Máy gây mê, gây mê vòng kín lưu lượng thấp

Máy gây mê, gây mê vòng kín lưu lượng thấp

Máy gây mê được bác sỹ và y tá gây mê sử dụng để hỗ trợ việc gây mê. Chức năng cơ bản của máy gây mê là cung cấp chính xác, liên tục các loại khí y tế (oxy, nitơ oxit, khí nén), trộn với nồng độ chính xác của thuốc gây mê đường hô hấp, kiểm soát lượng khí CO₂ bằng cách giảm thiểu thở lại và hấp thụ CO₂ của hệ thống đường thở.

Máy gây mê hiện đại thường kết hợp máy thở, máy hút và các thiết bị theo dõi bệnh nhân.

Cấu tạo máy gây mê

Máy gây mê bao gồm các bộ phận sau:

Nguồn cung cấp khí y tế

Nguồn cung cấp khí áp lực cao

Bình ô xy (màu xanh da trời).

Bình protoxit a zot (màu xanh lá cây).

Nguồn cung cấp khí áp lực thấp:

Theo hệ thống khí của phòng mổ.

Lưu lượng kế

Lưu lượng kế chỉ lượng khí tính bằng 1 lít/phút, trong đó có một cuộn hoặc bóng nổi cho biết dòng chảy của khí.

Bình đựng thuốc mê bốc hơi

Máy gây mê được trang bị một hoặc nhiều bình bốc hơi. Nguyên tắc hoạt động của bình bốc hơi như sau: một lượng nhỏ hỗn hợp khí thở vào được đưa vào buồng bốc hơi, tại đây hỗn hợp khí này được bão hòa với thuốc mê rồi được đưa trở lại đường khí thở vào. Nồng độ của thuốc gây mê qua bình bốc hơi tỷ lệ thuận với lượng khí đi qua.

Bộ phận hô hấp

Hệ thống vòng tròn được sử dụng phổ biến nhất trong máy gây mê. Các hệ thống chữ T (Mapleson D và F) được sử dụng cho máy gây mê dành cho trẻ em vì sức đề kháng thấp và giảm khoảng chết. Hệ thống vòng tròn kết hợp hấp thụ khí CO₂ và ngăn thở lại khí thở ra có CO₂. Hệ thống này cho phép duy trì lưu lượng khí sạch mà vẫn bảo tồn lượng thuốc mê hô hấp, duy trì độ ẩm cao và nhiệt độ của vòng thở. Hệ thống này bao gồm một bộ phận hấp thụ khí CO2, hai van một chiều, một bộ điều hợp Y, bóng chứa khí, van APL. Hệ thống dây dẫn khí phù hợp với từng loại máy gây mê và bệnh nhân.

Hấp thụ CO₂

100 gam sô đa có khả năng hấp thu 14 – 23 lít CO₂ qua phản ứng như sau:

CO₂ +  Sôda  =  O₂ +  Na₂CO₃ +  H₂O  +  Nhiệt

Sô đa có chất chỉ thị màu:

Hai van một chiều (hít vào và thở ra)

Đảm bảo không khí thở vào lại không còn khí CO₂.

Bộ điều hợp Y

Sử dụng để kết nối đường dẫn khí thở vào và thở ra của hệ thống máy gây mê. Hệ thống dây của đường thở được thiết kế phù hợp với từng loại bệnh nhân (người lớn hoặc trẻ em).

Túi khí và van APL

Các bộ phận này được đặt trên đường thở. Túi khí để chứa khí thừa khi thở máy và hỗ trợ thở bằng tay. Van APL được sử dụng để kiểm soát áp suất trong hệ thống hô hấp. Nếu áp suất quá lớn thì khí thở vào sẽ thoát ra ngoài qua van này. Van có thể điều chỉnh từ mở sang đóng hoàn toàn.

Nút xả ô xy nhanh (by pass)

Ô xy lấy từ nguồn cung cấp sạnh không qua lưu lượng kế, không qua bình bốc hơi.

Máy gây mê

Máy gây mê thông thường được gắn với một máy thông khí có sử dụng một ống thổi đóng mở trong một buồng kín. Hộp xếp được nén oxy liên tục hoặc không khí liên tục được dẫn vào buồng kín, do đó có thể điều chỉnh được áp lực đường thở. Đối với một số máy thở cần cài đặt thông khí phút, tần số và tỷ lệ vào/thở ra (I/E) để bảo đảm thể tích khí lưu thông mong muốn. Một số máy thở khác cho phép điều chỉnh trực tiếp thể tích khí lưu thông, với tỷ lệ I/E phụ thuộc vào tốc độ dòng khí thở vào đã được cài đặt. Một phần của dòng khí sạch do máy thở đưa vào sẽ bổ sung vào khối lượng khí lưu thông trong quá trình hoạt động của máy gây mê.

