Gây mê cho phẫu thuật u trung thất

Gây mê cho phẫu thuật u trung thất

Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật

Bệnh nhân phẫu thuật trung thất phải được đánh giá trước mổ như các phẫu thuật khác

Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật trung thất theo chương trình (mổ phiên) nên được kiểm tra một cách cẩn thận tình trạng viêm phế quản hoặc viêm phổi và được điều trị thích hợp trước khi phẫu thuật.

Những bệnh nhân bị hẹp khí quản chú ý tiền sử có dấu hiệu hoặc triệu chứng khó thở liên quan tư thế, nhuyễn khí quản, và chứng có xác định thiếu oxy. Khai thác bệnh sử có thể xác định được vị trí tổn thương.

Xét nghiệm khí máu (KM)

Xét nghiệm khí máu có giá trị trong việc xác định mức độ nặng của bệnh phổi, trung thất nhưng không phải là thường quy.

Đo chức năng hô hấp

Đo chức năng hô hấp có ý nghĩa tiên lượng các nguy cơ của phẫu thuật trung thất. Đo chức năng phổi khi gắng sức (tiêu thụ oxy tối đa) và thể tích thở gắng sức trong 1 giây đã được sử dụng để phân tầng nguy cơ khi cắt bỏ phổi. Trong trường hợp đặc biệt đo chức năng phổi bằng cắt lớp hạt nhân phóng xạ và đo tỉ lệ thông khí / tưới máu (VA · / QA ·) xác định chức năng từng phổi và từng vùng phổi riêng biệt.

Đánh giá chức năng tim mạch

Đánh giá chức năng tim mạch kỹ lưỡng khi nghi ngờ bị ảnh hưởng bởi bệnh trung thất.

Siêu âm tim có thể ước tính áp lực động mạch phổi và chức năng thất phải.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Các xét nghiệm chẩm đoán hình ảnh như là chụp X quang lồng ngực, chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ, rất hữu ích để xác định lệch khí quản, vị trí của thâm nhiễm phổi, tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi, và cấu trúc xung quanh tổn thương.

Tiền mê

Tiền mê đối với bệnh nhân bị bệnh phổi, trung thất cần phải hết sức thận trọng.

An thần mạnh có thể gây suy thở, mất khả năng ho khạc, phản xạ bảo vệ đường thở.

Bệnh nhân có chức năng phổi kém sẽ dễ bị thiếu oxy khi trung tâm hô hấp bị ức chế. Nếu cho thuốc an thần cần cung cấp oxy hỗ trợ và theo dõi cẩn thận độ bão hòa ô xy.

Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở phải cân chỉnh liều an thần cẩn thận. Quá liều thuốc an thần gây ức chế hô hấp nghiêm trọng nhưng nếu bệnh nhân lo lắng lại làm khuyếch đại các cố gắng hô hấp. Trong trường hợp này, các hỗn loạn tăng lên làm tắc nghẽn đường thở càng trở nên tồi tệ, dẫn đến tăng sự lo lắng, tọa nên vòng xoắn bệnh lý. Phương pháp tốt nhất là kết hợp thuốc benzodiazepine và thuốc giảm tiết, theo dõi cẩn thận, tiến hành các thủ thuật nhanh chóng, bằng cách thuận lợi nhất.

Theo dõi trong vô cảm phẫu thuật

Theo dõi bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, trung thất được thực hiện như các phẫu thuật thường quy, nhưng cần chú ý:

Catheter động mạch quay nên được đặt đối với tất cả trường hợp bệnh nhân trải qua phẫu thuật trung thất lớn.

Các thông số khí máu rất hữu ích cho phẫu thuật khí quản, đặc biệt là trong giai đoạn hậu phẫu.

Trong phẫu thuật trung thất (ví dụ, tạo hình lại khí quản hoặc nội soi trung thất), có thể chèn ép vào động mạch vô danh, cản trở dòng chảy đến động mạch cảnh phải và động mạch cánh tay phải. Nên đặt đường động mạch và SpO2 ở cánh tay phải để theo dõi tưới máu cho cánh tay phải . trong trường hợp có chèn ép ngay lập tức có thể nhờ sự can thiệp của phẫu thuật viên.

Nội soi trung thất 

Được chỉ định để xác định sự xâm nhiễm của các khối u phổi và ngoài phổi, để chẩn đoán khối u trung thất. Nội soi trung thất được thực hiện qua một đường rạch nhỏ trên đầu xương ức. Nống nội soi cứng đưa vào gần ngay dưới xương ức và phía trước của khí quản.

