Bài giảng Quy trình lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch CVVH trong hội chứng SHHC tiến triển (ARDS)

Bài giảng Quy trình lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch CVVH trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

ĐẠI CƯƠNG

Kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) tĩnh mạch-tĩnh mạch CVVH là kỹ thuật lọc máu cho phép đào thải ra khỏi máu bệnh nhân một cách liên tục (> 12 giờ) nước và các chất hòa tan có trọng lượng phân dưới 50000 dalton, đặc biệt với thể tích dịch thay thế lớn (≥ 35ml/kg/giờ) thông qua cơ chế đối lưu giúp đào thải tốt các chất hòa tan có trọng lượng phân tử trung bình tương tự với trọng lượng của các chất tiền viêm.

Mục đích của kỹ thuật nhằm điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng toan kiềm và an toàn cho các bệnh nhân có huyết động không ổn định thông qua cơ chế đối lưu và siêu lọc.

Trong hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), tổn thương phổi có thể là tiên phát tại phổi hoặc hậu quả tổn thương thứ phát từ các đáp ứng viêm hệ thống tại cơ quan ngoài phổi, dẫn tới giải phóng ồ ạt các cytokine vào máu, hậu quả của vòng xoắn bệnh lí suy đa tạng bao gồm cả hậu quả rối loạn nước, điện giải và thăng bằng toan kiềm và tụt huyết áp.

Kỹ thuật lọc máu liên tục CVVH đã được áp dụng cho bệnh nhân ARDS và đã được chứng minh qua các nghiên cứu ngoài nước là có hiệu quả và an toàn cho các bệnh nhân ARDS.

CHỈ ĐỊNH

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau: 

Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch.

Rối loạn đông máu nặng

Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị nhân lực:

Một bác sỹ và 02 điều dưỡng cho một kíp kỹ thuật làm việc trong 08 giờ, đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục. 

Chuẩn bị dụng cụ

01 máy lọc máu có chức năng lọc liên tục

01 bộ dây và màng tương ứng với từng loại máy lọc máu và 01 túi đựng dịch thải

15 túi dịch lọc bicarbonat hoặc citrate được pha sẵn và đóng túi sẵn

60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g hoặc 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g

10 gói gạc vô khuẩn và 100 ml cồn 70^o và 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin, 05 chai natriclorua 0,9% loại 1000ml hoặc 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml , 01 lọ heparin 25000 đơn vị, 1000 ml natribicarbonat 0,14%, 01 catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F, lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục)

Chuẩn bị bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

Bệnh nhân nằm đầu cao 30^o nếu không có chống chỉ định

Đặt catheter 02 nòng  tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)

Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu

Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân và kí cam kết đồng ý kỹ thuật. 

Các bước tiến hành

Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật và khám lại bệnh nhân: dấu hiệu sống như mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, thuốc vận mạch, khám vị trí đặt catheter tĩnh mạch trung tâm chuẩn bị cho lọc máu liên tục. 

Kết nối và vận hành các bơm 

Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch của bênh nhân thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước

Vận hành các bơm:

Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100ml/h tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích, trường hợp huyết động không ổn định bắt ở tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định mới tăng tiếp)

Bơm dịch thay thế và bơm siêu lọc chỉ bắt đầu vận hành khi bơm máu đã đạt đích.

Các thông số đích cần cài đặt: tốc độ máu 180 - 200 ml/phút, tốc độ dịch thay thế ≥ 35 ml/kg/phút, tốc độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch của bệnh nhân (0 – 500ml/h)

Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đông trong lọc máu liên tục)

Thời gian lọc máu lọc máu 1 quả lọc: từ 18 – 22 giờ

Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: ngừng được thuốc vận mạch ít nhất 12 giờ mà huyết động vẫn ổn định.

Kết thúc lọc máu

Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc

Ngừng các bơm dịch thay thế và siêu lọc

Giảm dần tốc độ máu về 100 ml/giờ

Dồn máu trả lại cơ thể bằng cách kết nối với 500 ml dung dịch 0,9%

THEO DÕI

Theo dõi trong quá trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu như áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu và cuối quả lọc 1giờ/lần; theo dõi các dấu hiệu sống và cân bằng dịch vào ra 3 giờ/lần, cân bệnh nhân 1 ngày 1 lần; các xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 6 giờ 1 lần: đông máu cơ bản, điện giải đồ, theo dõi công thức máu 12 giờ 1 lần

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông thậm chí dùng thêm protamin sulfat.

Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông 

Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời.

Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dõng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc.

Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể.

Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn.

Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc.