Bài giảng Quy trình NS thực quản-DD-TT cầm máu bằng kẹp clip tại đơn vị hồi sức cấp cứu và chống độc

Bài giảng Quy trình nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng cầm máu bằng kẹp clip tại đơn vị hồi sức cấp cứu và chống độc

ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA 

Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hóa. Biệp pháp này có thể áp dụng ở bất kì vị trí nào trong quá trình nội soi. Cơ chế tác dụng: dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha với Adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chảy và Adrenalin gây co mạch tại chỗ.

Thủ thuật nội soi dạ dày – tá tràng tại các khoa hồi sức cấp cứu được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều nhân viên y tế.

CHỈ ĐỊNH

Ổ loét niêm mạc ống tiêu hóa đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB).

Rách tâm vị chảy máu.

Các trường hợp sau can thiệp nội soi đường tiêu hóa có nguy cơ hoặc đang chảy máu có chỉ định tiêm cầm máu

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Các chống chỉ định tương đối:

Đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, huyết áp dưới 90/60mmHg.

Đang nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp chưa được kiểm soát.

Có dấu hiệu viêm phúc mạc và thủng ống tiêu hóa.

Bệnh nhân có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích cho người nhà và bệnh nhân nguy cơ cho thai.

Bệnh nhân từ chối nội soi dạ dày tá tràng.

CHUẨN BỊ

Cán bộ chuyên khoa

01 bác sĩ đã được đào tạo về kĩ thuật nội soi can thiệp.

03 điều dưỡng: 01 chuẩn bị bệnh nhân và giữ tư thế bệnh nhân, 01 chuẩn bị dụng cụ và 01 theo dõi trong quá trình soi tiêm xơ cầm máu.

Phương tiện

Dụng cụ

Dàn máy nội soi – dây soi có kênh thủ thuật: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3,7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông.

01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

01 hệ thống bình hút kín

Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoẳng 4 -5 mm.

Dụng cụ kẹp clip (có sẵn trên thị trường)

Nước cất sạch 1000ml

Natriclorua 0,9% 1000ml

01 bơm tiêm 50ml để bơm rửa

01 bơm tiêm 1ml, 5ml hoặc 10ml để lấy thuốc tiêm xơ

Thuốc tiền mê: Midazolam và Fentanyl trong trường hợp bệnh nhân kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê. 

Thuốc cầm máu

Adrenalin 1/10.000, thường dùng hơn.

Người bệnh

Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày.

Nằm nghiêng trái.

Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO₂ 100%, PEEP 0 cmH₂O. Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực cuff của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng..

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho bệnh nhân

Hồ sơ bệnh án

Theo quy định chung

Các xét nghiệm

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Soi toàn bộ dạ dày, hành tá tràng bộc lộ thương tổn (Xem quy trình nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng). Chú ý loét mặt sau hành tá tràng và loét miệng nối chảy máu dễ có biến chứng thủng.

Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao hoặc các tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành thủ thuật cầm máu.

Khi thấy chảy máu: tiến hành tiêm cầm máu bằng  Adrenalin 1/10000 (xem quy trình tiêm cầm máu bằng adrenalin)

Khi tổn thương chảy máu nhiều (Forrest IA, IB) và đánh giá có nguy cơ chảy máu tái phát cao: chỉ định kẹp clip cầm máu:

Chuẩn bị dụng cụ kẹp clip

Nội soi bộc lộ điểm chảy máu: ổ loét chảy máu, tổn thương Dieulafoy, phình mạch,...

Tiến hành kẹp clip bằng dụng cụ chuyên biệt: tiến hành kẹp tại các vị trí xung quanh ổ tổn thương, có thể kẹp 3 – 4 clip để cầm máu

Kiểm tra sau kẹp clip: tình trạng chảy máu, vị trí clip và ảnh hưởng co kéo các vùng xung quanh.

THEO DÕI

Dấu hiệu lâm sàng:

Mạch, huyết áp, SPO₂, nhịp thở, nhiệt độ

Tình trạng ổ bụng: đau bụng, co cứng bụng.

Dấu hiệu phân: màu sắc và số lượng phân

Dấu hiệu cận lâm sàng

Công thức máu

Các xét nghiệm đông máu

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Những biến chứng chung: nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Xử trí theo từng tình huống cụ thể

Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp

Biến chứng liên quan đến cầm máu không do ổ loét

Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine.

Thủng sau cầm máu bằng điện

Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực

Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn.

Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch

Loét sau khi thắt vòng cao su.

Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ

Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa.

Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản.

Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật.