội tuyến; Kỹ thuật 2 người giúp cải thiện độ kín và giảm quá trình tạo khí dung.
Cài đặt máy thở	Cung cấp thông khí thể tích khí lưu thông thấp: AC với mục tiêu TV 6 mL/kg IBW PEEP/FiO2: PEEP 10 đến 15 cm H2O để bắt đầu Chuẩn độ oxy đến mục tiêu PaO2 55 đến 80/SpO2 88 đến 96 cho hầu hết bệnh nhân Áp lực cao nguyên <30 cm H2O	ARDSNet cung cấp hướng dẫn chuẩn độ PEEP và FiO2; tham khảo văn bản UpToDate để biết thêm chi tiết.
Thông khí dễ dàng	Đề nghị tư thế nằm sấp nếu thông khí thể tích khí lưu thông thấp không thành công (ví dụ, tỷ lệ PaO2/FiO2 [P/F] <150 mmHg × 12 giờ, yêu cầu FiO2 ≥0,6, yêu cầu PEEP ≥5 cm H2O) Phiên tư thế nằm sấp hàng ngày từ 12 đến 16 giờ/ngày Cần nhân viên có kinh nghiệm; đảm bảo rằng ống NKQ và truy cập mạch máu vẫn được đảm bảo khi xoay nằm sấp	Ảnh hưởng của thông khí nằm sấp thường thấy trong 4 đến 8 giờ; các cải tiến tiếp tục được sử dụng lâu hơn.
Các liệu pháp cứu hộ bổ sung	Đối với những bệnh nhân không thể thông khí trong tình trạng nằm sấp (ví dụ, tỷ số P/F <150 mmHg trong khi nằm sấp), có thể xem xét các biện pháp can thiệp sau: Huy động phế nang và chiến lược PEEP cao Thử nghiệm thuốc giãn mạch phổi dạng hít như NO/epoprostenol Phong tỏa thần kinh cơ cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị (ví dụ, P/F <100 mmHg) hoặc rối loạn đồng bộ máy thở ECMO như một phương sách cuối cùng; tuy nhiên, ECMO không có sẵn trên toàn cầu	Vui lòng tham khảo văn bản chủ đề UpToDate để biết chi tiết về cách thực hiện các huy động phế nang và chiến lược PEEP cao hơn bình thường. Không nên dùng thuốc giãn mạch phổi trừ khi có một quy trình cụ thể và nhân viên có kinh nghiệm trong việc sử dụng thuốc. Thuốc giãn mạch dạng hít có thể làm tăng quá trình tạo khí dung. Cải thiện số lượng do thuốc giãn mạch phổi không nên ngăn cản việc thông khí nằm sấp khi có chỉ định khác.

 

Điều trị thuốc	Tác động	Giải thích
Thực hiện các giao thức ICU để an thần, giảm đau, phong tỏa thần kinh cơ (nếu cần), dự phòng loét do căng thẳng, dự phòng thuyên tắc huyết khối, kiểm soát glucose
Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm	Đối với các trường hợp nghi ngờ đồng nhiễm vi khuẩn (ví dụ, bạch cầu tăng cao, cấy đờm dương tính, kháng nguyên niệu dương tính, hình ảnh chụp ngực không điển hình), thực hiện bảo hiểm theo kinh nghiệm đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng hoặc liên quan đến chăm sóc sức khỏe
Liệu pháp đặc hiệu COVID-19	Điều trị đặc hiệu COVID-19, bao gồm dexamethasone, remdesivir, và chất ức chế interleukin-6 nên được xem xét. Các liệu pháp đang phát triển.	Tham khảo nội dung UpToDate khác để biết thêm chi tiết.
Glucocorticoid cho bệnh không phải COVD-19	Cho glucocorticoid cho các chỉ định khác (ví dụ: hen suyễn, COPD)	Tham khảo nội dung UpToDate khác để biết thêm chi tiết.

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một số thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã báo cáo cải thiện tỷ lệ tử vong do LTVV ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19. Kinh nghiệm của chuyên gia cho đến nay là cách tiếp cận này cũng có lợi trong quần thể COVID-19 ARDS. Một nghiên cứu đa trung tâm trên những bệnh nhân thở máy do COVID-19 ở Hà Lan đã chứng minh việc sử dụng rộng rãi thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp, áp lực đẩy thấp và PEEP cao [10]. Một nhóm thuần tập hồi cứu ở Ý gồm các bệnh nhân COVID-19 báo cáo rằng mức PEEP trung bình là 14 cm H₂O (khoảng giữa các phân vị [IQR] 12 đến 16 cm H₂O) [11]; 90 phần trăm bệnh nhân yêu cầu FiO₂> 0,5 và tỷ lệ PaO₂/FiO₂ trung bình là 160 (IQR 114 đến 220). Các chi tiết bổ sung về LTVV trong ARDS được cung cấp riêng.

Đánh giá đáp ứng - Nên đánh giá đáp ứng với LTVV trong vòng bốn giờ đầu khi thở máy. Chúng tôi thường kiểm tra lại bệnh nhân và máy thở, do đó có thể tính toán và đánh giá sự tuân thủ, đồng thời chúng tôi cũng thu được khí máu động mạch để có thể đo tỷ lệ PaO₂/FiO₂.

Đối với những người đáp ứng tốt (ví dụ, FiO₂ <0,6, PaO₂/FiO₂ ≥150 mmHg), chúng tôi tiếp tục LTVV (bảng 4).

Bảng 4: Thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở bệnh nhân ARDS

Cài đặt máy thở ban đầu
Tính toán trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW)
Nam =	50 + 0.91 [chiều cao (cm) - 152.4] 45.5 + 0.91 [chiều cao (cm) - 152.4]
Nữ =
Cài chế độ volume assist-control
Cài thể tích khí lưu thông ban đầu 6 mL/kg PBW
Cài tần số thở ban đầu ≤35 lần/phút phù hợp với thông khí phút cơ bản
Điều chỉnh thể tích khí lưu thông tiếp theo
Mục tiêu áp lực cao nguyên: Pplat ≤30 cm H2O
Kiểm tra áp lực cao nguyên hít vào bằng cách dừng thì hít vào 0,5 giây ít nhất bốn giờ một lần và sau mỗi lần thay đổi PEEP hoặc thể tích khí lưu thông.
Nếu Pplat> 30 cm H2O, giảm thể tích khí lưu thông theo các bước 1 mL/kg PBW xuống 5 hoặc nếu cần đến 4 mL/kg PBW.
Nếu Pplat <25 cm H2O và thể tích khí lưu thông <6 mL/kg, tăng thể tích khí lưu thông lên 1 mL/kg PBW cho đến khi Pplat> 25 cm H2O hoặc thể tích khí lưu thông = 6 mL/kg.
Nếu có nhịp thở chồng (autoPEEP) hoặc khó thở nặng xảy ra, thể tích khí lưu thông có thể tăng lên 7 hoặc 8 mL/kg PBW nếu Pplat vẫn còn ≤30 cm H2O.
Oxygen hóa và PEEP
Mục tiêu oxygen hóa: PaO2 55 to 80 mmHg hoặc SpO2 88 to 95 %
Sử dụng bảng phối hợp FiO2/PEEP để đạt được mục tiêu oxygen hóa:
FiO2	0.3	0.4	0.5	0.6	0.7	0.8	0.9	1.0
PEEP	5	5 - 8	8 - 10	10	10 - 14	14	14 - 18	18 - 24
PEEP nên được áp dụng bắt đầu với giá trị tối thiểu cho một FiO2 nhất định.

Đối với những người không đáp ứng với phương pháp này và tiến triển thành ARDS trung bình hoặc nặng (ví dụ: FiO₂> 0,6, PaO₂/FiO₂ <150 mmHg), chúng tôi tiếp tục LTVV nhưng ở tư thế nằm sấp, nếu khả thi. Điều này sẽ được thảo luận thêm ở những nơi khác.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân có nhu cầu oxy cao và do đó, cần LTVVở tư thế nằm sấp, mặc dù một tỷ lệ nhỏ nằm ngửa tốt.

Thất bại của hệ thống thông khí thể tích khí lưu thông thấp

LTVV trong tư thế nằm sấp - Đối với những bệnh nhân mắc COVID-19 không đạt được oxygen hóa đầy đủ với LTVV, chúng tôi đồng ý với các chuyên gia khác rằng cung cấp LTVV ở tư thế nằm sấp là bước tiếp theo được ưu tiên để cải thiện oxygen hóa. Các tổ chức không thành thạo về thuật ngữ nên giáo dục trước cho nhân viên cách áp dụng quy trình. Quá trình này tương tự như ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19.

Tiêu chí – Thất bại LTVV không được xác định rõ ràng nhưng có thể bao gồm bất kỳ một hoặc nhiều điều sau đây:

Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ <150 mmHg (một số chuyên gia sử dụng tỷ lệ PaO₂/FiO₂ cao hơn, do phản ứng tốt được thấy ở quần thể này)

Yêu cầu FiO₂ ≥0,6

Yêu cầu PEEP ≥5 cm H₂O

Quy trình

Thời điểm, thời gian, cách áp dụng, chống chỉ định, biến chứng và việc ngừng nằm sấp tương tự như ở bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19.

Thời điểm bắt đầu

Không có thỏa thuận về thời gian khi áp dụng LTVV ban đầu mà việc nằm sấp nên được thực hiện một cách tối ưu. Nói chung, tương tự như những bệnh nhân không COVID-19, người ta cho rằng việc thực hiện nằm sấp có nhiều khả năng có lợi hơn trong các giai đoạn sớm của ARDS (ví dụ, từ 4 đến 12 giờ đầu tiên). Nếu sự suy giảm oxygen hóa xảy ra trong các giai đoạn sau của ARDS, lợi ích sẽ ít rõ ràng hơn.

Thời lượng của mỗi phiên nằm sấp, ứng dụng và chống chỉ định

Tương tự như đối với bệnh nhân không sử dụng COVID-19, chúng tôi thường khuyến khích bệnh nhân thở máy nằm sấp nhiều nhất có thể trong khoảng thời gian 24 giờ (tức là nằm sấp 12 đến 16 giờ mỗi ngày). Việc nằm sấp được lặp lại hàng ngày cho đến khi nó không còn cần thiết hoặc không có đáp ứng, như được nêu chi tiết bên dưới. Khi bệnh nhân nằm sấp thấy cải thiện, có thể cai FiO₂ và PEEP.

Các đơn vị chăm sóc đặc biệt riêng lẻ (ICU) nên điều phối việc hỗ trợ điều trị và hỗ trợ vào những thời điểm có sẵn nhân viên tốt nhất để tạo điều kiện an toàn cho bệnh nhân được theo dõi sát. Video mô tả quy trình nằm sấp có sẵn miễn phí. Các chi tiết bổ sung liên quan đến chống chỉ định (ví dụ, gãy xương mặt, mất ổn định cột sống, phẫu thuật cắt xương ức) (bảng 5) và ứng dụng (bảng 6) thông khí nằm sấp được cung cấp riêng.

Ngừng nằm sấp

Thời gian và tiêu chí tối ưu để ngừng nằm sấp hàng ngày không rõ ràng và cần được xác định trên cơ sở từng cá nhân. Chúng tôi sử dụng các tiêu chí tương tự như trong các nghiên cứu cho thấy lợi ích trong ARDS không liên quan đến COVID-19 [12]. Như ví dụ, quá trình nằm sấp có thể bị ngừng nếu thấy bất kỳ điều nào sau đây:

Bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ ≥150 mmHg, FiO₂ ≤0,6 và PEEP ≤10 cm H₂O được duy trì trong ít nhất bốn giờ sau khi kết thúc lần nằm sấp cuối cùng. Một số bác sĩ lâm sàng chọn so sánh PaO₂, PEEP và FiO₂ vào cuối buổi nằm sấp và bốn giờ sau khi nằm ngửa, mặc dù thời điểm so sánh lý tưởng là không rõ ràng.

Bệnh nhân không đáp ứng với nằm sấp. Chúng tôi coi đáp ứng là sự cải thiện lâu dài trong trao đổi khí (ví dụ: PaO₂> 10 mmHg khi cài đặt máy thở ổn định) hoặc bằng chứng về sự huy động phế nang (ví dụ: tăng độ giãn nở của phổi dựa trên sự giảm áp lực bình nguyên đối với một thể tích khí lưu thông nhất định) trong thời gian thở máy.

Biến chứng

Tư thế nằm sấp cho những bệnh nhân đủ điều kiện được chọn trong ARDS không liên quan đến COVID-19 có vẻ an toàn. Các biến chứng ở bệnh nhân COVID-19 xuất hiện tương tự như ở bệnh nhân không sử dụng COVID-19, mặc dù thời gian kéo dài mà bệnh nhân sử dụng COVID-19 dễ mắc phải có thể làm tăng nguy cơ biến chứng nhất định, bao gồm biến chứng nhãn khoa và tổn thương da phía trước (bảng 5) [13,14].

Bảng 5: Nằm sấp - Chống chỉ định và biến chứng

Chống chỉ định

Chảy máu cấp tính (ví dụ: sốc xuất huyết, ho ra máu nhiều)

Gãy nhiều xương hoặc chấn thương (ví dụ: gãy xương đùi, xương chậu, mặt không ổn định)

Cột sống không ổn định

Tăng áp lực nội sọ> 30 mmHg hoặc áp lực tưới máu não <60 mmHg

Phẫu thuật khí quản hoặc cưa xương ức trong vòng hai tuần

Chống chỉ định tương đối

Sốc (ví dụ, áp lực động mạch trung bình <65 mmHg kéo dài)

(Các) ống ngực trước có rò rỉ khí *

Đại phẫu bụng

Đặt máy tạo nhịp tim gần đây *

Các tình trạng lâm sàng hạn chế tuổi thọ * (ví dụ: suy hô hấp phụ thuộc vào oxy hoặc máy thở)

Vết bỏng nặng*

Người nhận ghép phổi gần đây *

Biến chứng

Chèn ép dây thần kinh (ví dụ, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay)

Tổn thương vùi lấp

Ứ đọng tĩnh mạch (ví dụ, phù mặt)

Tuột ống nội khí quản

Giới hạn cơ hoành

Vết loét do tì đè (ví dụ: ở mặt)

Tuột ống thông mạch máu hoặc ống dẫn lưu

Tổn thương võng mạc

Giảm độ bão hòa oxy động mạch thoáng qua

Nôn mửa

Rối loạn nhịp tim thoáng qua

Hiệu quả

Chúng tôi thích sử dụng thông khí nằm sấp dựa trên hiệu quả đã biết của nó ở những bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID-19, nơi nó đã được chứng minh là cải thiện cả oxygen hóa và tử vong. Các quan sát sơ bộ của các bác sĩ hồi sức tại hiện trường và dữ liệu hạn chế ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng cũng cho thấy rằng, không giống như những bệnh nhân có hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), những bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID-19 đáp ứng tốt với phương pháp điều trị này [15-17]. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ ở bệnh nhân COVID-19 đã báo cáo khả năng giảm tỷ lệ tử vong do nằm sấp nhưng những dữ liệu này cần được nhân rộng để xác nhận kết quả này [16].

Các biện pháp tiếp theo - Các chiến lược cấp cứu cho những bệnh nhân bị LTVV và tư thế nằm sấp thất bại bao gồm những điều sau:

Huy động và PEEP cao

Ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng có đáp ứng với PEEP, các thủ thuật huy động và chiến lược PEEP cao (bảng 7) có thể được thực hiện trên cơ sở thử nghiệm [7]; dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng chúng trong ARDS không liên quan đến COVID-19 được trộn lẫn và được mô tả riêng biệt.

Bảng 7: Chuẩn độ PEEP

Higher PEEP/lower FiO2
Step:	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
FiO2	0.3	0.4	0.4	0.4	0.4	0.4	0.4	0.5	0.5	0.5	0.6	0.7	0.8	0.8	0.9	1.0	1.0
PEEP	5	5	8	10	12	14	16	16	18	20	20	20	20	22	22	22	24

Thuốc ngăn chặn thần kinh cơ (NMBA) - Chúng tôi dự trữ NMBA cho những bệnh nhân bị giảm oxy máu kháng trị hoặc rối loạn đồng bộ máy thở. Chúng tôi không ủng hộ việc sử dụng chúng thường quy cho bất kỳ bệnh nhân ARDS nào vì dữ liệu về kết quả mâu thuẫn.

Thuốc giãn mạch phổi - Thuốc giãn mạch phổi có thể cải thiện sự không phù hợp thông khí-tưới máu ở những bệnh nhân bị giảm oxy máu nặng (ví dụ: PaO₂/FiO₂ <100) và có thể đặc biệt hữu ích ở những người bị tăng áp động mạch phổi mất bù hoặc cấp tính và rối loạn chức năng tim phải [7]. Tuy nhiên, thuốc giãn mạch phổi không cải thiện tỷ lệ tử vong trong ARDS do mọi nguyên nhân. Điều quan trọng, ở một bệnh nhân có tỷ lệ PaO₂/FiO₂ đáp ứng các tiêu chuẩn nằm sấp nhưng cải thiện khi bắt đầu dùng thuốc giãn mạch phổi, không nên giữ lại định vị nằm sấp.

Hai tác nhân được sử dụng phổ biến nhất là khí oxit nitric dạng hít (iNO) và epoprostenol dạng khí dung, được sử dụng bằng cách hít liên tục. Sau khi bắt đầu sử dụng iNO hoặc epoprostenol, phản ứng (ví dụ: yêu cầu FiO₂ giảm 10%) thường được ghi nhận trong vòng vài giờ. Việc lựa chọn loại thuốc thường phụ thuộc vào tổ chức và dựa trên chuyên môn và chi phí của địa phương. Trong khi một số trung tâm sử dụng một tác nhân duy nhất, các trung tâm khác sử dụng bản dùng thử ban đầu của iNO (ví dụ: 30 phần triệu [PPM] trong một giờ) để xác định khả năng đáp ứng; những người đáp ứng được tiếp tục sử dụng iNO hoặc chuyển sang sử dụng epoprostenol dạng hít. iNO cũng có thể được ưa thích hơn vì nó có liên quan đến việc ít phải thay bộ lọc thường xuyên hơn để giảm nguy cơ đối với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hô hấp.

Thuốc giãn mạch dạng hít chỉ nên được sử dụng thông qua một hệ thống khép kín và yêu cầu nhân viên có tay nghề cao để sử dụng. Những rủi ro và thách thức tiềm tàng với bệnh nhân COVID-19 bao gồm quá trình tạo khí dung và tắc nghẽn các bộ lọc vi khuẩn/virus được sử dụng trong các mạch máy thở, đặc biệt là với epoprostenol. Các chi tiết khác về việc sử dụng chúng được mô tả riêng.

Dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng chúng trong COVID- 19 ARDS bị hạn chế [18-24]. Các báo cáo này là kinh nghiệm của một trung tâm với một số lượng nhỏ bệnh nhân, và kết quả lâu dài không được đánh giá. Trong một trong những nghiên cứu lớn hơn, 2/3 số bệnh nhân được sử dụng iNO đã cải thiện tình trạng oxy hóa, được xác định bằng sự gia tăng > 20% tỷ lệ PaO₂/FiO₂ trong động mạch [21]. Tuy nhiên, đáp ứng là khác nhau và một số nghiên cứu cho rằng bệnh nhân ARDS liên quan đến COVID- 19 có thể ít đáp ứng hơn so với bệnh nhân ARDS không liên quan đến COVID [19].

Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

Trong khi Tổ chức Y tế Thế giới đề xuất ECMO như một chiến lược cấp cứu sớm, chúng tôi chỉ sử dụng nó cho những người không thông khí nằm sấp thất bại và các chiến lược y tế dựa trên bằng chứng khác được liệt kê ở trên. Ngoài ra, ECMO không có sẵn trên toàn cầu. Vì nhiều bệnh viện chọn thuần tập bệnh nhân trong các ICU chỉ có COVID-19, nên cũng có thể có thách thức trong việc cung cấp ECMO trong các ICU không chăm sóc thường xuyên cho bệnh nhân ECMO; điều này sẽ yêu cầu huy động thêm các nhân viên điều dưỡng và chăm sóc chuyên biệt. Lưu ý, ECMO có thể làm giảm số lượng tế bào lympho và nâng cao mức interleukin- 6, do đó can thiệp vào việc giải thích các kết quả xét nghiệm này [25].

