Bài giảng Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy

Bài giảng Quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy

KHÁI NIỆM:

Bệnh nhân thở máy là những bệnh nhân cần được hỗ trợ hô hấp hoàn toàn hoặc một phần. Có hai phương pháp thông khí:

Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo qua nội khí quản hoặc canun mở khí quản.

Thở máy không xâm nhập: thông khí nhân tạo qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi và miệng.

Bệnh nhân thở máy thường là nặng, đặc biệt bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển nếu để tuột máy thở có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng.

Bệnh nhân thở máy thường là những bệnh nhân nặng nên cần có nhiều máy truyền dịch, bơm tiêm điện, ống thông dạ dày…do vậy công việc chăm sóc bệnh nhân này khó khăn và cần phải có người hỗ trợ.

Các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân thở máy bao gồm:

Chăm sóc nội khí quản hoặc mở khí quản.

Chăm sóc mặt nạ thở máy.

Chăm sóc máy thở.

Phát hiện các biến chứng của thở máy

CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân thở máy xâm nhập 

Bệnh nhân thở máy không xâm nhập

Chuẩn bị 

Cán bộ thực hiện :

Bác sỹ, điều dưỡng chuyên nghành hồi sức cấp cứu

Dụng cụ

Bộ chăm sóc nội khí quản, mở khí quản

Bộ đặt nội khí quản, mở khí quản

Monitor theo dõi nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp

Hệ thống máy hút, ống thông hút đờm kín và dùng 1 lần

Xe cấp cứu 

Ống nghe, đo huyết áp

QUY TRÌNH

CHĂM SÓC NỘI KHÍ QUẢN HOẶC MỞ KHÍ QUẢN:

Mục tiêu:

NKQ hoặc MKQ phải thông thoáng

Đảm bảo vị trí NKQ hoặc MKQ ở đúng vị trí.

Tránh nhiễm khuẩn 

Thực hiện các kỹ thuật:

Làm thông thoáng đường hô hấp bằng kỹ thuật vỗ dung, kỹ thuật hút đờm. 

Thực hiện kỹ thuật  thay băng ống MKQ, NKQ đúng quy trình đảm bảo đúng vị trí sạch tránh nhiễm khuẩn.

Kiểm tra áp lực bóng chèn (cufl) của NKQ, MKQ.

(Xem Bài chăm sóc NKQ,MKQ).

CHĂM SÓC MẶT NẠ THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP.

Kích cỡ mặt nạ phải vừa với mặt bệnh nhân.

Khi cố định mặt nạ không được chặt quá dễ gây loét chỗ tì đè (sống mũi) hoặc lỏng quá gây dò khí ra ngoài làm giảm áp lực đường thở. 

Cố định mặt nạ: phía trên vòng qua đầu ở trên tai, phía dưới vòng qua sau gáy. 

Có thể bỏ máy khi bệnh nhân ho khạc đờm.

Bỏ máy thở không xâm nhập khi bệnh nhân ăn, uống nước. (nếu không sẽ gây sặc thức ăn, nước vào phổi).

Phải giả thích để bệnh nhân hợp tác, và những tác dụng không mong muốn (chướng bụng, cảm giác ngạt thở...).

CHĂM SÓC,THEO DÕI HOẠT ĐỘNG CỦA MÁY THỞ.

Các nguồn cung cấp cho máy thở.

Nguồn điện: luôn luôn được cắm vào hệ thống điện lưới. Khi có điện, đèn báo AC sẽ sáng lên. Có tác dụng vừa chạy máy thở, vừa nạp điện cho ắc quy của máy để phòng khi mất điện lưới máy sẽ tự động chuyển sang chạy điện ác quy (thời gian chạy điện ác quy kéo dài tùy theo từng loại máy thở).

Nguồn oxy: được nối với hệ thống cung cấp oxy, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực oxy (O2 Pressure)

Nguồn khí nén: được nối với hệ thống cung cấp khí nén, khi bật máy sẽ không có báo động áp lực khí nén (compressor).

Hệ thống ống dẫn khí:

Các ống dẫn khí vào bệnh nhân và từ bệnh nhân ra luôn phải để thấp hơn NKQ (MKQ) để tránh nước đọng ở thành ống vào NKQ (MKQ) gây sặc phổi.

Thay đoạn ống dẫn khí (dây máy thở, dây chữ T) khi nhiều đờm hoặc máu của bệnh nhân trong ống dẫn khí.

Trên đường ống dẫn khí vào và ra luôn phải có bẫy nước (nước đọng ở thành ống xẽ chẩy vào bẫy nước này, vì vậy bẫy nước được để ở vị trí thấp nhất). Chú ý phải đổ nước đọng ở trong cốc bẫy nước, nếu để đầy sẽ gây ra cản trở đường thở và có nguy cơ nước chẩy vào phổi BỆNH NHÂN nếu nâng đường ống thở lên cao hơn NKQ (MKQ).

Hệ thống làm ẩm đường dẫn khí.

Hệ thồng này nằm ở đường thở vào, trước khi khí được đưa vào bệnh nhân.

Bình làm ẩm xử dụng nước cất, phải đảm bảo cho mực nước trong bình luôn luôn ở trong giới hạn cho phép.

