Tổng hợp các khuyến cáo liên quan Corticosteroid trong điều trị COVID-19

Phân loại

Điều trị

Bệnh nhân điều trị ngoại trú

BN không nhập viên và không cần cung cấp oxygen, 

KHÔNG khuyến cáo sử dụng dexamethasone hay corticoid toàn thân khác khi không có chỉ định (AIII)

BN xuất hiện trong tình trạng ổn định và không cần cung cấp oxygen

KHÔNG khuyến cáo tiếp tục sử dụng remdesivir (AIIa), dexamethasone (AIIa) hoặc baricitinib (AIIa) sau khi xuất viện.

BN xuất viện từ khoa cấp cứu mặc dù nhu cầu oxygen tăng (trường hợp nguồn lực BV có hạn không

thể nhập viện)

Khuyến cáo sử dụng dexamethasone 6 mg PO x 1 lần/ngày, trong suốt khoảng thời gian cung cấp oxygen ( dexamethasone không sử dụng quá 10 ngày) (BIII)

Bệnh nhân nhập viện

BN không cần cung cấp Oxygen

Khuyến cáo KHÔNG sử dụng dexamethasone hoặc corticosteroid để điểu trị COVID-19.  Những bệnh nhân đang điều trị corticosteroid vẫn tiếp tục điều trị dưới sự hướng dẫn của cán bộ y tế.

BN cần cung cấp Oxygen

Remdesivir (cho những bệnh nhân cần lượng oxy bổ sung tối thiểu) (BIIa); 

Dexamethasone phối hợp remdesivir (cho những bệnh nhân cần lượng oxy ngày càng tăng) (BIII); hoặc 

Dexamethasone (khi không thể sử dụng hoặc phối hợp được với remdesivir) (BI).

Bệnh nhân cần cung cấp oxy qua HFOT hoặc NIV

Dexamethasone (AI); hoặc Dexamethasone phối hợp Remdesivir (BIII).

BN nhập viện ≤ 3 ngày cần lượng Oxy cao/thông khí không xâm lấn và dấu hiệu viêm tăng, thêm baricitinib (BIIIa)/tocilizumab (BIIIa).

Bệnh nhân thông khí cơ học xâm lấn or ECMO

Dexamethasone ở những bệnh nhân nhập viện COVID-19 cần thở máy xâm lấn hoặc ECMO (AI).

Dexamethasone phối hợp Tocilizumab cho những BN nhập viện ICU trong vòng 24h (BIIa).

Thiết kê nghiên cứu

Phương pháp

Kết quả

Dexamethasone ở bệnh nhân nhập viện với COVID-19 — Báo cáo sơ bộ

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm ở bệnh nhân nhập viện có nghi ngờ hoặc dương tính COVID-19 tại Anh (n = 6.425)

Tiêu chí chính:

Nhập viện với biểu hiện lâm sàng hoặc nhiễm SARS-CoV-2 xét nghiệm dương tính.

Tiêu chí Loại trừ:

Tiền sử bệnh của BN hoặc chỉ định điều trị corticosteroid ngoài nghiên cứu

Các biện pháp can thiệp

Ngẫu nhiên hóa 2:1

Dexamethasone 6 mg PO hoặc IV 1 lần/ngày kèm SOC trong tối đa 10 ngày hoặc cho đến khi xuất viện (tùy điều kiện nào trước)

SOC đơn thuần

Điểm cuối:

Tử vong do mọi nguyên nhân ở 28 ngày sau khi phân nhóm ngẫu nhiên.

Kết quả:

Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 22,9% ở nhóm dexamethasone và 25,7% ở nhóm SOC. 

Hiệu quả điều trị dexamethasone khác nhau tùy theo mức độ nghiêm trọng của COVID-19. Lợi ích sống sót xuất hiện nhiều nhất ở nhóm cần IMV. Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 29,3% ở nhóm dexamethasone so với 41,4% ở nhóm SOC.

BN cần thở oxy nhưng không được thở máy, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 23,3% ở nhóm dexamethasone so với 26,2% ở nhóm SOC.

Không có lợi ích sống sót ở BN không có nhu cầu oxy. Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày là 17,8% ở nhóm dexamethasone so với 14,0% ở nhóm SOC.

Hiệu quả của Corticosteroid sớm, liều thấp, ngắn hạn ở người lớn nhập viện do viêm phổi COVID-19

Nghiên cứu thuần tập hồi cứu ở những bệnh nhân bị viêm phổi COVID-19 nặng và nhóm chứng phù hợp ở Trung Quốc (n = 55 cặp bệnh chứng phù hợp)

Tiêu chí Bao gồm Chính:

Tuổi  ≥16 năm

COVID-19 dương tính

Viêm phổi khi chụp CT ngực

Tiêu chí Loại trừ Chính:

Viêm phổi nặng được xác định là có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: suy hô hấp, nhịp thở> 30 nhịp thở / phút, SpO 2 <93%, chỉ số oxy hóa <300 mm Hg, thở máy hoặc sốc.

Nhập viện ICU ngay lập tức khi nhập viện

Sử dụng corticosteroid sau khi bệnh tiến triển nặng

Các biện pháp can thiệp:

Corticosteroid liều thấp, sớm:

Kết quả chính:

7 bệnh nhân (12,7%) trong nhóm dùng corticosteroid phát triển bệnh nặng so với 1 (1,8%) ở nhóm không dùng corticosteroid ( P = 0,03); 

1 trường hợp tử vong ở nhóm methylprednisolone so với không có trường hợp nào ở nhóm không dùng corticosteroid.

Kết quả phụ:

Mỗi kết quả sau đây ở nhóm dùng corticosteroid dài hơn so với nhóm không dùng corticosteroid ( P <0,001 cho mỗi kết cục): thời

Methylprednisolone 20 mg / ngày IV hoặc 40 mg / ngày IV trong 3-5 ngày

Prednisone 20 mg / ngày uống trong 3 ngày

Không có corticoid

Điểm cuối chính:

Tỷ lệ bệnh nặng và tử vong

Điểm cuối phụ:

Thời gian sốt

Thời gian diệt vi rút

Thời gian nằm viện

Sử dụng thuốc kháng sinh

gian sốt (5 so với 3 ngày), thời gian sạch virus (18 so với 11 ngày) và độ dài thời gian nằm viện (23 so với 15 ngày).

BN trong nhóm dùng corticosteroid hơn nhóm không dùng corticosteroid được kê đơn thuốc kháng sinh (89% so với 24%) và liệu pháp kháng nấm (7% so với 0%).

Metcovid: Methylprednisolone như một liệu pháp hỗ trợ cho bệnh nhân nhập viện với COVID-19 

Mù đôi, giai đoạn 2b, RCT của methylprednisolone ngắn hạn ở BN nhập viện bị viêm phổi được xác nhận hoặc nghi ngờ tại một trung tâm duy nhất ở Brazil (n = 416)

Tiêu chí chính:

Tuổi ≥18 

COVID-19 dương tính

SpO₂ ≤94% thở không khí phòng hoặc bổ sung Oxy hoặc IMV

Tiêu chí Loại trừ Chính:

Quá mẫn với methylprednisolone

Sử dụng mạn tính corticosteroid hoặc các chất ức chế miễn dịch

HIV, xơ gan mất bù, suy thận mạn tính

Các biện pháp can thiệp:

Methylprednisolone IV 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày x 5 ngày

Giả dược (nước muối) IV

Điểm cuối chính:

Tỷ lệ tử vong ngày 28

Điểm cuối phụ:

Tỷ lệ tử vong sớm ở ngày thứ 7 và ngày 14

Cần thở máy vào ngày thứ 7.

Cần insulin vào ngày 28

Lấy máu dương tính ở ngày thứ 7, nhiễm trùng huyết ở ngày thứ 28

Tỷ lệ tử vong theo Ngày 28 trong các phân nhóm cụ thể

Kết quả chính:

Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong 28 ngày: 37,1% ở nhóm methylprednisolone so với 38,2% ở nhóm giả dược.

Kết quả phụ:

Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ tử vong sớm ở ngày thứ 7 và ngày 14.

Không có sự  khác biệt ở nhóm BN thở máy vào ngày thứ 7: 19,4% BN dùng methylprednisolone so với 16,8% giả dược.

Không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm methylprednisolone và giả dược cần insulin (59,5% so với 49,4% bệnh nhân), cấy máu dương tính vào ngày thứ 7 (8,3% so với 8,0% bệnh nhân), hoặc nhiễm trùng huyết vào ngày 28 (38,1% so với . 38,7% bệnh nhân).

Trong phân tích, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày BN ≥ 60 tuổi ở nhóm methylprednisolone thấp hơn ở nhóm giả dược (46,6% so với 61,9).

CoDEX: Ảnh hưởng của Dexamethasone đối với ngày sống và không sử dụng máy thở ở những BN COVID-19 có hội chứng suy hô hấp cấp tính vừa hoặc nặng.

RCT đa trung tâm ở bệnh nhân COVID19 và ARDS từ trung bình đến nặng ở Brazil (n = 299)

Tiêu chí chính:

Tuổi  ≥18 

Nghi ngờ hoặc dương tính COVID-19

Thở máy trong vòng 48 giờ sau khi ARDS từ trung bình đến nặng với PaO₂/FiO₂ ≤200 mm Hg

Tiêu chí loại trừ:

Sử dụng corticosteroid gần đây

Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong 21 ngày qua

Dự kiến tử vong trong 24 giờ tới

Các biện pháp can thiệp:

Dexamethasone 20 mg IV x 1 lần/ngày trong

5 ngày, sau đó 10 mg IV 1 lần/ngày trong 5 ngày hoặc cho đến khi xuất viện ICU cộng với SOC - SOC đơn thuần.

Điểm cuối chính:

Số ngày sống trung bình và không phải thở máy tính đến Ngày 28

Điểm cuối phụ:

Tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày 28

Sô ngày không nằm ICU trước ngày 28

Thời gian thở máy vào ngày 28

Điểm SOFA sau 7 ngày

Kết quả chính:

Số ngày sống trung bình và không phải thở máy tính đến ngày 28 ở nhóm dexamethasone cao hơn ở nhóm SOC (6,6 so với 4,0 ngày, ước tính chênh lệch 2,3 ngày) .

Kết quả phụ:

Không có sự khác biệt giữa nhóm dexamethasone và SOC cho các kết quả sau:

Tử vong do mọi nguyên nhân ở ngày 28 (56,3% so với 61,5).

Số ngày không nằm ICU đến Ngày 28 (trung bình là 2,1 so với 2,0 ngày).

Thời gian thở máy đến ngày 28

(trung bình 12,5 so với 13,9 ngày).

Điểm SOFA trung bình sau 7 ngày ở nhóm dexamethasone thấp hơn ở nhóm SOC (6,1 so với 7,5, khác biệt -1,16).

Các kết quả có thể so sánh được đối với nhóm dexamethasone và SOC: nhu cầu insulin (31,1% so với 28,4%), nhiễm trùng mới (21,9% so với 29,1%), nhiễm khuẩn huyết (7,9% so với 9,5%), và các SAE khác (3,3 % so với 6,1%).

Trong phân tích hậu kỳ, nhóm dexamethasone có xác suất tử vong hoặc thở máy ở ngày thứ 15 thấp hơn so với nhóm SOC (67,5% so với 80,4).

