An thần, giảm đau trong hồi sức

An thần, giảm đau trong hồi sức

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Khoa ICU- Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỂ KÍCH ĐỘNG VÀ ĐAU TẠI ICU.

Bệnh nhân ICU luôn phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác không dễ chịu trong môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó thở và các stress tâm thần khác. Các vấn đề đó có thể là yếu tố thúc đẩy cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi trong shock chẳng hạn) hay đó có thể là triệu chứng sớm của diễn tiến bệnh đang xấu đi.

Trong môi trường ICU, hầu hết các bệnh nhân thường xuyên trải qua các thủ thuật, phẫu thuật hay các hành động chăm sóc gây đau đớn cho bệnh nhân: đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, động mạch xâm lấn, các ống thông, lấy máu xét nghiệm, thử các xét nghiệm point of care….. Hơn nữa, việc đối mặt thường xuyên tình trạng rối loạn giấc ngủ do bị trạng thái stress bệnh lý, các thủ thuật chăm sóc thường qui, của việc thay đổi nhịp sinh học, âm thanh, ánh sánh…, kết hợp với việc mất khả năng giao tiếp làm cho bệnh nhân rất dễ rơi vào trạng thái khủng hoảng, từ đó gây ra sảng, kích động…

Các nghiên cứu và các báo cáo lâm sàng tại các trung tâm ICU cho thấy đau, lo âu, kích động và các stress tâm thần khác là một trong những vấn đề chính yếu của bệnh nhân hồi sức và họ cần được nhận các thuốc an thần, giảm đau, và đôi khi là dãn cơ. Một số thuật ngữ đưa ra để mô tả các trạng thái stress và rối loạn hành vi tâm thần của bệnh nhân hồi sức.

Các thuật ngữ miêu tả các bất thường về stress và hành vi tâm thần xuất hiện trên bệnh nhân hồi sức:

Agitation – Kích động: các hành động vận động quá mức liên quan đến các vấn đề nặng nề của nội khoa ( đau, sảng rượu, hội chứng cai thuốc, nhiễm trùng, suy hô hấp…). Các hoạt động này phần lớn là không có mục đích nhưng có thể có mục đích phi lý và đôi khi gây hại cho bản thân ( rút các ống thông, catheter duy trì sự sống…) hay cho nhân viên y tế.

Anxiety – Lo âu: là một trạng thái kéo dài sự lo sợ với sự đáp ứng có nhận thức với những đe dọa thật sự hay chỉ thông qua cảm nhận.

Apprehension – Lo sợ: một trạng thái trước một sự cảm nhận đe dọa hiện diện hay báo trước.

Autonomic arousal – thần kinh tự động thức tỉnh: sự kích thích của hện thần kinh giao cảm và phó giao cảm cũng như sự kiểm soát tự động của trục thể dịch. Thần kinh tự động thức tỉnh gây ra nhịp tim nhanh, tăng huyết áp tâm thu, tăng thông khí, và vã mồ hôi.

Cognitive dysfunction – suy giảm nhận thức: giảm trí nhớ và khả năng phân tích, rối loạn và suy giảm khả năng điều chỉnh hành vi.

Coma – hôn mê: trạng thái không đáp ứng với thức tỉnh.

Defensive withdrawal – phản ứng phòng vệ do ngưng thuốc: là một phản ứng thực thể và tâm thần với tình huống không dễ chịu với đặc điểm trốn tránh, giảm đáp ứng, hay xu hướng tăng bạo lực.

Delirium – sảng:  là một trạng thái tâm thần cấp với đặc điểm suy giảm nhận thức, rối loạn suy nghĩ, kích động hay không đáp ứng có tính chất dao động.

Distress : là một thuật ngữ bao hàm do đau đớn, căng thẳng lên cơ thể hay tâm thần.

Dyspnea – khó thở: cảm giác khó khăn hay suy giảm hơi thở.

Obtundation – lừ đừ, lơ mơ: lơ mơ bệnh lý, thường liên quan trạng thái thức nhưng giảm chú ý  và hấp dẫn với môi trường xung quanh.

Pain – đau: là một cảm giác hay cảm xúc không dễ chịu trước các tổn thương mô thực thể với các hành vi trốn tránh.

Patient – ventilatior asynchrony – chống máy: là sự bất tương hợp nhịp thở của máy và bệnh nhân về mặt cơ học và chức năng hô hấp.

Stress response – đáp ứng với stress: là phản ứng của cơ thể và tâm thần trước các đe dọa với sự tăng đáp ứng sinh lý.

Stupor – thờ ơ: là trạng thái không khả năng thức tự nhiên, chỉ phá vỡ khi có kích thích mạnh mẽ từ bên ngoài.

Hậu quả của việc không kiểm soát tốt đau và an thần hợp lý cho bệnh nhân hồi sức là một trong những lý do làm thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện.

Kích động là một trong những trạng thái tâm thần không được kiểm soát đau và an thần không hiệu quả có thể tác động xấu như bệnh nhân có thể tự rút các ống và catheter duy trì tính mạng hay thậm chí tấn công nhân viên y tế. Kích động thường xuất hiện trên bệnh nhân ICU từ 20% đến ¾ trong suốt quá trình nằm hồi sức ( trong một nghiên cứu cho thấy biến cố rút ống xuất hiện từ 22 đến 157 sự cố trên 1000 bệnh nhân – ngày và có liên quan đến chi phí điều trị ).

