Bài giảng Quy trình kỹ thuật đánh giá tiền gánh tại giường ở bệnh nhân sốc trong hồi sức cấp cứu

Bài giảng Quy trình kỹ thuật đánh giá tiền gánh tại giường ở bệnh nhân sốc trong hồi sức cấp cứu

Đại cương

Sốc là một trong những cấp cứu thường gặp trong khoa Hồi sức cấp cứu. Đây là một tình trạng nặng, có nhiều nguyên nhân phức tạp như ép tim cấp, chảy máu trong ổ bụng... Siêu âm là một biện pháp đơn giản, dễ thực hiện để loại trừ tìm và loại trừ các nguyên nhân sốc giúp cho thầy thuốc lâm sàng định hướng tối hơn trong vấn đề xử trí sốc. Siêu âm không có biến chứng, có thể tiến hành ngay, làm được nhiều lần. 

Trong thực hành cấp cứu, siêu âm là một phương tiện không thể thiếu và làm được siêu âm là một kĩ năng của người thầy thuốc hồi sức cấp cứu . 

Chỉ định:

Tất cả các trường hợp sốc chưa rõ nguyên nhân

Chống chỉ định : 

Không có chống chỉ định siêu âm. 

Chuẩn bị

Thầy thuốc:

Thầy thuốc thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa hồi sức cấp cứu được đào tạo về siêu âm tổng quát

Người phụ dụng cụ: y tá khoa hồi sức cấp cứu

Dụng cụ

Dụng cụ: 

Máy siêu âm xách tay hoặc máy siêu âm có thể di chuyển được có 1 đầu dò cong tần số 3.5 Hz hoặc 2 đầu dò có thêm 1 đầu dò nông tần số cao > 7.5 Hz

01 lọ Gel siêu âm 

Phiếu ghi kết quả siêu âm

Máy theo dõi tại giường ( trong khi làm thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm)

Găng tay sạch : 02đôi

Mũ + khẩu trang y tế : 02 cái

Gạc vô khuẩn : 02 gói

Bệnh nhân: 

Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi làm thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm

Bệnh nhân nằm ngửa, bộ lộ vùng thăm khám

Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Tiến hành:  

Bước 1: đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. 

Kiểm tra hệ thống máy thở, các dây truyền thuốc như thuốc vận mạch. 

Đảm bảo hô hấp, tăng oxy 100% nếu bệnh nhân nặng phải thở máy

Y tá phụ giữ bệnh nhân, để bệnh nhân nằm nghiêng khi cần thiết

Bước 2: Quy trình siêu âm cho bệnh nhân sốc – tụt huyết áp bao gồm. (Viết tắt HI MAP)

Siêu âm tim mạch ( HEART): dịch màng tim, co bóp thành tim, sơ bộ chức năng tim

Siêu âm đánh giá tĩnh mạch chủ ( IVC): tình trạng thể tích

Siêu âm khoang Morrison (Morrison): máu màng phổi, dịch ổ bụng

Siêu âm động mạch chủ (Aorta): vỡ phình động mạch chủ

Siêu âm khí màng phổi( Pneumothorax)

Siêu âm tim (HEART)

Mặt cắt cạnh ức trục dài và dưới mũi ức để đánh giá dịch màng tim, ép tim cấp 

Mặt cắt bên (Đánh giá kích thước thất phải)

Mặt cắt cạnh ức (trục ngắn): đánh giá chức năng thất trái

Mặt cắt dưới mũi ức để đánh giá tình trạng tăng co bóp của tim

Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới: đánh giá tình trạng dịch 

Sử dụng mặt cắt dưới mũi ức, cắt dọc tĩnh mạch chủ dưới để đánh giá tình trạng đủ dịch, thiếu dịch trong cơ thể và chẩn đoán, đánh giá tràn dịch màng tim.

Ước tính áp lực tĩnh mạch trung tâm dựa vào kích thước tĩnh mạch chủ dưới và thay đổi khi hít vào trong siêu âm.

Kích thước IVC (cm)	Thay đổi theo nhịp thở	Áp lực nhĩ phải (cm)
< 1.5	Xẹp hoàn toàn	0 – 5
1.5 – 2.5	> 50%	5 – 10
1.5 – 2.5	< 50%	11 – 15
>2.5	< 50%	16 – 20
>2.5	Không thay đổi	>20

Siêu âm đánh giá dịch khoang Morrison, Douglas để đánh giá dịch ổ bụng và màng phổi

Sử dụng mặt cắt kẽ sườn phải để đánh giá khoang Morrison có dịch hay không, khoang màng phổi phải có dịch, máu hay không.

Tương tự, sử dụng mặt cắt siêu âm kẽ sườn trái để phát hiện dịch quanh lách, tổn thương lách ( vỡ lách…), dịch – máu khoang màng phổi trái.

Sử dụng mặt cắt dọc bàng quang để đánh giá tình trạng dịch Douglas, chảy máu bàng quang, nhiễm trùng bàng quang...

Siêu âm động mạch chủ bụng

Dùng đầu dò rẻ quạt tần số thấp ( 3,5MHz),  nếu có siêu âm Doppler và nhất là Doppler màu thì thăm khám dễ dàng hơn, và còn đánh giá được dòng chảy bên trong.

Thăm khám động mạch chủ bụng được tiến hành theo đường trước, bệnh nhân nhịn ăn, nằm ngửa, đầu dò để hơi lệch sang bên trái đường giữa.

Thăm khám đầu tiên được tiến hành theo các lớp cắt dọc thấy động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, và kéo dọc theo động mạch chủ bụng xuống dưới. Trân các lớp cắt dọc tiến hành đo  đường kính trước sau của động mạch chủ bụng. Sau đó tiến hành các lớp cắt ngang từ lỗ cơ hoành xuống dưới. Việc kết hợp các lớp cắt dọc và cắt ngang là rất cần thiết nhất là ở những người có động mạch chạy ngoằn ngoèo.

Khi các lớp cắt từ phía trước không tiến hành được do bệnh nhân quá béo, quá nhiều hơi trong ruột... thì tiến hành các lớp cắt theo đường bên qua cửa sổ gan, lách, thận.

Nghiên cứu động mạch chủ bụng đoạn sau gan cần làm nghiệm pháp để gạn hạ thấp xuống và di chuyển hơi trong đại tràng về phía góc đại tràng 

Để nghiên cứu vùng chạc ba động mạch chủ bụng ( thấy cả chạc ba) thì để đầu dò ngang rốn ở phía ngoài cơ thẳng to và ấn mạnh đầu dò để mặt phẳng cắt đi song song với xương cùng.

Trong sốc cần siêu âm động mạch chủ để phát hiện các trường hợp phình tách, vỡ phình động mạch chủ bụng…

Mặt cắt ngang động mạch chủ bụng

Mặt cắt dọc động mạch chủ bụng

Hình ảnh phình tách động mạch chủ bụng

Siêu âm tìm dấu hiệu khí màng phổi

Tai biến và theo dõi

Siêu âm là biện pháp không xâm lấn, có thể được tiến hành nhiều lần.