Kháng sinh điều trị Viêm thận bể thận cấp

Kháng sinh điều trị Viêm thận bể thận cấp

TỪ VIẾT TẮT TRONG BÀI

UIV	Chụp niệu đồ tĩnh mạch
UPR	Chụp thận ngược dòng
VK	Vi khuẩn
VTBT	Viêm thận bể thận

ĐẠI CƯƠNG

Viêm thận bể thận cấp (VTBT cấp) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận hay còn gọi là nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên.

Nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn gây nên theo đường ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa đến khi có nhiễm khuẩn huyết. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là Gram-âm.

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây bệnh

Vi khuẩn Gram-âm: thường gặp nhất là E. coli (70 - 80%), Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterobacter...

Vi khuẩn Gram-dương: Ít gặp, dưới 10%: Enterococcus, Staphylococcus...

Nguyên nhân thuận lợi

Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng gặp trong trường hợp trào ngược bàng quang – niệu quản, sau khi soi bàng quang - niệu quản, chụp thận ngược dòng (UPR).

Sau phẫu thuật hệ tiết niệu.  

Tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, khối u, hội chứng chỗ nối, xơ sau phúc mạc, hẹp bể thận niệu quản và có thai…

Có ổ viêm khu trú: viêm bàng quang, viêm tuyến tiền liệt, viêm trực tràng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ...

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bệnh thường xuất hiện đột ngột với những biểu hiện sau: 

Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39 - 40⁰C, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao. Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ bị sốc nhiễm khuẩn. 

Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện VTBT cấp.

Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên. Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận. 

Vỗ hông lưng (+): dấu hiệu lâm sàng hay gặp trong VTBT cấp.

Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to.

Cận lâm sàng

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng rõ rệt, đặc biệt tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

Cấy máu cấp: nếu sốt cao > 39 - 40^oC kèm theo rét run. Hay gặp các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn Gram-âm E. coli, ít gặp hơn là Enterobacter, Klebsiella, Proteus và Pseudomonas.

Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Mức lọc cầu thận) để giúp điều chỉnh liều kháng sinh phù hợp. 

Protein niệu < 1g/24 giờ. 

Tế bào niệu: có tế bào mủ, nhiều tế bào bạch cầu, hồng cầu.

Cấy vi khuẩn niệu (+) ≥ 100 000 vi khuẩn/ml nước tiểu (giữa dòng), cũng có khi  (-). Trường hợp cơn đau không điển hình, cần phải cấy vi khuẩn niệu để xác định chẩn đoán và có kháng sinh đồ cho điều trị.

Siêu âm: phát hiện dễ dàng các dấu hiệu giãn đài bể thận, giãn niệu quản, hình ảnh sỏi thận - tiết niệu, khối u chèn ép... là nguyên nhân gây VTBT cấp.

Chụp bụng không chuẩn bị: nếu nghi ngờ có sỏi thận tiết niệu.

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): tiến hành sau khi tình trạng sốt nhiễm khuẩn đã ổn định để tìm kiếm nguyên nhân và vị trí gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Chụp bàng quang: tiến hành sau khi tình trạng nhiễm khuẩn đã được giải quyết nếu nghi ngờ có trào ngược bàng quang - thận.

Trong những trường hợp khó, có thể phải chỉ định chụp bể thận ngược dòng, chụp CT hoặc MRI hệ thận tiết niệu để tìm nguyên nhân gây viêm thận bể thận cấp.

ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH

Nguyên tắc điều trị

Nếu sốt cao rét run cần điều trị nội trú, các trường hợp nhẹ có thể điều trị và theo dõi ngoại trú. Cần cấy vi khuẩn niệu, máu (nếu có sốt cao) trước khi bắt đầu dùng kháng sinh. Trong khi chờ đợi kết quả cấy vi khuẩn có thể bắt đầu dùng kháng sinh ngay. Nếu sau 3 - 5 ngày điều trị, triệu chứng lâm sàng không đỡ cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ.

Điều trị cụ thể

Kháng sinh đường uống

Một trong những thuốc kháng sinh được lựa chọn đầu tiên đối với VTBT không biến chứng trong 7 - 14 ngày bằng đường uống nếu triệu chứng không nặng: 

Amoxicilin: 500 mg x 3 lần/ngày, tối đa 6g/ngày. 