Bênh cạnh đó, trạng thái kích động còn gia tăng các đáp ứng stress sinh lý; tăng nồng độ các cathecholamine gây ra nhịp nhanh, tăng huyết áp, và thở nhanh. Việc ngưng hay giảm liều an thần và giảm đau đột ngột làm cho các cathecholamine tăng lên từ 2 đến 4 lần, và thúc đẩy xuất hiện hội chứng cai thuốc trong vòng 6 giờ sau đó. Các trạng thái stress có liên quan đến tăng cathecholamine gây ra:

Tăng đông

Không dung nạp glucose

Tăng dị hóa

Suy giảm miễn dịch

Rối loạn giấc ngủ

Xuất hiện trạng thái sảng

Từ đó thúc đẩy các biến cố xấu đáng lẻ không nên không xuất hiện nếu như đau và an thần được kiểm soát tốt:

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Tăng áp lực nội sọ (iii) Các rối loạn nhịp nhanh.

Các biến chứng liên quan đến tăng huyết áp không được kiểm soát ở những bệnh nhân nhạy cảm.

Tăng nhu cầu tiêu thụ oxi, đặc biệt trong giai đoạn stress cấp tính cơ thể thường bị giảm cung cấp oxi.

Cuối cùng, kích động quá mức có thể là triệu chứng các tình trạng đe dọa tính mạng mà nếu nhận ra có thể đảo ngược và điều trị được, như: tắc nội khí quản, nội khí quản sai vị trí, tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy; trong một nghiên cứu còn chỉ ra kích động là một triệu chứng tiền triệu của ngưng hô hấp tuần hoàn. Mặc dù các thuốc giảm đau – an thần về cơ bản có thể giải quyết các dấu hiệu đaun – kích động – sảng, nhưng bệnh nhân đôi khi phải trả giá với việc giảm sự thức tỉnh với các mức độ. Việc sử dụng an thần – giảm đau quá mức cũng gây ra nhiều tác động không mong muốn cho bệnh nhân hồi sức, như:

Loét tỳ đè do nằm lâu và bất động.

Chậm thức tỉnh do an thần. (iii) Kéo dài thời gian thở máy.

Các biến chứng liên quan đến thở máy dễ xảy ra.

Kéo dài thời gian năm viện.

Suy giảm nhận thức sau khi ra khỏi ICU hay xuất viện.

Do đó, sủ dụng các an thần – giảm đau – dãn cơ trên bệnh nhân hồi sức phải được tiếp cận và điều trị một các bài bản, sử dụng các thang điểm, các bản công cụ để làm sao đạt được mức an thần và giảm đau theo mục tiêu trên từng cá nhân bệnh nhân ICU. Một số nội dung quan trọng trong điều trị đau và an thần ở bệnh nhân hồi sức:

Cần xây dựng protocol tiếp cận và điều trị đau – an thần tại ICU ( lược đồ tiếp cận, các bảng công cụ checklist, tập huấn sử dụng và đánh giá đau – an thần cho điều dưỡng và nhân viên y tế khác ).

Thực hiện đánh giá bệnh nhân cũng như tối ưu hóa môi trường ICU:

Nhận diện các yếu tố thúc đẩy và điều trị, điều chỉnh các yếu tố đó.

Tối ưu hóa sự dễ chịu của bệnh nhân và dung nạp được với môi trường ICU, bao gồm âm thanh, tiếng ồn và thúc đẩy giấc ngủ.

Tối ưu hóa cài đặt máy thở làm giảm mức thấp nhất sự bất tương hợp máy thở - bệnh nhân. (iv) Giảm đau thật tốt với các thủ thuật gây đau.

Thường xuyên và định kỳ thực hiện việc đánh giá và theo dõi bệnh nhân:

Thiết lập và trao đổi mục tiêu điều trị giữa các nhân viên y tế với nhau.

Đánh giá đau và mức độ đau cũng như đáp ứng với điều trị thông qua sử dụng bảng tự đánh giá.

Đánh giá mức độ an thần thông qua các thang điểm cũng như đáp ứng điều trị.

Đánh giá hiện diện kích động và mức độ thông qua các thang điểm lượng giá có giá trị.

Nhận diện ra trạng thái sảng và sử dụng các công cụ lượng giá sảng.

Chiến lược điều trị dựa trên bệnh nhân:

Chọc lựa thuốc giảm đau và an thần dựa trên: 

Nhu cầu bệnh nhân

Đặc điểm trên từng cá nhân bệnh nhân ( như bệnh nhân có sử dụng rượu hay chất gây nghiện khác ).

Dị ứng thuốc.

Suy chức năng cơ quan ( đặc biệt bệnh nhân suy gan và suy thận ).

Nhu cầu cần cắt cơn hay giảm đau nhanh chóng.

Thời gian điều trị.

Đáp ứng điều trị trước đó.

Các bằng chứng đã được công bố. 

Tập trung giảm đau trước sau đó là an thần. Sử dụng các Opioid làm các thuốc giảm đau cơ bản, xem xét sử dụng các thuốc khác và các biện pháp can thiệp.

Đánh giá và điều trị kích động dữ dội, bao gồm tìm các nguyên nhân gây ra kích động cũng như các biện pháp cắt cơn nhanh.

Nhận diện trạng thái sảng và các yếu tố thúc đẩy, cho các thuốc điều trị thích hợp để giảm xu hướng và thời gian sảng.

Điều chỉnh các thuốc giảm đau và an thần theo những mục tiêu được xác định, sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả cao nhất.

Thực hiện chiến lược thích hợp để tránh tích lũy liều thuốc và chuyển hóa:

Sử dụng thuốc ngắt quảng theo thời biểu (b) Hoặc sử dụng liều ngắt quảng.

Nhận diện bệnh nhân thích hợp cho chiến lược ngắt quảng an thần.

Liên kết chiến lược giảm liều an thần và giảm đau với nghiệm pháp tự thở và vận động sớm.

Tránh hay hạn chế đến mức thấp nhất các tác dụng phụ của an thần và giảm đau; nhận diện sớm và điều trị các tác dụng không mong muốn đó.

Nhận ra hội chứng cai thuốc và thực hiện giảm liều thích hợp.

Có một nguyên tắc trong điều trị kích động – an thần – giảm đau là phải tìm ra yếu tố thúc đẩy và nguyên nhân gây ra kích động hay sảng.

Các yếu tố - bệnh lý và các thuốc liên quan đến kích động và sảng:

Các rối loạn thần kinh trung ương:

Nhồi máu não, xuất huyết não, xuất huyết màng não.

Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não.

Hội chứng cai thuốc một số chất gây nghiện: rượu, các benzodiazepine, các opioid, nicotine.

Các bệnh lý gây nhiễm độc thần kinh: bệnh não gan, bệnh não nhiễm trùng, hội chứng urê huyết cao.

Các rối loạn chuyển hóa: tăng, giảm đường huyết, nhiễm độc giáp.

Rối loạn điện giải: tăng, giảm Natri máu, tăng Magnesium..

Độc chất

Giảm oxi mô

Nội khí quản hay Mở khí quản sai vị trí hay tắc nghẽn.

Bất đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân.

Tràn  khí màng phổi.

Đau 

Rối loạn giấc ngủ.

Các thuốc gây ra:

Kháng sinh

Các thuốc kháng cholinergic

Các thuốc chống co giật

Các thuốc kháng histamine

Các benzodiazepine

Một số thuốc tim mạch

Corticostroide

Các opioid

Các NSAID.

ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU

CÁC VẤN ĐỀ CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TẠI ICU

Đau ở bệnh nhân ICU xuất hiện và có thể là kết quả của các thủ thuật xâm lấn, phẫu thuật, và các công cụ theo dõi cũng như các tác động trực tiếp từ các quá trình tổn thương bệnh lý, viêm, và bất động.

Điều trị đau là một vấn đề cần thiết trong quá trình một bệnh nhân hồi sức, bên cạnh nó góp phần giải quyết triệu chứng kích động, sảng còn góp phần tác động có lợi sinh lý:

Kiểm soát đường huyết tốt hơn ( tăng đường huyết liên quan đến đau)

Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim

Suy giảm chức năng hệ miễn dịch

Tăng đông

Bất đồng thì bệnh nhân – máy thở

Suy giảm khả năng thông khí

Rối loạn giấc ngủ.

Điều trị đau tại ICU nên được tầm soát sớm, nhận diện được cơn đau hay các yếu tố gây đau và bắt đầu từ điều trị ngay không nên để đau phát triển nặng nề.

Đau được chia làm 3 nhóm:

Đau do cơ xương

Đau tạng

Đau nguyên do thần kinh.

Tiếp cận điều trị đau theo nguyên nhân và lựa chọn thuốc thích hợp theo nguyên nhân gây đau:

Đau cơ xương: đáp ứng với các NSAID và Opioid

Đau do tạng: đáp ứng với anticholinergic

Đau thần kinh: Opioid, đáp ứng tốt nhất với các chống trầm cảm và các thuốc chống động kinh.

Đau là một vấn đề mang tính cá thể, mỗi bệnh nhân có một ngưỡng đau khác, cho nên đánh giá và điều trị giảm đau phải dựa trên mức độ đau của từng cá nhân thông qua các công cụ lượng giá mức độ đau.

Chú ý điều trị đau tại ICU :

Khi khởi đầu điều trị an thần trên bệnh nhân thở máy thì giảm đau là bước điều trị đầu tiên, sau đó là điều trị an thần và lo âu.

Phải loại trừ cảm giác đau trước khi làm thủ thuật can thiệp như đặt các catheter tĩnh mạch trung tâm, rút các ống dẫn lưu ngực….

CÁC BẢNG CÔNG CỤ LƯỢNG GIÁ ĐAU TẠI ICU.

Hiện tại có 2 bảng công cụ lượng giá đau tại ICU được Hội Hồi sức Hoa kỳ chấp nhận, đó là CPOT và BPS.

Bảng công cụ quan sát đau tại hồi sức – CPOT ( Critical care pain observation tool )

Các dấu chứng	Diễn giải	Quan sát	Điểm
Biểu cảm của khuôn mặt	Không quan sát được trương lực cơ mặt	Thư giãn, tự nhiên	0
	Hiện diện vẻ cau có, trau mày, ánh mắt căng thẳng, nghiến răng.	Căng thẳng	1
	Tất cả biểu hiện như trên kết hợp mắt nhắm nghiền.	Nhăn nhó	2
Vận động cơ thể	Không có bất cứ vận động nào ( không có nghĩa là không đau)	Nằm im	0
	Vận động chậm, cẩn thận, sờ hay xoa chỗ đau, chú ý vào chỗ đau khi vận động.	Cẩn    trọng, bảo vệ.	1
	Rút ống, cố gắng ngồi dậy, quơ tay chân, không làm theo y lệnh, tấn công nhân viên y tế, cố gắng bước ra khỏi giường.	Bức rức, kích động.	2
Trương lực cơ	Không đề kháng cử động thụ động	Thư giãn	0
	Đề kháng cử động thụ động	Căng	1
	Đề kháng mạnh mẽ, không khả năng hoàn thành các cử động.	Rất căng	2
Các vấn đề liên quan đến thở máy	Không báo động, thông khí dễ dàng	Dung nạp	0
	Báo động tự ngưng	Ho, dung nạp	1
	Chống máy, báo động thường xuyên	Chống máy	2
Hoặc
Lời nói ( bệnh nhân không có NKQ)	Lời nói với âm thanh ngữ điệu bình thường	Bình thường	0
	Thở sâu, rên rĩ	Rên rĩ	1
	Khóc, thổn thức	Khóc	2
Tổng điểm			0-8

Bảng điểm đánh giá đau theo hành vi – BPS (Behavioral pain scale)

Dấu hiệu	Diễn giải	Điểm
Biểu cảm của khuôn mặt	Thư giãn	1
	Căng thẳng một phần ( trau mày, cau có )	2
	Căng thẳng hoàn toàn ( mắt nhắm nghiền)	3
	Nhăn nhó	4
Cử động của chi trên	Không cử động	1
	Cử động 1 phần	2
	Cử động với các ngón tay nắm lại	3
	Bức rức, cào cấu liên tục	4
Tương tác với máy thở	Dung nạp với các cử động	1
	Ho nhưng dung nạp với thông khí với hầu hết thời gian thở máy.	2
	Chống máy	3
	Không thể kiểm soát thở máy ổn định	4

ĐIỀU TRỊ ĐAU TẠI ICU.

Để điều trị và kiểm soát tại ICU một cách hiệu quả cần kết hợp các biện pháp điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc.

Điều trị bằng thuốc.

Các thuốc nhóm Opioid truyền tĩnh mạch là lựa chọn ban đầu thích hợp, có thể kết hợp chọn lọc các thuốc không phải opioid và các thuốc không điển hình khác để nâng cao hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân ICU.

Khi sử dụng các thuốc giảm đau, phải chú ý:

Mức độ thức tỉnh của bệnh nhân

Mức độ suy hô hấp và nguy cơ suy hô hấp cũng như tình trạng hô hấp, đường thở hiện tại của bệnh nhân ( thở máy xâm lấn hay không xâm lấn, đường thở đã được bảo vệ hay chưa..?)

Tình trạng chức năng đa cơ quan của bệnh nhân ( suy thận, suy gian, suy tim, hệ tiêu hóa, trương lực và nhu động ống tiêu hóa…).

Mức hòa tan trong lipid

Thể tích phân phối

Thời gian bán hủy.

Độ thanh thải

Chuyển hóa

Hoạt động chuyển hóa: bắt đầu tác dụng, nồng độ đỉnh, thời gian giảm hay mất tác dụng, hiệu lực giảm đau và tích lũy liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận.

Sử dụng các Opioid.

Thuốc	Chuyển hóa	Khởi phát/ thời gian tác dụng	Liều	Cách chỉnh liều	Ưu điểm	Nhược điểm
FENTANYL	CYP3A4	1-2 phút/ 2-4 giờ; kéo dài hơn nếu có suy gan	Bolus: 2550µg TMC. Duy trì: 12,5 - 200 µg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục	Tăng hay giảm liều mỗi 25-50 µg mỗi 5- 30 phút để đạt được thang điểm RASS hay điểm đau mục tiêu	Ít tụt huyết áp hơn Morphine; thời gian tác dụng ngắn; ít tích lũy liều khi có suy đa cơ quan so với các Opiate khác.	Ức chế CYP3A4 có thể tăng tác dụng   của fentanyl; có hiện tượng dung nạp thuốc theo thời gian.
HYDROMORPHONE	Gan	5-10 phút/ 24 giờ; kéo dài hơn nếu có suy gan.	Bolus: 1-4mg TMC. Duy trì: 0,25- 50mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục; không có liều tối đa rõ ràng.	Tăng hay giảm liều mỗi 14mg/15- 30 phút để đạt được thang điểm RASS hay điểm đau mục tiêu	Thích hợp với những bệnh nhân xuất hiện phản xạ nhịp nhanh do fentanyl, không tích lũy liều trên bệnh nhân suy thận như Morphin.	Tác dụng kéo dài và rất mạnh.
MORPHIN	Dạng kết hợp; được bài tiết chủ yếu bởi thận	5-10 phút/ 24 giờ; kéo dài hơn nếu có suy gan hay bệnh thận mãn giai đoạn cuối.	Bolus: 2-4mg TMC. Duy trì: 0,5- 49mg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục.	Tăng hay giảm liều mỗi 14mg/ 15- 30 phút để đạt được thang điểm RASS hay điểm đau mục tiêu	Thích hợp với những bệnh nhân xuất hiện phản xạ nhịp nhanh do fentanyl.	Tích lũy liều ở bệnh nhân suy gan và suy thận; tụt huyết áp do tăng    tiết histamine.
REMIFENTANIL	Plasma esterase	1-3 phút/ 1020 phút.	Bolus: 1µg /kg TMC trong 1 phút. Duy trì: 0,6 - 15 µg/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục ( sử dụng cân nặng lý tưởng nếu quá cân 30%).	Tăng hay giảm liều mỗi 1-2 µg /kg/5- 10 phút để đạt được thang điểm RASS hay điểm đau mục tiêu	Không tích lũy liều trong suy gan suy thận	Có thể gây nhịp chậm; tụt huyết áp. Tăng áp lực nội sọ.

 

Cách pha thuốc trên lâm sàng:

Fentanyl 0,1mg/ 1ml/1A. Bệnh nhân cân nặng 60kg. Bolus: ¼ A – ½ A TMC, nhắc lại ¼ - ½ A đến khi có tác dụng sau đó chuyển sang liều duy trì.

Duy trì: Fentanyl 0,1mg 5A

Natrichloride 0,9% 50ml vừa đủ

→TTM qua SE khởi đầu 1,25 ml/giờ.

Morphine 10mg/1ml/1A. Bệnh nhân cân nặng 60kg. Bolus: 1/5 A – 1/3 A TMC, nhắc lại1 - 3 lần, tổng liều bolus không quá 10mg.

