Bài giảng Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức xả áp (APRV)

Bài giảng Quy trình thông khí nhân tạo xâm nhập phương thức xả áp (APRV)

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

APRV là sự ứng dụng của thở CPAP nhằm duy trì nhịp thở tự nhiên với thể tích cặn chức năng tối ưu cho quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch kèm theo có áp lực xả để đào thải CO₂. Thở APRV giúp bệnh nhân giảm được nhu cầu an thần, giãn cơ, APRV cũng thuận tiện cho nhịp thở tự nhiên của bệnh nhân, , giảm áp lực đỉnh đường thở và cải thiện oxy hóa máu.

CHỈ ĐỊNH

Tổn thương phổi cấp.

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.

Tổn thương não cấp.

Bệnh lý thần kinh cơ.

Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Máy thở có phương thức thở APRV, đã được khử khuẩn.

Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy thở) vô khuẩn, ống thông hút đờm thông thường (dùng 1 lần), ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày).

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống khí nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở  vận hành bằng khí nén)

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Chuẩn bị máy thở:

Lắp đường dẫn khí vào máy.

Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định.

Cắm điện, nối các đường oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở.

Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện hợp pháp của bệnh nhân về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Bệnh nhân/đại diện của bệnh nhân ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂. Đặt máy theo dõi liên tục.

Cân bệnh  nhân, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng.

Tiến hành đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa được đặt ống nội khí quản hoặc chưa có canun mở khí quản (xem: Quy trình kỹ thuật đặt ống nội khí quản).

Bóp bóng có oxy qua ống nội khí quản trong khi chuẩn bị máy thở.

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đặt các thông số máy thở ban đầu:

Trước hết BN được thở theo chế độ kiểm soát thể tích (VCV) hoặc kiểm soát áp lực (xem quy trình thở máy xâm nhập phương thức VCV và PCV). Sau đó chuyển sang chế độ thở APRV.

P_high( P_H): 

Khi chuyển từ VCV: P_H = P_plateau ( 20- 30 cmH₂O)

Khi chuyển từ PCV: P_H = P_mean+ 3- 5cmH₂O

P_low  (P_L): 0 cmH₂O

T_high (T_H): 4- 6 giây

T_Low (T_L): 0,4- 0,8 giây.

FiO₂ 100% sau đó giảm dần và duy trì FiO₂ để đạt mục tiêu oxy máu PaO₂: 55- 80mmHg hoặc SpO₂: 88-92%

Đặt các mức giới hạn báo động

Đặt các giới hạn báo động,  chế độ quay trở lại phương thức kiểm soát (back up) ,mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể của mỗi bệnh nhân.

Tiến hành cho bệnh nhân thở máy

Nối máy thở với bệnh nhân.

Theo dõi SpO₂, mạch, huyết áp. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút đến 60 phút thở máy.

Không dùng hoặc dùng an thần liều thấp (Ramsay 3 điểm).

Mục tiêu cần đạt được:

SpO₂ > 92%, PaO₂ > 60 mmHg

PaCO₂, pH > 7,25.

Điều chỉnh thông số máy thở

Oxy hóa máu

PaO₂ giảm

Tăng P_H mỗi lần 2- 5 cmH₂O ( không quá 30 cmH₂O).

Tăng T_H: 1- 2 giây và P_H

Tăng FiO₂

PaO₂ tăng

Giảm FiO₂

Chỉ giảm  mỗi lần P_H 2- 5 cmH₂O

Thông khí

PaCO₂ tăng: 

Tăng T_L  0,2- 0,5 giây

Giảm dần T_H: 0,5- 1 giây

PaCO₂ giảm: 

Tăng T_H: 0,5- 1 giây

Chỉ giảm P_H mỗi  lần 2 cmH₂O

Cai máy thở.

Khi P_H 15- 20 cmH₂O và  PaO₂ > 60mmHg, với FiO₂ < 0,5.

Chuyển thở PSV với PEEP =10 cmH₂O

Cai thở máy phương thức PSV (xem quy trình cai thở máy bằng phương thức PSV).

THEO DÕI 

Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

Tình trạng chống máy. Nếu bệnh nhân chống máy liên tục, không tìm thấy nguyên nhân cụ thể để giải quyết (tắc đờm, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, co thắt phế quản,…) cần cân nhắc chuyển sang thông khí kiểm soát ,điều khiển.

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂: thường xuyên.

Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tụt huyết áp: 

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, chuyển phương thức thở VCV hoặc PCV và  giảm PEEP về 0 cmH₂O.

Tăng PaCO₂: điều chỉnh theo hướng dẫn trên. Nếu vẫn không điều chỉnh được chuyển lại phương thức thở kiểm soát.

Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn. 

Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.