Amoxicilin-clavulanat: 500/62,5 mg x 3 viên/ ngày, chia 3 lần. 

Cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): Cefuroxim 250mg x 2 viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12 giờ.

Trimethoprim - sulfamethoxazol:  80/400 mg x 4 viên chia 2 lần cách nhau 12 giờ. 

Fluoroquinolon: nhóm này cần lưu ý không sử dụng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú, không sử dụng cho trẻ em < 15 tuổi, cần giảm liều ở người bệnh suy thận. Thận trọng với người bệnh suy gan:

Ciprofloxacin 250mg - 500 mg x 2 viên, chia 2 lần hoặc

Norfloxacin 400mg x 2 viên chia 2 lần hoặc

Ofloxacin 200mg x 2 viên chia 2 lần. 

Kết hợp giảm đau chống co thắt: drotaverin, hyoscin, metamizol..

Uống nhiều nước hoặc truyền dịch đủ để đảm bảo lượng nước tiểu nhiều ≥ 1500 - 2000 ml/24 giờ.

Nếu tình trạng lâm sàng không tiến triển tốt (hội chứng nhiễm khuẩn rõ, vẫn sốt, tiểu đục, đau, mất nước...…) nên chuyển vào điều trị nội trú hoặc lên tuyến trên.

Kháng sinh đường tiêm

Amoxicilin hoặc ampicilin 1 g x 4 lọ/ ngày chia 4 lần tiêm tĩnh mạch x 10 - 14 ngày.

Hoặc amoxicilin - clavulanat 875/125 mg x 2 lần/ngày tiêm tĩnh mạch (TM).

Hoặc ampicilin-sulbactam 1500 mg x 4 lần/ ngày tiêm TM.

Hoặc cephalosporin (thế hệ 2, thế hệ 3): 10 - 14 ngày  Cefuroxim  750 mg x  3 lần/ngày tiêm TM.

Hoặc cefotaxim 1g x 3 lần/ ngày tiêm TM.

Hoặc ceftriaxon 1g - 2g / ngày tiêm TM.

Hoặc cefoperazon 1 - 2g x 2 lần/ngày tiêm TM.

Hoặc: 

Imipenem-cilastatin 250 - 500 mg x 4 - 3 lần/ngày.

Hoặc meropenem 500 mg x 3 lần/ngày.

Hoặc ertapenem 1000 mg x 1 lần/ngày.

Hoặc:

Fluoroquinolon:

Ciprofloxacin 200 mg - 400 mg x 2 lần/ngày.

Hoặc levofloxacin 250 mg - 750 mg x 1 lần/ngày.

Đối với fluoroquinolon, có thể truyền 3 ngày, sau đó chuyển sang đường uống tiếp.

Cần lưu ý: Thuốc có thể gây ra rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn và không được dùng cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 15 tuổi.

Kết hợp với một thuốc trong các thuốc trên với aminoglycosid tiêm tĩnh mạch (TM) hoặc tiêm bắp (TB): Gentamycin hoặc tobramicin 3 - 5 mg/kg/24h. amikacin 15 mg/kg/24 giờ. Thận trọng với người già, cần giảm 1/2 liều ở người suy thận có mức lọc cầu thận dưới 30ml/ph. 

Nếu cấy nước tiểu có trực khuẩn Gram-âm (-): Cephalosporin thế hệ 3 hoặc fluoroquinolon.

Nếu cấy nước tiểu có vi khuẩn Gram-dương (+): Amoxicilin/ampcilin 1g x 6 lần/ngày tiêm TM. Có thể kết hợp với nhóm aminoglycosid để ngăn chặn nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột trong khi chờ đợi kết quả cấy máu, nước tiểu và có kháng sinh đồ.

Nếu không có biến chứng, hết sốt, từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 14 chuyển sang kháng sinh đường uống. Kháng sinh duy trì trong 3 tuần kể cả khi diễn biến lâm sàng đã được cải thiện nhanh chóng. Cần cấy nước tiểu kiểm tra lại sau một tuần ngừng thuốc.

Nếu vẫn sốt, vi khuẩn niệu tồn tại 48 giờ đến 72 giờ, hoặc tiếp tục có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau 3 ngày điều trị, cần tìm kiếm tắc nghẽn, ổ nhiễm khuẩn lan rộng hoặc hình thành ổ áp xe thận. Siêu âm, chụp cắt lớp (CT) thận có thể phát hiện được vị trí tắc nghẽn và ổ áp xe quanh thận để có chỉ định ngoại khoa dẫn lưu.

