Bài giảng Quy trình mở khí quản một thì theo phương pháp Ciaglia cho bệnh năng trong HSCC

Bài giảng Quy trình mở khí quản một thì theo phương pháp Ciaglia cho bệnh năng trong hồi sức cấp cứu

ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Định nghĩa :

Mở khí quản là một thủ thuật mở một đường thở qua khí quản, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đường hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ mở khí quản.

Mở khí quản một thì qua da đã được áp dụng rộng rãi trong các khoa hồi sức và trung tâm chấn thương. Tuy nhiên, tất cả các kĩ thuật kinh điển để mở khí quản qua da đều có các biến chứng làm tổn thương thành sau khí quản do đè ép trong quá trình đưa dụng cụ nong. Ciaglia Blue Dolphin (CBD) là một cải tiến cho mở khí quản qua da với bóng nong nhằm tránh các biến chứng đè ép thành sau khí quản

Mục đích :

Khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu (50%)

Tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút đờm

Tránh các biến chứng của kĩ thuật mỡ khí quản qua da kinh điển

CHỈ ĐỊNH 

Tương tự như các chỉ định mở khí quản cấp cứu khác

Tắc nghẽn đường hô hấp trên.  Trong các trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên do khối u, phẫu thuật mở khí quản là biện pháp thích hợp hơn. 

Cần phải thở máy dài ngày

Khả năng cần phải hút đờm nhiều lần ở bệnh nhân suy kiệt 

Để điều trị các trường hợp tắc nghẽn đường thở khi ngủ mà không đáp ứng hoặc không dung nạp với thở CAP. 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH (tương đối)

Rối loạn đông máu nặng ( INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa được điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

Khó xác định giải phẫu vùng cổ hoặc có tiền sử xạ trị vùng cổ

CHUẨN BỊ

Thầy thuốc:

Thầy thuốc thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu.

Người phụ là bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú 

Người phụ dụng cụ: y tá đã được đào tạo

Dụng cụ

Dụng cụ: 

01 Hộp đựng dụng cụ mở khí quản vô khuẩn

Ống mở khí quản (canuyn) : hệ thống Ciaglia Blue Dolphin

Ống thông hút đờm vô khuẩn : 03 cái

Máy hút, máy thở

Bộ đặt NKQ hoặc mở khí quả cấp cứu : 01 bộ 

Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO_2.

Bóng bóp ambu

Ống nghe; máy chụp X quang tại giường; băng dính, dây cố định NKQ

Găng tay phẫu thuật : 04 đôi

Mũ + khẩu trang y tế : 03 cái

Gạc vô khuẩn : 03 gói

Bơm tiêm 5 ml : 2 chiếc ; Bơm tiêm 10 ml : 2 chiếc ; Kim lấy thuốc

Thuốc : 

Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống 

Povidin 10%, Betadin 10% x 1 lọ ( 20 ml)

Thuốc an thần : propofol 200 mg x 1 lọ hoặc Midazolam 5mg x 2 ống và fentanyl 0,1 mg x 02 ống

Dầu paraphin x 01 lọ

Natriclorua 0.9%  500 ml x 1 chai

Heasteril 6%  500 ml x 1 chai

Bệnh nhân: 

Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi mở khí quản, ghi cam kết phẫu thuật

Nhịn ăn trước 3h, hút sạch dịch dạ dày

Hút sạch đờm, dãi họng miệng, hút dịch dạ dày.

Đặt đường truyền, duy trì dịch truyền trong thời gian làm thủ thuật

Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% trong thời gian MKQ

Bệnh nhân nằm đầu bằng và kê gối cứng dưới vai ưỡn cổ để bộc lộ khí quản

TIẾN HÀNH

Thành lập kíp để quá trình làm thủ thuật đạt hiệu quả cao và an toàn nhất cho bệnh nhân. Các chuyên gia về hô hấp sẵn sàng nội soi phế quản và đảm bảo an toàn về mặt hô hấp. Các thủ thuật viên có thể quan sát đoạn dưới của khí quản một cách dễ dàng trong suốt quá trình làm thủ thuật nếu được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi phế quản có video. Các điều dưỡng tham gia tiêm thuốc mê liên tục trong suốt quá trình thủ thuật. Một chuyên gia về thở máy tham gia điều chỉnh thông số máy thở trong khi tiến hành mở khí quản. Phẫu thuật viên vừa thực hiện thủ thuật vừa trao đổi với các thành viên khác trong nhóm để có sự phối hợp làm việc.  

Tăng FiO₂ lên 100%, theo dõi huyết áp mỗi 3 -5 phút; ngoài ra cần phải theo dõi liên tục nhịp tim, độ bão hòa oxy, áp lực đường thở

Gây mê cho bệnh nhân,  propofol thường được dùng nhất. Có thể an thần sâu, giãn cơ để giảm ho cho bệnh nhân. 

Phải kê một gói gỗ cứng dưới vai bệnh nhân để cổ được ngửa ra. Sát khuẩn cổ bằng dung dịch chlorhexidine và trải ga phẫu thuật rộng để bảo vệ toàn bộ phẫu trường. 

Phẫu thuật viên rửa tay, đội mũ, khẩu trang, kính bảo vệ mắt, mặc áo, găng vô khuẩn. 

Phẫu thuật viên xác định vị trí rạch da bằng cách sờ ở giữa sụn giáp và sụn nhẫn và trên hõm ức.  Thông thường, một đường rạch da dài bằng 1 nửa chiều dài sụn nhẫn tới hõm ức được tiến hành ở vị trí giữa sụn thứ nhất và thứ hai hoặc sụn thứ hai với sụn thứ 3.

Sau khi gây tê bằng lidocain, từ từ nâng kim tạo mới khí quản một góc 90 độ. Mũi kim gây tê và bơm tiêm hút chân không trong tay từ từ trong khi bệnh nhân hít vào. Khi kim vào đến khí quản sẽ thấy hình ảnh bọt khí trong bơm tiêm.

Rạch da và tổ chức dưới da theo chiều ngang hoặc chiều dọc khí quản bằng một đường dài 1,5 – 2 cm.

Cắt sụn khí quản bằng một kẹp Kelly nhỏ, cong

Chuyên gia nội soi phế quản nhẹ nhàng rút ống nội khí quản cho đến khi đầu ống nằm ngay dưới dây thanh âm và có thể nhìn thất được ống này. Dùng kẹp Kelly để xác định chính xác vị trí giữa các vòng sụn tương ứng 

Quan sát bằng nội soi phế quản, luồn hệ thống Ciaglia blue Dolphin có catheter dẫn đường với bóng nong qua lỗ mở khí quản giữa hai vòng sụn vào khí quản..

Dây dẫn của catheter nàu đưa đến tận carina, rút catheter ra khỏi dây dẫn.

Bơm bóng để nong rộng khí quản  và sau đó rút ra. 

Tiếp theo, qua dây dẫn luồn banh này vào trong khí quản. Rút banh ra.  

Đưa canula vào trong banh và có dây dẫn.  Mở khí quản qua da được hoàn thành và dễ dàng luồn canula và khí quản. 

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ THEO DÕI

Tai biến và biến chứng

Trong khi mở khí quản

Chảy máu:do đám rối tĩnh mạch giáp hoặc giáp  

 Ngừng tim: do tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hiện kịp thời. 

Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

Rạch thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược

Đặt sai vị trí ống MKQ.

Trào ngược

Trong thời gian lưu ống

Chảy máu, tràn khí dưới da , tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu, xẹp phổi.

Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày có thể gây rối loạn chức năng nuốt.

Rối loạn đóng mở thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong trường hợp lưu ống NKQ lâu.

Hẹp khí quản, rò khí quản - thực quản. 

Sau khi rút ống

Phù nề thanh quản và thanh môn. Rò khí ở lỗ mở khí quản.

Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó thở do hẹp khí quản.

Chăm sóc và theo dõi

Hút đờm: Số lần hút phụ thuộc vào lượng dịch tiết khí phế quản. Có thể làm sạch và loãng đờm bằng cách nhỏ dung dịch NaHCO₃ 1,4% hoặc NaCl 0,0% vào khí quản qua NKQ hoặc MKQ. Mỗi lần nhỏ 3-5 ml.

Thay băng: phụ thuộc vào mức độ chảy máu và dịch tiết, đảm bảo băng tại chỗ luôn khô sạch.

Thay ống MKQ: tối thiểu sau 48 giờ với thay ống lần đầu (thời gian tối thiểu tạo đường hầm ổn định sau MKQ), khi ống MKQ có dấu hiệu bán tắc hay bị tắc.

Chăm sóc bóng chèn (cuff): đo áp lực cuff 3 lần / ngày duy trì áp lực bóng mức 30 cmH₂O.