Cấp cứu chấn thương bụng

Cấp cứu chấn thương bụng

ĐẠI CƯƠNG

Các cơ quan trong ổ bụng không có hệ thống khung xương che đỡ, nên rất dễ tổn thương trong chấn thương. Các tạng đặc dễ bị chấn thương hơn các tạng rỗng tuy nhiên nếu các tạng rỗng bị tổn thương, dịch đường tiêu hóa sẽ đi vào ổ bụng gây các biến chứng rất nặng như viêm phúc mạc cấp, sốc nhiễm khuẩn.

Chấn thương bụng có thể là chấn thương kín hoặc hở. Tại khoa cấp cứu, chấn thương bụng kín gặp nhiều hơn chấn thương bụng hở, tuy nhiên chấn thương bụng kín cũng không kém chấn thương bụng hở về mức độ nặng và tỷ lệ tử vong.

Chấn thương bụng kín thường dễ bị bỏ sót nếu có các chấn thương khác đi kèm như hôn mê do chấn thương sọ não, gãy chi chảy máu nhiều…

Khi bệnh nhân có chấn thương ngực ở vùng thấp ( từ 2 núm vú trở xuống) cần nghĩ đến và phải loại trừ chấn thương bụng đi kèm.

Trong chấn thương bụng kín, Lách là tạng hay bị tổn thương nhất, sau đó đến gan và các tạng khác theo thứ tự sau:

Thận

Ruột non

Bàng quang

Đại tràng

Tụy 

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có yếu tố chấn thương ( tai nạn giao thông, ngã cao, tai nạn lao động, xung đột…) đi kèm các triệu chứng lâm sàng sau cần nghĩ đến chấn thương bụng:

Các triệu chứng ở bụng:

Đau bụng, buồn nôn

Nôn ra máu

Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc

Bụng chướng

Co cứng cơ thành bụng

Vết bầm tím xây sát thành bụng

Vật xuyên thấu bụng

Vết thương bụng hở

Phòi tạng ổ bụng ra ngoài

Các dấu hiệu ngoài bụng gợi ý chấn thương bụng

Triệu chứng mất máu không phù hợp với mức độ mất máu ngoài

Sốc không tương xứng với mức độ chấn thương

Vết thương, chấn thương vùng thấp của ngực

Gãy xương sườn 7-9

Chấn thương xương chậu

Các thăm dò cận lâm sàng 

Siêu âm ổ bụng cấp cứu:

Đây là thăm dò không xâm nhập có thể tiến hành ngay tại khoa cấp cứu

Có giá trị phát hiện dịch, máu trong ổ bụng

Phát hiện được tổn thương các tạng đặc: gan, lách 

Khó phát hiện các thương tổn cơ hoành, tạng rỗng hoặc tổn thương tụy.

Siêu âm chấn thương nhanh (Focused assessment with sonography for trauma, FAST)

Mục đích của FAST là phát hiện dịch tự do trong:

Khoang gan thận

Khoang lách thận

Túi cùng Douglas

Màng ngoài tim

Ưu điểm:

Nhanh, không xâm nhập, có thể tiến hành nhiều lần

Có thể tiến hành tại khoa cấp cứu cho bệnh nhân nặng, nguy kịch

Nhược điểm: chỉ phát hiện được khi lượng máu/dịch trong ổ bụng > 100ml

Kết quả âm tính không loại trừ được chảy máu trong

Khó xác định trong trường hợp vướng hơi, béo phì

Bệnh nhân không ổn định:

FAST dương tính: mở bụng ( phòng mổ)

FAST âm tính: tìm các nguồn chảy máu khác

Bệnh nhân ổn định:

FAST dương tính: CT bụng

FAST âm tính: làm lại sau 20-30 phút

Chọc rửa thăm dò ổ bụng

Tiến hành tại phòng cấp cứu: chọc rửa kín

Thường chỉ định khi không có các phương tiện chẩn đoán khác như: Siêu âm, cắt lớp vi tính

Trước khi tiến hành thủ thuật cần đặt sonde dạ dày và sonde tiểu

Vị trí chọc: đường trắng giữa, dưới rốn 0,5 cm

Nên chọc bằng catheter, rút kim sau khi đã luồn catheter vào ổ bụng

Nếu hút được > 10ml máu : dương tính

Nếu âm tính, bơm 1000 ml nước muối sinh lý ấm vào ổ bụng sau đó hút dịch ra gửi xét nghiệm. Chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng khi có > 100000 HC/ml hoặc > 500 bạch cầu/ml

Kết quả chọc rửa thăm dò ổ bụng không loại trừ được các tổn thương sau phúc mạc và cơ hoành.

Chụp x quang ngực, bụng

Có thể phát hiện: 

Gãy xương sườn, 

Tràn dịch tràn khí màng phổi

Tổn thương xương chậu

Liềm hơi ổ bụng: vỡ tạng rỗng ( chụp tư thế đứng)

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Có giá trị trong chẩn đoán chấn thương, nhất là chấn thương bụng kín.

Cần cân nhắc chỉ định chụp nếu bệnh nhân trong tình trạng huyết động không ổn định.

Các xét nghiệm cấp: công thức máu (Hồng cầu, hematocrite, hemoglobine ), khí máu, nhóm máu, nước tiểu ( tìm hồng cầu niệu)...

XỬ TRÍ CẤP CỨU

Thăm khám thì đầu ( primary survey)

Đánh giá và xử trí theo trình tự các bước ABCD. Đánh giá nhanh (2 phút), tiến hành xử trí ngay sau khi phát hiện tổn thương và nhắc lại đánh giá bất cứ lúc nào khi bệnh nhân không ổn định.

Airway (A): Đường thở

Xác định có hay không tắc nghẽn đường thở. 

Lưu ý tổn thương đường hô hấp trên.

Nếu có tắc nghẽn phải xử trí ngay, đảm bảo đường thở thông thoáng.

Kiểm soát đường thở từ cơ bản đến nâng cao: 

Hút sạch máu đờm dãi, móc dị vật

Ưỡn cổ nhấc cằm hoặc ấn hàm

Đặt canuyl miệng hầu hoặc mũi hầu

Đặt Nội khí quản, mặt nạ thanh quản, ống kết hợp. 

Breathing (B): Hô hấp

Phát hiện và xử trí ngay ngay các dấu hiệu và nguyên nhân gây suy hô hấp cấp 

Oxy liệu pháp : qua kính mũi hoặc các loại mặt nạ

Hỗ trợ hô hấp :  

Bóp bóng qua mặt nạ 

Thông khí nhân tạo xâm nhập và không xâm nhập

Dẫn lưu dịch, khí màng phổi nếu có chỉ định

Circulation (C): Tuần hoàn

Xử trí: chảy máu ngoài ( nếu đi kèm chấn thương bụng)

Băng ép cầm máu, garo.

Bất động chi gãy

Xử trí sốc:

Hồi sức dịch : đặt hai đường truyền lớn, truyền dịch tinh thể, dung dịch cao phân tử, máu và các chế phẩm máu nếu cần

Đầu thấp chân cao, ủ ấm

Đặt đường truyền TM trung tâm, dùng thuốc vận mạch sau khi bù đủ dịch

Đầu thấp chân cao, ủ ấm

Đặt hai đường truyền tĩnh mạch cỡ lớn (16-18G) hoặc đường truyền trước xương chày

Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử, máu và các chế phẩm máu nếu cần

Đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch và theo dõi CVP 

Cân nhắc sử dụng các thuốc vận mạch khi bù đủ dịch mà không nâng được huyết áp, tuy nhiên trong hoàn cảnh chấn thương cần tránh để huyết áp tâm thu > 100 mm Hg vì có thể làm tăng chảy máu

Hội chẩn chuyên khoa ngoại càng sớm càng tốt, chuyển phòng mổ để xử trí chảy máu trong

Disability (D): Tình trạng thần kinh 

Điểm Glasgow

Đồng tử

Sử dụng kỹ thuật log-roll đánh giá toàn bộ cột sống và các tổn thương phía lưng

Exposure (E): Bộc lộ

Cởi bỏ quần áo bệnh nhân khám từ đầu đến chân, không bỏ sót tổn thương, nhất là các vết thương phía lưng, thắt lưng

Giữ ấm

Giảm đau (nếu cần)

Thăm khám thì hai ( secondary survey)

Hỏi tiền sử, bệnh sử

Bộc lộ khám toàn thân

Mời chuyên khoa ngoại hội chẩn

Tiến hành các thăm dò khác: 

Xét nghiệm máu

Siêu âm ổ bụng

Chụp XQ ngực, bụng

CT ổ bụng

Chọc rửa thăm dò ổ bụng

Chuyển phòng mổ theo ý kiến chuyên khoa ngoại

Vết thương phòi tạng:  

Không được cố gắng nhét tạng vào ổ bụng, 

Đắp gạc làm ẩm bằng nước muối sinh lý vô khuẩn, băng và chuyển phòng mổ

Vết thương xuyên thấu ổ bụng: 

Không rút vật xuyên thấu ra khỏi bụng tại khoa cấp cứu. 

Cố định chắc chắn vật xuyên thấu và chuyển phòng mổ

Vết thương bụng hở: 

Kích thước vết thương không phản ánh được tổn thương bên trong

Không thăm dò vết thương tại khoa cấp cứu. 

Băng lại, chuyển phòng mổ. 

Việc thăm dò vết thương phải được tiến hành tại phòng mổ do các phẫu thuật viên thực hiện. 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Heena P. Santry and Marc de Moya. Trauma Resuscitation. Penetrating Trauma. 2012

Suresh Agarwal, Lejla Hadzikadic, and Peter Burke. Hypotensive Resuscitation  in Penetrating Trauma: Rules of the Game. Trauma Resuscitation. Penetrating Trauma. 2012

John Bailitz, Faran Bokhari, Tom Scaletta, Jeffrey Scheider.

Emergent Management of Trauma. 2011

Barbara Aehlert. Paramedic Practice Today above and beyond. 2010