(1). Bất kỳ kỹ thuật gây mê toàn thể nào cũng có thể được sử dụng, đảm bảo bệnh nhân không cử động trong quá trình thực hiện thủ thuật. Mặc dù thủ thuật này hầu như rất ít gây đau nhưng có thể gây kích thích khí quản, carina, và phế quản gốc từng cơn .

(2). Biến chứng tràn khí màng phổi bao gồm, rách các mạch máu lớn, và tổn thương đường hô hấp. Huyết áp tại cánh tay phải có thể khó đo được nếu động mạch vô danh bị chèn ép. Khí quản có thể bị chèn ép từng đợt khi nội soi trung thất, tư thế của bệnh nhân và phẫu thuật viên làm tăng nguy cơ tai biến liên quan đến đường thở.

Thủ thuật Chamberlain 

Sử dụng một vết rạch da phía trước gần xương ức trước để sinh thiết phổi và trung thất trước hay dẫn lưu khối áp xe.

(1). Các thủ thuật được thực hiện với bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa sau khi gây mê toàn thể. Nếu không cắt xương sườn các thủ thuật không gây đau. Đường rạch da được gây tê tại chỗ hoặc sử dụng một liều thuốc opioid rất nhỏ để giảm đau.

(2). Không cần thiết phải thông khí một phổi để sinh thiết phổi, nhưng kết hợp thông khí bằng tay hợp tác với phẫu thuật viên để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.

(3). Nếu khoang màng phổi được hút sạch và đóng lại, nhìn chung ống ngực không cần phải đặt sau phẫu thuật, tuy nhiên bệnh nhân cần được theo dõi các dấu hiệu của tràn khí màng phổi một cách cẩn thận.

Phẫu thuật trung thất

(1). Phẫu thuật mở đường giữa xương ức được thực hiện để cắt các khối u trung thất và cắt phổi hai bên. Các khối u trung thất thường gặp theo thứ tự là u thần kinh, u nang, teratoma, u lympho, thymomas, khối u tuyến cận giáp, và u tuyến giáp sau xương ức.

(2). Cắt tuyến ức qua đường mở giữa xương ức có thể được thực hiện để chữa nhược cơ.

(3). Gây mê toàn thể

Kỹ thuật khởi mê, duy trì mê kết thúc mê giống như gây mê nội khí quản thông thương, nhưng cần chú ý:

Thuốc giãn cơ được dùng hỗ trợ trong gây mê cũng như bộc lộ trường mổ dễ dàng. Tuy nhiên, tốt nhất nên tránh sử dụng thuốc giãn cơ đối với bệnh nhân bị nhược cơ.

Trong thực tế phẫu thuật mở xương ức, phổi của bệnh nhân nên được làm xẹp và bất động tốt. Mặc dù vậy, các biến chứng của mở xương ức bao gồm rách của tâm thất phải, tâm nhĩ, hoặc các mạch máu lớn (đặc biệt là động mạch vô danh) và tràn khí màng phổi hai bên không phát hiện được.

(4). Giảm đau sau phẫu thuật

Phẫu thuật mở xương ức ít đau hơn một cách đáng kể so với phẫu thuật lồng ngực và hoàn toàn có thể kiểm soát bằng thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch hoặc giảm đau ngoài màng cứng.

Thuốc giảm đau gây nghiện có thể dùng nhưng phải thận trọng.

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid. Ketorolac đã được chứng minh có hiệu quả như một thuốc giảm đau hỗ trợ nhưng phải dùng thận trọng ở người cao tuổi, ở bệnh nhân suy thận, và ở những người có tiền sử chảy máu dạ dày.

Giảm đau ngoài màng cứng đã trở thành phương pháp ưa thích để kiểm soát đau sau mổ trung thất.

Tài liệu tham khảo

Anesthesie en chiurgie pulmonaire (1998). Maison, Paris

Anesthesiology (2008). David E. Longnecker, David L. Brown, The McGraw – Hill Companies.

Clinical anesthesia prosedures of the Massachusetts general hospital (2010). Lippincott williams & wilkins.

Pocket Anesthesia (2013). Richard D. Urman; Jesse M. Ehrenfeld, lippincott williams & wilkins.

Protocoles (2010). Anestheise reanimation, Mappar Editions