Việc sử dụng các chiến lược cứu hộ đã khác nhau giữa các trung tâm. Trong số 66 bệnh nhân thở máy do COVID-19 ở Boston, Massachusetts, 31 (47%) được nằm sấp, 18 (27%) được điều trị bằng thuốc giãn mạch dạng hít, và 3 (5%) được ECMO [26]. Ngược lại, một nhóm thuần tập hồi cứu đơn trung tâm gồm 52 bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 ở Vũ Hán, Trung Quốc, báo cáo rằng 12% được thông khí nằm sấp và 12% được ECMO [27]. Việc sử dụng ECMO rất khác nhau và dao động từ 1 đến 24 phần trăm có khả năng phản ánh sự khác biệt về tính sẵn có và thực tiễn địa phương [11,26-28].

Mục tiêu ôxy gen hóa

Chúng tôi tin rằng mục tiêu oxygen hóa ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với COVID-19 phải tương tự như các mục tiêu được đề xuất bởi ARDSNet (tức là độ bão hòa ôxy ngoại vi từ 88 đến 96 phần trăm). Cần chú ý đặc biệt đến việc sử dụng mục tiêu bão hòa oxy động mạch ngoại vi (SpO₂) ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu, dựa trên dữ liệu cho thấy rằng phép đo oxy theo mạch có thể có nhiều khả năng đánh giá quá mức nồng độ oxy trong máu động mạch ở những bệnh nhân này so với những bệnh nhân da sáng. dẫn đến giảm oxy máu khó hiểu [29]. Do đó, ở những bệnh nhân có làn da sẫm màu, chúng tôi tương quan giá trị SpO₂ với giá trị bão hòa lấy từ khí máu động mạch để đảm bảo độ chính xác của phép đo SpO₂; kiểm tra tương quan lặp lại có thể được chỉ định trong suốt quá trình của bệnh nhân.

RÚT NỘI KHÍ QUẢN VÀ CAI MÁY THỞ

Vì rút nội khí quản thường liên quan đến một số  cơn ho và khạc ra chất tiết, nên nó được coi là một thủ thuật tạo khí dung. Đối với những bệnh nhân vẫn đang áp dụng các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19 tại thời điểm rút nội khí quản (bảng 8), chúng tôi khuyến khích sử dụng các quy trình rút nội khí quản và danh sách kiểm tra cụ thể cho từng cơ sở để giảm nguy cơ cho nhân viên y tế. Quy trình rút nội khí quản giảm nhẹ phải tương tự theo quan điểm kiểm soát nhiễm trùng.

Cai máy thở - Việc sẵn sàng rút nội khí quản phải tuân theo thực hành tiêu chuẩn về thực hiện thử nghiệm thở tự phát (SBT).

Tuy nhiên, đối với những người vẫn áp dụng các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19, các sửa đổi dành riêng cho COVID bao gồm những điều sau:

Thiết bị

Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng các hệ thống kín và không sử dụng thử nghiệm T-piece cho SBT.

SBTs

Để giảm nguy cơ đặt lại ống nội khí quản sau khi rút nội khí quản, chúng tôi ưu tiên mức độ sẵn sàng rút nội khí quản cao hơn ở bệnh nhân COVID-19. Thực hành khác nhau và có thể bao gồm các tiêu chí cao hơn để vượt qua SBT. Ví dụ, một số chuyên gia sử dụng thông số [PSV] thông khí hỗ trợ áp lực thấp hơn (ví dụ: 0 đến 5 cm H₂O) thay vì PEEP cao hơn điển hình để khắc phục sức cản của ống nội khí quản trong khi thử nghiệm, trong khi những người khác thúc đẩy SBT trong thời gian dài hơn (ví dụ: bốn giờ thay vì hai  giờ điển hình). Cơ sở lý luận cho các tiêu chí thay đổi dựa trên quan sát rằng bệnh nhân có COVID-19 được đặt nội khí quản trong thời gian dài hơn so với bệnh nhân không COVID-19 [11] và bằng chứng giai thoại cho thấy lượng dịch tiết nhiều và phù nề đường thở; tất cả những yếu tố này khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bị suy hô hấp sau rút nội khí quản cần phải đặt lại nội khí quản.

Kiểm tra rò rỉ bóng chèn

Việc kiểm tra rò rỉ bóng chèn (CLT) có nên được thực hiện thường xuyên trước khi rút ống nội khí quản hay không vẫn chưa rõ ràng. Thực hiện CLT có thể được đảm bảo nếu nghi ngờ phù nề đường thở trên (ví dụ, ứ dịch) hoặc bệnh nhân có nguy cơ thở rít sau rút nội khí quản (ví dụ, đặt nội khí quản kéo dài ≥6 ngày, tuổi> 80, ống nội khí quản lớn, đặt nội khí quản do chấn thương). Tuy nhiên, nó nên được cân nhắc với nguy cơ tạo khí dung tiềm ẩn, và tương tự như rút nội khí quản, nó nên được ưu tiên thực hiện trong phòng cách ly trong không khí. Một số cơ sở thường xuyên sử dụng glucocorticoid (ví dụ, methylprednisolone 20 mg tiêm tĩnh mạch mỗi bốn giờ tổng cộng bốn liều nếu chưa nhận dexamethasone) cho bệnh nhân COVID-19 trước khi rút nội khí quản và chỉ rút nội khí quản những người có CLT dương tính; tuy nhiên, thực tiễn có thể thay đổi ngay cả giữa những người đóng góp cho chủ đề này.

Quy trình rút nội khí quản

Đối với những bệnh nhân vẫn được đề phòng kiểm soát nhiễm trùng đối với COVID-19, chúng tôi thích thực hiện rút nội khí quản trong phòng cách ly trong không khí. Bác sĩ điều trị hô hấp và những người khác trong phòng khi rút nội khí quản phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa trong không khí bao gồm khẩu trang N95 có kính bảo vệ mắt hoặc loại tương đương. Nói chung, chỉ cần hai người, và nên có thêm nhân viên bên ngoài phòng để hỗ trợ thêm thiết bị. Chúng tôi khuyến khích trao đổi chặt chẽ với bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm đặt nội khí quản khi bệnh nhân mắc COVID-19 đang được rút nội khí quản, đặc biệt đối với những bệnh nhân được chỉ định trước là có đường thở khó, trong trường hợp cần đặt lại nội khí quản nhanh chóng.

Mặc dù chúng tôi không cấp thuốc cho bệnh nhân trước khi rút nội khí quản bằng thuốc chống ho, một số chuyên gia quảng cáo việc sử dụng chúng (ví dụ: lidocain qua ống nội khí quản [ETT], opioid bolus liều thấp, dexmedetomidine, Remfentanil), mặc dù dữ liệu để hỗ trợ thực hành này là không có.

Chúng tôi thường che ngực và mặt của bệnh nhân bằng một tấm bìa nhựa để bảo vệ hàng rào ngăn cách giữa bệnh nhân và người vận hành (ví dụ: một chiếc poncho bằng nhựa). Ngay trước khi rút nội khí quản, chúng tôi đặt máy thở ở chế độ chờ (hoặc tắt). Sau khi làm xẹp bóng, cần hết sức cẩn thận trong quá trình tháo ETT để giữ cho ống thông hút nội tuyến hoạt động trong quá trình xì hơi bóng chèn và chuẩn bị sẵn một ống thông hút cầm tay khác để loại bỏ các phần dịch tiết ở họng và miệng. ETT phải được tháo ra thuận lợi nhất có thể trong quá trình hít vào, và thải bỏ ngay lập tức vào một  túi nhựa có nguy cơ sinh học được đóng gói cùng với ống thở, tấm màn nhựa, băng dính/giá đỡ ETT và ống thông hút nội tuyến. Túi được niêm phong và xử lý ngay lập tức.

Các chi tiết khác về rút nội khí quản được cung cấp riêng.

Các biện pháp phòng ngừa rút nội khí quản trong phòng mổ được cung cấp riêng.

Chăm sóc sau khi rút ống nội khí quản

Cả hai hệ thống ôxy lưu lượng thấp và lưu lượng cao phải được thiết lập và sẵn sàng để cung cấp ôxy sau khi đặt ống nội khí quản. Chúng tôi sử dụng oxy bổ sung ở nồng độ oxy thấp nhất cần thiết (FiO₂). Chúng tôi không rút nội khí quản thường xuyên để thông khí không xâm lấn. Một số chuyên gia rút trực tiếp oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi, mặc dù phương pháp này có thể thay đổi và không có dữ liệu nào chứng minh.

Các mục tiêu oxy hóa sau rút ống nội khí quản tương tự như các mục tiêu trước khi đặt ống nội khí quản, được thảo luận riêng.

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

Các biện pháp thường quy

Chăm sóc hỗ trợ bệnh nhân thở máy cũng áp dụng cho bệnh nhân COVID-19 được cung cấp trong một số chủ đề liên kết. Tuy nhiên, những khác biệt tiềm ẩn liên quan đến bệnh nhân COVID-19 được thảo luận trong phần này.

Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

Ở  những bệnh nhân bị COVID-19, dự phòng huyết khối tĩnh mạch (VTE) bằng thuốc thường quy được đảm bảo, tốt nhất là bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH; ví dụ: enoxaparin 40 mg tiêm dưới da một lần mỗi ngày), trừ khi có chống chỉ định (ví dụ: chảy máu, giảm tiểu cầu nghiêm trọng). Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin <30 mL/phút, nên giảm enoxaparin xuống 30 mg mỗi ngày hoặc đổi thành heparin không phân đoạn tùy theo mức độ suy thận và cân nặng của bệnh nhân. Fondaparinux thích hợp ở những người bị giảm tiểu cầu do heparin.

Các quyết định liên quan đến kháng đông toàn liều được thảo luận riêng.

An thần và giảm đau

Yêu cầu đối với và/hoặc sử dụng thuốc an thần và giảm đau có vẻ cao ở những bệnh nhân thở máy do COVID-19, và chúng tôi đã quan sát thấy rằng việc sử dụng nhiều thuốc an thần và thuốc giảm đau thường có thể được yêu cầu cho đồng bộ máy thở.

Các mục tiêu phù hợp bao gồm:

Đối với hầu hết bệnh nhân được thở máy bằng COVID-19, chúng tôi thường đặt mục tiêu Thang điểm An thần-Kích động Richmond (RASS (bảng 9)) từ -1 đến -2 (hoặc tương tự trên một hệ thống tính điểm khác).

Đối với những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ máy thở mặc dù đã điều chỉnh máy thở nâng cao, chúng tôi nhắm mục tiêu RASS từ -2 đến -3.

Đối với những bệnh nhân bị rối loạn đồng bộ nghiêm trọng và những bệnh nhân cần phong tỏa thần kinh cơ, chúng tôi nhắm mục tiêu RASS từ -4 đến -5.

Lựa chọn chiến lược an thần và giảm đau cho bệnh nhân COVID-19 cũng tương tự như cho bệnh nhân đặt nội khí quản không do COVID-19 có ưu tiên opioid liều bolus; Đối với những bệnh nhân cần an thần nhiều hơn, chúng tôi thường dùng opioid truyền liên tục và sau đó thêm propofol nếu có chỉ định tăng cường an thần và giảm đau. Chúng tôi sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả và tránh dùng thuốc benzodiazepine nếu có thể. Tình trạng thiếu thuốc an thần có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ bị tổn thương, chẳng hạn như tự rút nội khí quản, những người vẫn được đề phòng lây nhiễm, có thể cần dùng thuốc an thần sâu hơn vì thời gian đáp ứng với giường bệnh có thể chậm hơn, nhưng vẫn nên giảm thiểu.