Mức độ nghiêm trọng bệnh

Khuyến cáo liên quan remdesivir

Nhập viện: các bệnh từ nhẹ đến trung bình không cần thở oxy

Đề xuất KHÔNG sử dụng.   

(Mức độ tin cậy bằng chứng rất thấp ⨁◯◯◯)

Nhập viện: bệnh nặng nhưng không trầm trọng (SpO₂ ≤94% trong không khí trong phòng, bao gồm cả bệnh nhân được bổ sung oxy)

Đề xuất (suggest) sử dụng.    

(Mức độ tin cậy bằng chứng vừa phải ⨁⨁⨁◯)

Nhập viện: tình trạng trầm trọng (ví dụ: nhập ICU cần MV hay shock nhiễm trùng, ECMO,…)

Khuyến cáo (recommend) sử dụng.   

(Mức độ tin cậy bằng chứng vừa phải ⨁⨁⨁◯)

NIH

Bộ Y Tế

WHO

Dexamethasone 6 mg IV hoặc PO 1 lần/ngày, trong tối đa 10 ngày hoặc cho đến khi xuất viện.

Prednisone 40 mg, chia 1-2 lần/ngày.

Methylprednisolone 32 mg, chia 1-2 lần/ngày.

Hydrocortisone 160 mg, chia 2-4 lần/ngày.

*Hydrocortisone thường được sử dụng để xử lý shock nhiễm trùng ở BN mắc COVID-19.

Bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ vừa, nặng hoặc nguy kịch:

Ưu tiên sử dụng DEXAMETHASONE

Thời gian sử dụng: tối thiểu tới 7-10 ngày

Dexamethasone(IV/PO)

Người lớn: 6 mg, 1 lần/ngày có thể tăng liều lên 1012mg/ngày tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng.

Trẻ em: 0.15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), 1 lần/ngày Nếu không có sẵn Dexamethasone, có thể sử dụng các loại steroid thay thế với liều lượng tương đương như sau:

Hydrocortisone (IV/PO):

Người lớn: 50 mg x 3 lần/ngày, hoặc 100 mg x 2 lần/ngày.

Trẻ em: 0.5 mg/kg/ x 2 lần/ngày (tối đa 150 mg/ngày)

Methylprednisolone (IV/PO)

Người lớn: 16 mg x 2 lần/ngày.

Trẻ em: 0.8 mg/kg x 2 lần/ngày (tối đa 32 mg/ngày)

Prednisolone (PO)

Người lớn: 40 mg x 1 lần/ngày

Trẻ em: 1 mg/kg/lần (tối đa 40 mg), 1 lần/ngày

Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 ở trẻ em.

Thuốc sử dụng: methylprednisolone, prednisolone, prednisone (IV/PO)

Liều lượng và cách sử dụng:

Thể nhẹ-vừa: (không có suy hô hấp, suy tuần hoàn): Methylprednisolone hoặc prednisolone 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày), 2-3 lần, giảm dần liều và ngừng thuốc trong 2-3 tuần

Thể nặng- nguy kịch: (có suy hô hấp, suy tuần hoàn)  

Liều tấn công: Methylprednisolone 10-30 mg/ngày, từ 13 ngày.

Sau đó dùng prednisolone liều 2 mg/kg/ngày (tối đa 40-60 mg/ngày).

Đường dùng thuốc: có thể dùng corticosteroid toàn thân theo đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Loại    thuốc: dexamethasone hoặc corticosteroid khác, chẳng hạn như hydrocortisone hoặc prednisone.

Phác đồ: 

Dexamethasone 6 mg x 1 lần / ngày tương đương với 160 mg hydrocortisone (ví dụ: 50 mg mỗi 8 giờ hoặc 100 mg mỗi 12 giờ), 40 mg prednisone, 32 mg methylprednisolone (ví dụ: 8 mg mỗi 6 giờ hoặc 16 mg mỗi 12 giờ).

Thời lượng: lên đến 7–10 ngày.