Máy gây mê hiện đại có bộ vi xử lý đa năng như máy thở ICU, máy gây mê mới với nhiều chế độ như kiểm soát áp suất, hỗ trợ áp suất, đồng bộ bắt buộc… cho phép bác sĩ gây mê tối ưu hóa việc thông khí, cung cấp ô xy, ổn định tuần hoàn và cho bệnh nhân thở lại sau dùng thuốc giãn cơ.

Tính năng an toàn

Thông báo nguồn cung cấp ô xy

Van tự ngắt N₂O khi áp lực ô xy thấp (FiO₂ < 25%), có sự liên kết trong việc chỉnh nồng độ ô xy và N₂O.

Báo động áp lực.

Kiểm tra máy gây mê

Việc kiểm tra cần được thực hiện trước khi gây mê, gồm các mục sau (có thể thay đổi tùy theo loại máy gây mê):

Kiểm tra nguồn cung cấp khí.

Kiểm tra hệ thống dẫn khí.

Kiểm tra và cài đặt hệ thống theo dõi, báo động.

Kiểm tra hoạt động của bình bốc hơi.

Chạy máy trước khi gây mê cho bệnh nhân.

Chọn và thiết lập các chế độ hoạt động máy gây mê

Bên cạnh việc tăng độ chính xác của máy gây mê thì những cải tiến lớn nhất trong máy thở hiện nay là tính linh hoạt của các chế độ thông khí

Kiểm soát thể tích (Volumed controlled ventilation - VCV)

Tất cả các máy thở đều có chế độ VCV. Trong chế độ này, thể tích khí lưu thông được cài đặt với dòng ổn định. Áp lực đỉnh đường thở (peak inspiratory pressure) có thể thay đổi tùy vào độ giãn nở của phổi và tình trạng đường thở. Thể tích khí lưu thông được điều chỉnh để tránh xẹp phổi, tần số thở được điều chỉnh cho phù hợp với áp lực khí CO₂ cuối thì thở ra trong khi theo dõi áp lực đỉnh.

Cài đặt cho VCV ở người lớn

VT 6 - 10 ml/kg

RR 8 - 16 lần/phút

PEEP 0 cm H2O (thiếu ô xy có thể tăng đến 5)

Chế độ thở áp lực (PCV - pressure controlled ventilation)

PCV điều khiển áp lực hít vào, và cho phép thay đổi thể tích khí thở vào (phù hợp với độ đàn hồi và sức cản phổi). Khi sử dụng chế độ này, đầu tiên đặt dòng thở cao để tạo ra áp lực cài đặt, sau đó giảm để duy trì áp lực trong thì thở vào. Mục đích là điều chỉnh áp lực để có VT hợp lý (tránh xẹp phổi và chấn thương phế nang). Điều chỉnh tần số để duy trì khí CO₂ cuối thì thở ra phù hợp.

Chỉ định:

Nếu có nguy cơ cao về PIP (peak inspiratory pressure), sử dụng PCV để hạn chế áp lực đường thở và phổi:

Mặt nạ thanh quản

Bệnh khí phế thũng

Trẻ sơ sinh / trẻ nhỏ

Nếu độ đàn hồi phổi thấp, sử dụng PCV để có thể tích khí lưu thông cao hơn.

Mang thai

Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Bệnh béo phì

ARDS

Bù đắp cho sự thoát khí thở:

Hỏng bóng khí (cuff) của ống nội khí quản.

LMA

Cài đặt cho PCV ở người lớn

Hạn chế áp lực trong khoảng 20 cm H₂O

Tần số  6 - 12 lần/phút

PEEP bắt đầu 0 cm H₂O (có thể tăng khi thiếu ô xy)

Phương pháp tự thở - hỗ trợ áp suất (spontaneous ventilation - Pressure Support Ventilation / PSV)

Ưu điểm của phương pháp này là bảo đảm bệnh nhân tự thở và ổn định áp lực CO₂ máu. Nhiều máy thở hiện đại có kết hợp thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) và thở áp lực dương liên tục (CPAP).