Duy trì: Morphine 10mg 1A

Natrichloride 0,9% 50ml vừa đủ   

→TTM qua SE khởi đầu 2,5 ml/giờ.

Tác dụng phụ và điều trị.

Cẩn thận đánh giá và điều trị các tác dụng phụ của các Opioid:

Giảm liều hay ngưng liều thuốc opioid nếu có tác dụng phụ xuất hiện nhưng phải cân nhắc lợi ích của việc kiểm soát được cơn đau.

Tạm thời ngưng điều trị với các thuốc giảm đau ( chế độ “ ngày nghỉ”) cho các trường hợp quá liều Opioid như do sử dụng liều cao hay tích tụ liều, mà các lợi ích sử dụng các Opioid trên lầm sàng chưa được rõ ràng.

Khi nghi ngờ tác dụng phụ có liên quan đến sử dụng Opioid phải đặc biệt chú ý vì rất khó phân biệt được đó là do tác dụng phụ hay là triệu chứng diễn tiến xấu của bệnh nhân ICU.

Việc đổi các Opioid là thích hợp nếu như bệnh nhân xuất hiện các tác dụng phụ hay tình trạng dung nạp thuốc làm cho việc kiểm soát đau trở nên kém hiệu quả.

Hội chứng cai thuốc Opioid có thể khó phân biệt với các hội chứng cai thuốc của các thuốc gây nghiện khác do chúng điều tăng hoạt động hệ giao cảm.

Tác dụng có lợi của sử dụng các Opioid phải được cân bằng với tác dụng phụ không liên quan tới liều và các tác dụng phụ hiếm gặp không tiên lượng được.

Ngăn ngừa và điều trị các tác dụng phụ của các Opioids

Tác dụng phụ	Chiến lược ngăn ngừa và điều trị tác dụng phụ.
Dị ứng	Dị ứng thật sự ( thông qua IgE) hiếm khi xuất hiện nhưng vẫn nên được chú ý nếu sau khi huyết động và hô hấp  xấu đi nhanh chóng hay phù mạch xuất hiện sau khi cho Opioid; thường xuất hiện khi cho Morphine; tuy nhiên cũng phải cẩn thận khi chuyển sang các thuốc khác như Fentanyl.
Rối loạn nhịp	Đây là tác dụng phụ cơ bản của methadone, vì thế methadone được xem là thuốc lựa chọn thứ hai của nhóm Opioid. Tác dụng phụ này thường liên quan đến liều lớn ( đặc biệt là khi lên thang nhanh ), thiếu Kali máu, suy gan, và tương tác với một số thuốc khác. Theo dõi QTc trên ECG để chỉnh liều, điều chỉnh điện giải đồ, tránh tương tác với một số thuốc khi sử dụng methadone.
Ức chế TKTW/ hô hấp	Cách tốt nhất để ngăn ngừa tác dụng phụ này là điều chỉnh liều cẩn thận và liên tục đánh giá; morphine nên được hạn chế sử dụng trên bệnh nhân suy thận do tích lũy liều mà không thể lọc máu được làm kéo dài thời gian bán hủy.
Táo bón	Nên sử dụng các thuốc làm mềm phân hay thuốc sổ thẩm thấu nếu như không có tiêu chảy hay tắc ruột cơ học. điều trị táo bón liên quan đến Opioid có thể tăng liều thuốc nhuận tràng hay cho thụt tháo phân, và có thể sử dụng thuốc nếu như các biển pháp trên không hiệu quả. Sử dụng các thuốc đối kháng Opioid như naloxone có thể không hiệu quả mà có thể đảo ngược tình trạng đau; dùng neostigmine không được khuyến cáo dùng một cách thường qui, cẩn thận các rối loạn nhịp khi sử dụng neostigmine.
Ho	Đây tác dụng phụ thường gặp của fentanyl; có thể xem xét chuyển sang thuốc opioid khác; có thể điều trị liddocain tiêm tĩnh mạch hay bơm qua nội khí quản, tuy nhiên, có thể làm mất tác dụng giảm đau.
Tương tác thuốc	Tương tác thuốc opioid với các thuốc khác có thể gây nghiện hay tác dụng hiệp đồng; các thuốc fentanyl là một chất chuyển hóa yếu qua P450, morphine, hydromorphone, hay remifentanyl là các chất chuyển hóa kém qua P450.
Khô miệng	Dường như đây là vấn đề không được nhận ra trên bệnh nhân hôn mê, do không tiết được nước bọt; chất bôi trơn niêm mạc miệng là thích hợp, mặc dù dùng chất kích thích nước bọt có thể hiệu quả nhưng chưa được nghiên cứu nhiều.
Bệnh nội tiết	Ức chế trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận dẫn đến suy chức năng thượng thận, giảm các hormone giới tính,  và androgen thượng thận khi sử dụng opioid kéo dài có thể gây ra trầm cảm và tăng cảm giác đau ( hyperulgesia); vấn đề này cần được nghiên cứu và chưa có điều trị đặc hiệu nào được khuyến cáo.
Phóng thích Histamine	Tăng tiết Histamine có liên quan đến liều và tốc độ truyền; không thường gặp với fentanyl; tiêm TM với tốc độ chậm có thể giảm tác dụng này; kết hợp kháng H1 và H2 sẽ có hiệu quả tốt hơn, nếu có thể được thì nên chuyển sang các thuốc giảm đau khác ở những ca nặng.
Rối loạn miễn dịch	Nhiễm trùng là biến chứng liên quan đến sử dụng Opioid được báo cáo trên mô hình thực nghiệm động vật; tuy nhiên, nếu đau không được kiểm soát tốt cũng gây ra ức chế miễn dịch; cho nên vấn đề này cần được nghiên cứu thêm.
Tăng áp lực nội sọ	Mặc dù có một chú ý với một vài opoid đặc biệt có tác dụng phụ gây tăng áp lực nội sọ; nhưng hiện nay ít có bằng chứng về vấn dề này; hiện tượng tăng áp lực nội so sau khi ngưng thuốc, cho nên, cần điều chỉnh liều giảm dần và theo dõi áp lực nội sọ.
Rung cơ ( Myoclonus)	Dường như nhiều bệnh nhân ICU bị chẩn đoán lầm khi có myoclonus dẫn đến tăng liều opiod; cần xem xét chú ý khi càng tăng liều opioid càng xuất hiện myoclonus; cần đảm bảo bệnh nhân được đủ dịch và giảm liểu opioid thấp nhất nếu như đau được kiểm soát
	tốt hay xem xét chuyển sang các thuốc khác như benzodiazepine, haloperidol, baclofen, gabapentin, hay valproate) nếu như không có chống chỉ định.
Buồn nôn và nôn ói	Có thể xuất hiện với bất kỳ opioid nào; có thể sử dụng các thuốc chống nôn đến khi nào dung nạp với các opioid; nếu dai dẳng có thể chuyển sang các thuốc giảm đau khác.
Độc thần kinh	Mặc dù morphine hay hydromorphone có thể xuất hiện triệu chứng độc thần kinh khi sử dụng liểu cao; đặc biệt là trên bệnh nhân suy thận; nhưng lâm sàng chủ yếu ở bệnh nhân sử dụng merperidin; cho nên tránh sử dụng meperidin ở bệnh nhân ICU.
Ngứa	Kháng histamine thường không hiệu quả, tiếp cận đa phương thức liều opioid thấp nhất có hiểu quả cao nhất; naloxone có hiệu quả nhuwngsex đảo ngược tình trạng đau. Ondansetron – chất đối kháng serotonine; có thể có hiệu quả trên một số bệnh nhân.
Tăng trương lực	Thường liên quan đến các dẫn xuất của fentanyl, căng cứng các khối cơ lớn, như cơ ngực trên bệnh nhân thở máy, nó chủ yếu xuất hiện khi sử dụng opioid liều cao; naloxone có thể có hiệu quả trong các trường hợp này; dãn cơ không được khuyến cáo sử dụng.
Hội chứng Serotonine	Được báo cáo với các chất phenylpiperazine (meperidine), diphenylheptane (methadone), nhưng không có các đồng phân phenanthrene ( morphine);  tránh kết hợp với các thuốc ức chế tái hấp thu serotonine vì hội chứng serotonin rất khó phát hiện trên bệnh nhân hồi sức.
Bí tiểu	Cần chú ý đây là 1 nguyên nhân gây đau ở bệnh nhân không có sonde tiểu; có thẻ dùng naloxone.
Hội chứng cai thuốc.	Cần giảm liều chậm, không nên ngưng đột ngột.

