Bài giảng Quy trình cai thở máy bằng thở ống chữ T ngắt quãng

Bài giảng Quy trình cai thở máy bằng thở ống chữ T ngắt quãng

ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và BN có nguy cơ tử vong. Do vậy mỗi khi BN phải thở máy, thầy thuốc cần phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy của BN để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.

Những bệnh nhân thở máy, cai thở máy bằng  thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) thường được sử dụng trên lâm sàng .

CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn cai thở máy.

Hoặc bệnh nhân đang thở PSV đáp ứng tốt với PS ≤ 5cmH₂O (xem quy trình thở máy PSV) 

Hoặc bệnh nhân đang thở SIMV đáp ứng tốt với  tần số còn 6 nhịp/phút, PS =5 cmH₂O (xem quy trình thở máy SIMV)

Hoặc bệnh nhân thở máy trong thời gian ngắn, đã giải quyết được nguyên nhân phải thở máy ví dụ: sau phẫu thuật, co giật...

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bệnh nhân ngừng thở , ngừng tim

Bệnh nhân không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)

Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy

CHUẨN BỊ

Nhân viên y tế:

Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

Phương tiện: 

Ống chữ T

Bộ đo NIF, Vt.

Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp).

Hệ thống hút (hoặc máy hút).

Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO₂.

Máy xét nghiệm khí máu

Máy chụp Xquang tại giường

Bóng ambu kèm theo mặt nạ, bộ dụng cụ thở oxy (oxymeter, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy)

Bộ mở màng phổi cấp cứu, hệ thống hút khí áp lực thấp, bộ cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Bệnh nhân:

Giải thích cho bệnh nhân (nếu bệnh nhân tỉnh) sự cần thiết của cai thở máy để bệnh nhân hợp tác.

Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, SpO₂ trước khi cai thở máy. Đặt máy theo dõi liên tục.       

Hồ sơ bệnh án:

Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét nghiệm.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Ghi lại đầy đủ  các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy

Oxy hóa máu cải thiện: PEEP  ≤ 5cmH₂O, PaO₂ > 60mmHg, với FiO₂ < 0,5

HA ổn định: không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim. 

Nhịp tim <140 chu kỳ/phút

Nhiệt độ < 38 độ C

pH và PaCO₂ phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của bệnh nhân

Khi bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy

Tiến hành cai thở máy

Ống chữ T (T tube)

Chuẩn bị ống chữ T,  dây oxy , bình làm ẩm oxy

Kết nối cho bệnh nhân thở ống chữ T, oxy 3-4 lít/phút

Đánh giá đáp ứng cai thở máy của BN

Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít

Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.

Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.

Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, HA

Ý thức không thay đổi, không kích thích.

Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)

Sau 1 giờ nếu bệnh nhân đáp ứng thở với thử nghiệm tự thở ống chữ T thì tiến hành bỏ máy. Nếu bệnh nhân ho khạc tốt, tỉnh thì rút nội khí quản.

Sau 1 giờ nếu bệnh nhân không đáp ứng thở với thử nghiệm  tự thở ống chữ T thì quay lại chế độ thở máy trước đó và tiếp tục thử nghiệm tự thở ống chữ T  hàng ngày.

Nếu bệnh nhân cai máy thất bại: cần đánh giá thêm

Ống NKQ

Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?

Khí máu

Tránh kiềm chuyển hóa 

BN có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của BN

Dinh dưỡng

Hỗ trợ đủ năng lượng

Tránh rối loạn điện giải

Tránh thừa năng lượng 

Đờm

Hút sạch đờm

Tránh mất nước nặng

Vấn đề thần kinh cơ

Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở BN yếu cơ

Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.

Tắc nghẽn đường thở

Loại trừ dị vật đường thở

Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần

Ý thức BN

Tránh dùng quá liều thuốc an thần

Cai thở máy vào buổi sáng

THEO DÕI

Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO₂ , : thường xuyên.

Ý thức bệnh nhân so với trước khi cai thở máy.

Xét nghiệm khí trong máu: làm sau 1 giờ, làm cấp  cứu khi có diễn biến bất thường.

Đo NIF, Vt hàng ngày

X quang phổi: chụp chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Ý thức: cần theo dõi ý thức xem bệnh nhân có tỉnh  không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu bệnh nhân hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.

Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) cho thở lại phương thức thở trước cai thở máy.

Tụt huyết áp

Theo dõi huyết áp.

Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi 

Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.