Bài giảng Quy trình kỹ thuật chọc dịch-máu màng tim trong hồi sức cấp cứu

Bài giảng Quy trình kỹ thuật chọc dịch-máu màng tim trong hồi sức cấp cứu

ĐẠI CƯƠNG/ ĐỊNH NGHĨA

Tràn dịch màng tim là một bệnh lí khá thường gặp trên lâm sàng. Số lượng dịch màng ngoài tim gây ép tim thây đổi rất khác nhau. Chỉ cần 200 ml dịch màng ngoài tim xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ như sau chấn thương, máu màng ngoài tim có thể gây ép tim, nhưng nếu dịch màng ngoài tim xuất hiện từ từ trong vài ngày tới vài tuần thỡ số lượng dịch có thể tới 2000ml mới gây ép tim.

Chọc dịch màng ngoài tim là một thủ thuật rút dịch ở khoang màng ngoài tim, và nó có thể cứu sống bệnh nhân bị ép tim cấp

CHỈ ĐỊNH  

Tràn dịch, máu  màng tim có ép tim cấp

Lấy dịch xét nghiệm chẩn đoán ( ung thư, nhiễm khuẩn, nhiễm nấm…)

Cân nhắc chỉ định trong trường hợp tràn dịch màng tim số lượng nhiều mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng điển hình vẫn có thể được chỉ định chọc dẫn lưu dịch màng tim

CHỐNG CHỈ ĐỊNH ( tương đối)

Tăng áp lực động mạch phổi nhiều

Rối loạn đông máu hoặc chảy máu các cơ quan chưa được điều chỉnh.

CHUẨN BỊ

Thầy thuốc:

Thầy thuốc thực hiện thủ thuật do các bác sỹ chuyên khoa tim mạch hoặc hồi sức cấp cứu 

Người phụ là bác sỹ chuyên khoa tim mạch hoặc hồi sức cấp cứu, bác sỹ cao học, nội trú hoặc sinh viên 

Người phụ dụng cụ: 01 y tá đã được đào tạo

Dụng cụ

Dụng cụ: 

Kim 18 G : 02 cái

Xylanh 20 và 50 ml : 04 cái

Dao mổ lưỡi số 11 : 01 cái

Găng và áo vô khuẩn, mũ- khẩu trang : 02 bộ

Máy siêu âm để siêu âm tại giường để hướng dẫn thủ thuật

Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO_2.

Bóng, mask

Ống nghe, máy siêu âm tại giường

Găng tay phẫu thuật : 04 đôi

Gạc vô khuẩn : 02 gói

Cathter 01 nòng : 01 bộ

Dây truyền vô khuẩn để dẫn lưu dịch : 01 cái

Thuốc : 

Thuốc gây tê : Lidocain 2% x 03 ống 

Betadin 10% x 1 lọ ( 20 ml)

Thuốc an thần : fentanyl 0,1 mg x 01 ống

Natriclorua 0.9%  500 ml x 1 chai

Bệnh nhân: 

Giải thích cho bệnh (nếu tỉnh) và gia đình về lợi ích và tai biến có thể xảy ra khi chọc dich màng tim, ghi cam kết phẫu thuật

Thở oxy, thở máy và hút đờm hút hầu họng nếu đã đặt ống nội khí quản

Do huyết áp, đo mạch đảo

Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.

Bệnh nhân nằm đầu cao 30 – 45 độ để dịch tập trung xuống dưới

TIẾN HÀNH  

Máy siêu âm để bên đối diên với vị trí chọc và thầy thuốc, được bật sẵn . Siêu âm xác định lại vị trí chọc và số lượng dịch màng tim

Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn ( chlorhexidine, Betadine…), trải ga vô khuẩn. 

Dùng găng tay vô khuẩn, săng  hoặc túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để để bọc đầu dò máy siêu âm đảm bảo vô trùng.

Bước 1: Xác định vị trí chọc. Vị trí chọc dưới mũi ức 0,5 – 1cm, lệch sang trái 0,5 cm đối với bệnh nhân gầy và 1,5 cm đối với bệnh nhân béo. Sử dụng kim 22 hoặc 25 guage, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một. 

Bước 2: Thầy thuốc làm thủ thuật siêu âm xác định số lượng dịch, định hướng kim chọc dịch, sau đó người phụ cầm đầu dò máy siêu âm . Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim qua da ở một góc 15 độ. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi thấy đầu kim qua thành ngực, cho đến khi thấy dịch ra.

Bước 3: Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái. Tay phải cầm dây dẫn của catheter luồn vào kim theo phương pháp Seldinger, đến khi thấy dây dẫn trong khoang màng tim qua màn hình siêu âm thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn. 

Bước 4: dùng lưỡi dao rạch da ở vị trí chọc. Nhẹ nhàng đưa dụng cụ nong da và cơ để bằng dụng cụ nong, rút nong ra và luồn catheter đến khi thấy dịch chảy ra thì rút dây dẫn. 

Đối với trường hợp dẫn lưu dịch màng tim bằng catheter 1 nòng : sau khi có dịch vào bơm tiêm, qua sát thấy hình ảnh đầu catheter trong khoang màng tim thì rút nòng sắt, giữ lại vỏ nhựa để qua đó luồn dây catheter vào khoang màng tim

Bước 5: lấy dịch làm xét nghiệm ( vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối catheter với hệ thống dẫn lưu áp lực âm và khuâu cố định. 

Tai biến, biến chứng và theo dõi.

Lưu ý khi làm thủ thuật: 

Lắp monitoring theo dõi điện tim trong suốt quá trình làm thủ thuật, khi kim vào tới màng ngoài tim trên điện tim xuất hiện ST chênh lên hoặc xuất hiện ngoại tâm thu.

Khi thực hiện thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm, dung dịch muối trong xylanh được dùng như là chất cản quang để xác định chắc chắn vị trí kim đó vào màng ngoài tim.

Trong hầu hết các trường hợp, cho phép lưu ống dẫn lưu màng ngoài tim khoảng 24 tới 48 giờ. 

Sau thủ thuật: 

Tai biến và biến chứng

Chọc thủng buồng tim, nhịp nhanh thất hoặc nhịp chậm, rách mạch máu cần phải phẫu thuật, chảy máu khoang màng ngoài tim, rách động mạch vành, phù phổi cấp, ngừng tim

Tràn khí màng phổi cần phải đặt dẫn lưu khoang màng phổi

Tắc dẫn lưu: Khi dẫn lưu lâu hơn, catheter có thể được giữ tránh tắc bằng 3 cách sau:

Hút dẫn lưu liên tục

Bơm rửa catheter mỗi 1 – 2 giờ.

Bơm vào nòng catheter  urokinase và mở catheter mỗi 2 – 4 giờ và mở trong 1 giờ.

Nhiễm khuẩn

Tổn thương các tạng trong ổ bụng

Chăm sóc và theo dõi

Theo dõi số lượng và màu sắc dịch ra: tùy thuộc vào tình trạng dịch ban đầu, theo dõi để phát hiện sớm biến chứng tắc dẫn lưu, tràn máu khoang màng ngoài tim

Siêu âm hàng ngày