Các thuốc giảm đau thay thế khác.

Thuốc	Đường dùng	Chuyển hóa	Lợi ích	Nguy cơ
Dexmedetomidine	Tiêm	P450	Không ảnh hưởng tới hô hấp và ít nguy cơ sảng	Tụt huyết áp, nhịp chậm, hội chứng cai thuốc, giảm đau không tốt ở những ca đau nặng.
Clonidine	Uống, tiêm dưới da, gây tê ngoài màng cứng	50%    gan; 50% thận.	Đau thần kinh	Tụt huyết áp, nhịp chậm, hiệu ứng rebound, gây ngủ.
Tramadol	Uống/ tiêu hóa	P450, 30% thận	Đau thần kinh	Tương tác thuốc, hội chứng serotonin.
NSAIDs	Uống / tiêm	Thận	Thay thế opioid, đau cơ xương	Xuất huyết tiêu hóa, suy thận, tác dụng phụ lên tim mạch.
Acetaminophen	Uống/ tiêm/ trực tràng	Gan	Thay thế opioid	Độc gan, tương tác với các thuốc khác gây độc gan.
Gabapentin	Uống	Thận	Đau thần kinh	Tác dụng phụ lên thần kinh, đường huyết dao động.
Amitriptyline	Uống	demethylation	Đau thần kinh	Tác dụng phụ lên thần kinh, rối loạn nhịp
Carbamazepine	Uống	P450	Đau thần kinh	Tương tác thuốc, độc gan, huyết học, tim mạch, thần kinh.
Lidocaine	Tiêm/ thoa	Gan.	Đau thần kinh, gây tê cục bộ	Tương tác thuốc, tích lũy liều suy gan, tác dụng phụ tim mạch, thần kinh.
Calcitonin	Tiêm/ xịt mũi	Thận	Đau cơ xương	Phản vệ, không dung nạp glucose
Corticosteroids	Uống/ tiêm	Gan.	Đau do phù hay viêm	Xuất huyết tiêu hóa, tăng huyết áp, nhiễm trùng, loạn thần, rối loạn chuyển hóa.

ĐIỀU TRỊ AN THẦN TẠI ICU

TỔNG QUAN VỀ AN THẦN TẠI ICU.

Bệnh nhân ICU luôn phải thường xuyên đối mặt với các cảm giác không dễ chịu trong môi trường hồi sức: đau, lo âu, kích động, sảng, khó thở và các stress tâm thần khác. Các vấn đề đó có thể là yếu tố thúc đẩy cho bệnh lý hồi sức nặng lên ( tăng tiêu thụ oxi trong shock chẳng hạn) hay đó có thể là triệu chứng sớm của diễn tiến bệnh đang xấu đi.

Kiểm soát kích động và an thần để cho bệnh nhân dung nạp được môi trường trong ICU và các thủ thuật can thiệp điều trị ( thở máy) trong hồi sức là một trong những hòn đá tảng của việc điều trị bệnh nặng nội – ngoại khoa.

Trước khi khởi đầu điều trị an thần cho bệnh nhân hồi sức phải đánh giá đặc điểm lâm sàng của từng bệnh nhân ( bệnh nền, nhu cần an thần, mục tiêu an thần cần đạt được đối với từng cá nhân…), tầm soát đau và kiểm soát đau hiệu quả.

Kết hợp với mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân, bệnh nhân ICU cần đạt được mục tiêu phổ biến trong kiểm soát an thần:

Hết lo âu.

Không kích động.

Không chống máy.

Mức độ an thần cần đạt được theo mục tiêu của từng bệnh nhân và từng thời điểm trong quá trình điều trị.

Phải theo dõi mức độ an thần của bệnh nhân của bệnh nhân thông qua các thang điểm lượng giá an thần tại ICU sao cho bệnh nhân đạt được mục tiêu an thần nhẹ nhất đạt được mục tiêu, tránh an thần quá sâu kéo dài quá mức không cần thiết.

CÁC THANG ĐIỂM LƯỢNG GIÁ AN THẦN TẠI ICU.

Theo hướng dẫn của Hội hồi sức Hoa Kỳ về đau và an thần, có 2 thang điểm lượng giá mức độ an thần được sử dụng tại ICU: đó là RASS và SAS.

Thang điểm RASS.

Richmond Agitation Sedation Scale – RASS.

Đánh giá mức độ an thần kích động theo thang điểm RASS

Thang điểm	Diễn giải
+ 4 Hung hăng	Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế
+ 3 Rất kích động	Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động
+ 2 Kích động	Có các hành động không chủ ý, chống máy.
+ 1 Không yên, bức rức	Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực
0 Tỉnh
-1 Lơ mơ	Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây
-2 An thần nhẹ	Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu < 10 giây
-3 An thần vừa phải	Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ mắt thoáng qua
-4 Ngủ sâu	Không đáp ứng với âm thanh, nhưng có đáp ứng với kích thích đau
-5 Không thức tỉnh	Không đáp ứng với kích thích âm thanh và đau.

Cách sử dụng RASS trên lâm sàng:

Quan sát bệnh nhân

Bệnh nhân tỉnh, bức rức, hay kích động . ( điểm đánh giá từ 0 - +4 )

Nếu không tỉnh, gọi tên bệnh nhân, yêu cầu mở mắt nhìn người gọi.

Bệnh nhân thức, mở mắt và duy trì, ánh mắt có tiếp xúc. ( điểm –1)

Bệnh nhân mở mắt và có tiếp xúc, nhưng không duy trì. ( điểm –2)

Bệnh nhân có bất cứ của động nào nhưng không mở mắt. ( điểm –3)

Khi không đáp ứng với âm thanh, kích thích vật lý bệnh nhân bằng cách vỗ mạnh lên vai hay day xương ức.

Bênh nhân có bất cứ cử động nào với kích thích. ( điểm –4)

Bệnh nhân không có bất cứ cử động nào. ( điểm –5)

Thang điểm SAS.

Sedation Agitation Scale – SAS

Hành vi	Điểm
Không tỉnh: đáp ứng rất nhẹ hay không đáp ứng với kích thích đau.	1
An thần sâu: chỉ đáp ứng với kích thích đau.	2
An thần: khó thức tỉnh, chỉ mở mắt với lay gọi.	3
Bình tỉnh và hợp tác: dễ dàng đánh thức và hợp tác thực hiện y lệnh chính xác	4
Bức rức: lo lắng và bức rức, nhưng có thể giữ bình tĩnh với lời kêu gọi và yêu cầu.	5
Rất kích động: không giữ được bình tỉnh với y lệnh và cần phải có biện pháp giữ yên.	6
Kích động mức độ nguy hiểm: rút các ống thông hay catheter, la mắng hay có hành vi tấn công nhân viên y tế hay tự gây hại.	7

CÁC THUỐC AN THẦN THƯỜNG DÙNG TẠI ICU.

Thuốc	Chuyển hóa	Bắt đầu/ kéo dài	Liều	Chỉnh liều	Ưu điểm	Bất lợi
LORAZEPAM	Kết   hợp thành dạng không hoạt động	5-20 phút/ 6-8 giờ. Kéo dài ở người già, suy gan, bệnh thận mạn giai đoạn cuối đến 48-72 giờ	Bolus: 24mg TMC. Duy trì: 2- 6mg TMC mỗi 4-6 giờ; truyền liên tục: 0,2520mg/giờ	Tăng/ liều 0,5-2mg mỗi 10-60 phút để đạt được điểm RASS mục tiêu.	Thời gian bán hủy dài nên có thể dùng dạng tiêm ngắt quản; ít tích lũy liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận	Dung môi có chứa Propylene glycol, sẽ gây ngộ  độc ở bệnh nhân suy thận; tích lũy liều khi truyền liên tục.
MIDAZOLAM	Cytochro me P450 3A4; dạng hoạt hóa sẽ được bài tiết ở thận	5-10 phút/ 1-4 giờ. Tích lũy liều trên bệnh nhân suy thận/ suy tim/ suy gan.	Bolus: 24mg TMC. Duy trì: truyền liên tục: 0,2520mg/giờ	Tăng/ liều 1-2mg mỗi 5 -60 phút với RASS mục tiêu.	Bán hủy ngắn, ít tác dụng kéo dài nếu chức năng cơ quan còn bảo tồn, tác dụng nhanh.	Các thuốc ức chế P450 3A4 sẽ tích lũy liều; phân phối nhiều vô mô mỡ.
PROPOFOL	Kết hợp	30 -50 giây/ 3- 10 phút	Duy trì: 2,5 –          105 µg/kg/phút	Tăng/ giảm liều 2,5 – 15 µg/kg/phút mỗi 1- 15 phút với RASS mục tiêu.	Bán hủy rất ngắn, ít gây sảng như các benzodiazepine	Tụt huyết áp. Tăng trglyceride, viêm tụy, hội chứng truyền propofol kéo dài, thiếu hụt kẽm.
DEXMEDETOMIDINE	Gan: P450 và glucuronid ation	Tác            dụng ngay/ kéo dài 6 phút	Bolus: 0,5 – 1 µg/kg. Duy trì: 0,2 –           1,5 µg/kg/giờ	Tăng 0,1 µg/kg/giờ mỗi 30 phút với RASS mục tiêu hay nhịp tim giảm 10-20 lần/phút; < 55 thì ngưng.	Ít gây sảng, ít ức chế hô hấp, bán hủy ngắn	Tụt huyết áp, nhịp chậm.