Cài đặt cho PSV rất đơn giản, chỉ cần hỗ trợ áp lực (12 cm H2O). Lưu ý rằng PSV yêu cầu bệnh nhân tự thở.

Gây mê vòng kín lưu lượng thấp

Ngày nay, dựa trên cơ sở dòng khí mới bù vào hệ thống hô hấp của máy thở mà phân loại hệ thống máy gây mê :

Gây mê vòng kín lưu lượng thấp là gây mê nội khí quản mà dòng khí mới bù vào từ 0,5 - 1 lít/phút. Sử dụng chất sô đa hấp thu khí CO₂ cho phép khí thở ra và thuốc mê khí được tái sử dụng.

Ưu nhược điểm

Ưu điểm: Tiết kiệm khí y tế (Ô xy, N₂O, thuốc mê halogen); Giảm ô nhiễm môi trường; giữ được nhiệt độ và làm ẩm khí đường thở.

Nhược điểm: Phải theo dõi liên tục về FiO₂, CO₂, thuốc mê thể khí, N₂O.

Kỹ thuật thực hiện

Khởi mê, đặt ống NKQ hoặc mát thanh quản.

Đầu tiên thở máy với lưu lượng cao. Điều chỉnh thuốc mê thể khí và duy trì MAC phù hợp. Điều chỉnh FiO₂ theo đặc điểm bệnh nhân. Sau 10 - 15 phút chuyển sang dòng khí lưu lượng gần với mức tiêu thụ ô xy của bệnh nhân hoặc ≤ 1 lít/phút.

Nếu muốn gây mê sâu hơn, cần chuyển sang gây mê lưu lượng cao hơn và tăng nồng độ khí mê.

Kết thúc gây mê: Ngừng thuốc mê halogen trước N₂O và chuyển sang gây mê với dòng khí lưu lượng cao.

Một số vấn đề của thông khí trong gây mê

Trong quá trình gây mê thường gặp giảm FiO₂, SpO₂, thay đổi khí CO₂ cuối thì thở ra (EtCO₂).

Giảm FiO₂

Khi gây mê, có thể có hiện tượng giảm FiO₂. Điều này có thể dẫn đến giảm SpO₂. Thông thường các nguyên nhân dẫn đến giảm FiO₂ là:

Lỗi máy thở

Hở đường cung cấp khí ô xy

Tuột dây cung cấp khí ô xy

Cản trở đường cung cấp khí ô xy

Thái độ xử trí khi gặp FiO₂ giảm: Chuyển sang thông khí bằng bóp bóng với ô xy 100%, sau đó tìm nguyên nhân và giải quyết.

Giảm SpO₂

Khi SpO₂ giảm, phải xử trí ngay lập tức.

Thông thường các nguyên nhân dẫn đến giảm SpO₂ là:

Ảnh hưởng đến chất lượng tín hiệu đo SpO₂: Chất lượng đầu đo; vị trí đầu đo; nhiệt độ của bệnh nhân.

Giảm FiO₂.

Kiểm tra tình trạng thông khí: Nghe phổi, theo dõi CO₂.

Giảm hoặc tụt huyết áp sâu.

Thay đổi khí CO₂ cuối thì thở ra

Khí CO₂ cuối thì thở ra là yếu tố duy nhất đánh giá sự phù hợp của thông khí  trong gây mê nội khí quản. Khi việc điều chỉnh máy thở đã phù hợp với bệnh nhân, bất cứ sự thay đổi nào của EtCO₂ đều đồng nghĩa với sự thay đổi đào thải CO₂ ở phổi. Điều này liên quan đến cung lượng tim hoặc hoạt động của phổi.

Các nguyên nhân gây giảm đột ngột EtCO₂:

Tuột dây dẫn khí.

Giảm cung lượng tim cấp, nhồi khí phổi, ngừng tim.

Các nguyên nhân gây tăng EtCO₂:

Cản trở dây dẫn khí.

Vôi sô đa hết tác dụng.

Sốt ác tính.

Tài liệu tham khảo

Anesthesiology (2008). David E. Longnecker, David L. Brown, The McGraw – Hill Companies.

Bài giảng gây mê hồi sức tập 2 (2002). N. Thụ, Nhà xuất bản y học: tr. 466 - 503

Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010). Lippincott williams & wilkins.

Pocket Anesthesia (2013). Richard D. Urman; Jesse M. Ehrenfeld, Lippincott williams & wilkins.

Protocoles Anestheise reanimation (2010). Mappar Editions