Ngoài các thuốc kháng sinh cần phối hợp thêm

Bù đủ dịch bằng đường uống và/hoặc đường truyền tĩnh mạch: NaCl 0,9% hoặc Ringer 5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu > 50 ml/giờ.

Giảm đau, giãn cơ trơn khi đau:  

Phloroglucinol hydrat, trimethylphloroglucinol:  viên uống - đặt, ống tiêm x 4 lần/ngày. 

Papaverin hydrochlorid viên uống, ống tiêm x 2 - 3 lần/ngày.

Tiemonium metylsulfat: viên uống, ống tiêm x 1 - 3 lần/ngày.

Một số trường hợp không điển hình

Cấy vi khuẩn không mọc: do tắc nghẽn nước tiểu hoàn toàn vi khuẩn không di chuyển được hoặc đã dùng kháng sinh trước đó. Chỉ định chụp UIV cấp có thể được đặt ra để xác minh chẩn đoán.

Diễn biến lâm sàng không thuận lợi mặc dù đã điều trị: tình trạng toàn thân không cải thiện hơn, chưa cắt sốt có chỉ định chụp UIV cấp để xem xét điều trị can thiệp ngoại khoa.

Một số trường hợp cần lưu ý

VTBT cấp ở người có thai: 

Thường gặp ở 3 tháng cuối. 

Thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh. Có thể dùng nhóm sulfamid, penicilin (amoxicilin). 

Không chỉ định chụp X-quang.

Trường hợp đài bể thận giãn kèm theo không đáp ứng thuốc cần xem xét chụp UIV để tìm nguyên nhân gây tắc nghẽn cơ giới và thận trọng chỉ định ngoại khoa. 

Mọi thăm dò hình thái khác chỉ tiến hành sau khi đẻ.

VTBT cấp tái phát nhiều lần: 

Mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận, tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa và teo nhu mô thận. 

Nên điều trị kháng sinh kéo dài để dự phòng tái phát và tìm nguyên nhân.

VTBT cấp vô niệu: 

Có thể do tắc nghẽn ở thận duy nhất có chức năng hoạt động hoặc do sốc nhiễm khuẩn. 

Cả hai trường hợp đều rất nặng và tiên lượng tử vong cao. 

Giải quyết nguyên nhân tắc nghẽn là chỉ định cấp cứu.

Theo dõi sau giai đoạn điều trị

Nếu đáp ứng thuốc tốt và không còn triệu chứng lâm sàng, cấy vi khuẩn sau 5 ngày ngừng thuốc nếu không mọc coi như đã khỏi. 

Nếu không đáp ứng tốt, sau 2 tuần điều trị cần thiết: X-quang, cấy lại nước tiểu để xét can thiệp sỏi và áp xe quanh thận nếu có.

Nếu không có bất thường ở hệ tiết niệu: điều trị lại bằng kháng sinh khác phối hợp trong 2 tuần.

Nếu người bệnh tái phát với vi khuẩn cùng loại: tiếp tục điều trị trong 6 tuần.

Điều trị dự phòng

Cần điều trị triệt để khi có nhiễm khuẩn tiết niệu dưới.

Điều trị sớm các nguyên nhân gây nghiễm khuẩn tiết niệu, gây tắc nghẽn đường tiết niệu.

Uống đủ nước hàng ngày, không nhịn tiểu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Canbaz S, Peksen Y, Sunbul M et coll. Antibiotic prescribing and urinary tract infection. Int J Antimicrob Agents 2002 ; 20: 407-11

Kawashima A, Sandler CM, Goldman SM. Imaging in acute renal infection. Brit J Urol 2000; 86 Suppl. 1:70-9

Krieger JN. Urinary tract infections: What’s new?. J Urol. 2002; 168: 2351–8

Pangon B, Chaplain C: Pyélonéphrite aiguë: bactériologie et évolution des résistances. Pathologie Biologie 2003; 51 : 503–7

Urinary tract infectons: The Merck Manual eighteenth edition 2006:1968 – 1975 Recommendations.

Jurgen Floege, Richard J.Johnson, John Feehally. Comprehensive Clinical Nephrology 2010: 629- 640.