Bình đốt của hệ thống làm ẩm: 30 - 35⁰C. Có tác dụng làm tăng độ ẩm khí thở vào, vì vậy tránh được hiện tượng khô đờm gây tắc.

Nhiệt độ đốt càng cao thì tốc độ bay hơi của nước trong bình làm ẩm càng nhanh, do vậy phải thường xuyên đổ thêm nước vào bình làm ẩm. Với nhiệt độ 35⁰C hết 2000ml/ngày.

Một số máy thở có thêm hệ thống dây đốt nằm trong đường ống thở vào và bình đốt của hệ thống làm ẩm. Do vậy dây dùng cho máy thở loại này cũng phải có tác dụng chịu nhiệt.

Theo dõi các thông số trên máy thở, hệ thống báo động của máy thở.

 (xem bài theo dõi hoạt động của máy thở)

THEO DÕI CÁC THÔNG SỖ BỆNH NHÂN:

Nhịp tim

Huyết áp

SpO2

Nhiệt độ

Khí máu động mạch

Tính chất đờm: nhiều, đục (có tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp)

Dịch dạ dày.

Nước tiểu (màu sắc, số lượng).

Các dẫn lư khác: dẫn lưu màng phổi, màng tim, não thất….

PHÁT HIỆN NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐỂ CÓ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:

Để tránh trào ngược dịch dạ dày, dịch hầu họng vào phổi:

Kiểm tra áp lực bóng chèn hàng ngày.

Để bệnh nhân nằm đầu cao 30⁰ (nếu không có chống chỉ định)

Cho bệnh nhân ăn nhỏ giọt dạ dày, không quá 300 ml/bữa ăn. (theo protocol cho ăn qua ống thông dạ dày)

Khi có trào ngược dịch vào phổi: dẫn lưu tư thế hoặc soi hút phế quản bằng ống soi mềm:

Tràn khí màng phổi:

Biểu hiên: bệnh nhân tím, SpO2 giảm nhanh, mạch chậm, lồng ngực bên tràn khí căng, gõ vang, tràn khí dưới da...

Phải tiến hành dẫn lưu khí ngay, nếu không mở thông phổi kịp thời sẽ làm cho áp lực trong lồng ngực tăng lên rất nhanh dẫn đến suy hô hấp và ép tim cấp, bệnh nhân nhanh chóng dẫn đến tử vong.

Tiến hành mở màng phổi tối thiểu cấp cứu với ống dẫn lưu đủ lớn

Nối với máy hút liên tục với áp lực 15 - 20cm H₂O.

Phải kiểm tra ống dẫn lưu hàng ngày phát hiện ống có bị gập hay tắc không.

Hệ thống máy hút phải đảm bảo đủ kín, hoặt động tốt, nước trong bình dẫn lưu từ bệnh nhân ra phải được phải được theo dõi sát và đổ hàng ngày. Nước trong bình để phát hiện có khí ra phải luôn luôn sạch

Để ống dẫn lưu đến khi hết khí, và sau 24 giờ thì kẹp lại rồi chụp XQ phổi kiểm tra, nếu đạt yêu cầu phổi nở hết -> rút ống dẫn lưu ra.

Viêm phổi  liên quan đến thở máy.

Biểu hiện: đờm đục, nhiều nới xuất hiện; nhịp tim nhanh; sốt hặc hạ nhiệt độ; bạch cầu tăng; Xquang phổi có hình ảnh tổn thương mới.

Xét nghiệm dịch phế quản (soi tươi, cấy):  để xác định vi khuẩn gây bệnh. Cấy máu khi nghi ngờ có nhiễm khuẩn huyết.

Đánh giá lại các quá trình hút đờm, vệ sinh hệ thống dây, máy thở xem có đảm bảo vô khuẩn không.

Dùng kháng sinh mạnh phổ rộng, kết hợp kháng sinh theo protocol. 

Dự phòng loét tiêu hoá:

Dùng thuốc giảm tiết dịch dai dày: ức chế bơm proton, thưốc bọc dạ dày..

Dự phòng và chăm sóc vết loét do tỳ đè:

Thay đổi tư thế 3 giờ/lần: thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái (nếu không có chống chỉ định) để tránh tỳ đè một chỗ lâu ngày. Ngoài tác dụng chống loét, còn có tác dụng dự phòng xẹp phổi.

Nếu tiên lượng bệnh nhân nằm lâu dài: cho bệnh nhân nằm đệm nước, đệm hơi có thay đổi vị trí bơm hơi tự động.

Khi có biểu hiện đỏ da chỗ tỳ đè: dùng synaren xoa lên chỗ tỳ đè

Khi đã có loét: vệ sinh, cắt lọc và thay băng vết loét hàng ngày.

Dự phòng tắc mạch sâu do nằm lâu:

Thay đổi tư thế, tập vận động thụ động cho bệnh nhân: tránh ứ trệ tuần hoàn.

Kiểm tra mạch một cách hệ thống: phát hiện có tắc mạch hay không, tắc tĩnh mạch hay động mạch

Dùng thuốc chống đông: Heparin có trọng lượng phân tử thấp. Lovenox, Farxiparin…