KIỂM SOÁT AN THẦN BẰNG THUỐC TẠI HỒI SỨC

Mục tiêu an thần: RASS đạt từ 0 đến -3 tùy theo giai đoạn điều trị và mục tiêu điều trị tổng thể của bệnh nhân.

Nếu có thể: thực hiện protocol thức tỉnh hằng ngày ( lâm sàng thích hợp cho thức tỉnh ).

Chọn 1 trong những loại thuốc để bên dưới +/- bolus để kiểm soát kích động/ an thần.

BOLUS NHANH để kiểm soát nhanh trạng thái KÍCH ĐỘNG.

Midazolam bolus 1 – 2 mg mỗi 10 phút để kiểm soát kích động nhẹ ( RASS +1 đến + 2 ).

Midazolam bolus 2 - 5 mg mỗi 10 phút để kiểm soát kích động dữ dội ( RASS +3 đến + 4 ).

Hoặc:

Lorazepam bolus 0,5 mg mỗi 20 phút để kiểm soát kích động nhẹ ( RASS +1 đến + 2)

Lorazepam bolus 1 mg mỗi 20 phút để kiểm soát kích động dữ dội ( RASS +3 đến + 4)

PROPOFOL ( DIPRIVAN ) ( Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h hay muốn đánh giá tri giác bệnh lý. Cẩn trọng sử dụng trên bệnh nhân tim mạch hay huyết động không ổn định ).

Bắt đầu truyền propofol 5 – 10 mcg/kg/phút.

Bolus 0,03 – 0,15 mg/kg ( liều tối đa bolus 10 – 20 mg ) để kiểm soát kích động. Điều chỉnh propofol 5 – 10 mcg/kg/phút mỗi 5 phút cho đến khi kiểm soát được an thần mục tiêu.

Liều tối đa 60 mcg/kg/phút.

Giảm ½ liều nếu như huyết áp < 90/60 mmHg.

Bệnh nhân an thần quá mức: giảm 10 mcg/kg/phút mỗi 10 phút cho đếm khi đạt được mục tiêu an thần.

MIDAZOLAM ( Ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân cần thức tỉnh < 72h hay muốn đánh giá tri giác bệnh lý. Không khuyến cáo sử dụng bệnh nhân suy thận ).

Liều khởi đầu 1 – 3 mg/giờ.

Bolus ( liều như trên ) để kiểm soát nhanh kích động.

Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/ giờ mỗi giờ.

Liều tối đa : 10mg/giờ.

An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó.

LORAZEPAM ( Khuyến cáo nếu truyền > 72 giờ ).

Liều khởi đầu 0,5 – 1 mg/giờ

Bolus ( liều như trên ) để kiểm soát nhanh kích động.

Nếu bệnh nhân cần bolus > 2 liều, tăng 1 – 2 mg/ giờ mỗi giờ.

Liều tối đa : 10mg/giờ.

An thần quá mức: giảm ½ - 1/3 liều trước đó.

DEXMEDETOMIDINE ( Khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân sử dụng an thần ngắn. Thích hợp sử dụng cho bệnh nhân kích động sau thất bại SBT. Tránh sử dụng trên bệnh nhân huyết động chưa được kiểm soát ổn định ).

Liều khởi đầu 0,2 – 0,7 mcg/kg/giờ

Bolus với midazolam ( liều như trên ) để kiểm soát nhanh kích động.

Điều chỉnh 0,1 – 0,2 mcg/kg/giờ mỗi giờ để đạt được mục tiêu an thần.

Liều tối đa : 1 – 1,5 mcg/kg/giờ.

An thần quá mức hay huyết động không ổn định: giảm ½ - 1/3 liều trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICUCrit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-e873Published: 8/22/2018.

Agitation and Delirium; Chapter 02 ; Textbook of Critical Care, 7th Edition. 2017

Management of Acute Pain in the Intensive Care Unit; Chapter 03 ; Textbook of Critical Care, 7th Edition. 2017

Management of Pain in the Critically Ill Patient; Chapter 24 ; Irwin & Rippe’s Intensive Care Medicine, 8th Edition. 2012.

Pain control, Sedation, and Use of Muscle Relaxants; Chapter 22; Principles of Critical Care; 4th Edition. 2014.

Use of Sedative, Analgesics, and Neuromuscular Blockers; Chapter 19; Critical Care Medicine Principles of Diagnosis and Management in the Adult; 4^th Edition. 2014