Kháng sinh điều trị Viêm cơ, áp xe cơ nhiễm khuẩn

Kháng sinh điều trị Viêm cơ, áp xe cơ nhiễm khuẩn

ĐỊNH NGHĨA

Viêm cơ nhiễm khuẩn (Infectious myositis) là tổn thương viêm hoặc áp xe tại cơ vân do vi khuẩn gây nên.

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn gây bệnh 

Nguyên nhân thường gặp nhất là tụ cầu vàng.

Các loại vi khuẩn khác: Liên cầu, lậu cầu, phế cầu, não mô cầu, Burkholderia pseudomallei, vi khuẩn Gram-âm và các vi khuẩn kỵ khí khác.

TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng 

Vị trí tổn thương: Có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào.

Số lượng: Thường ở một cơ. Ở những người bệnh nhiễm khuẩn huyết hoặc ở cơ địa suy giảm miễn dịch có thể tổn thương ở nhiều cơ.

Viêm cơ thắt lưng chậu thường xảy ra sau các nhiễm khuẩn đường tiết niệu sinh dục hoặc phẫu thuật ở vùng bụng, thường do vi trùng lao hoặc do vi trùng sinh mủ. Trên lâm sàng, người bệnh thường đau ở vùng hạ sườn. Người bệnh thường không duỗi được chân bên có cơ bị viêm, khám khớp háng bình thường.

Tính chất:

Giai đoạn đầu (1 - 2 tuần đầu): Sưng cơ, ấn chắc, có thể đỏ hoặc đau nhẹ.

Giai đoạn 2 (tuần 2 - 4): Cơ sưng tấy đỏ rất đau, bùng nhùng khi ấn, chọc hút ra mủ.

Giai đoạn 3: Có thể xuất hiện các biến chứng như áp xe xa, sốc nhiễm khuẩn...

Biểu hiện toàn thân: Hội chứng nhiễm khuẩn thường rõ: 

Sốt cao 39 - 40 ºC, sốt liên tục, dao động.

Gầy sút, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn.

Các thăm dò cận lâm sàng

Xét nghiệm:

Xét nghiệm máu: Tế bào máu ngoại vi có thể tăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính; tăng tốc độ máu lắng, tăng CRP, tăng fibrinogen, tăng globulin. Procalcitonin máu có thể tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. 

Cấy máu có thể dương tính.

Chọc hút ổ mủ: Chọc mù hoặc dưới hướng dẫn của siêu âm lấy mủ xét nghiệm:

Tế bào học: Thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ). 

Các xét nghiệm vi sinh: Soi tươi, nhuộm Gram, nuôi cấy, BK, PCR lao. Có thể phân lập được vi khuẩn qua soi trực tiếp hoặc nuôi cấy mủ.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm cơ: Có thể thấy các hình ảnh cơ tăng thể tích, mất cấu trúc sợi cơ, các ổ có cấu trúc siêu âm hỗn hợp, áp xe cơ.

X-quang quy ước: Tổn thương các cơ ở chi: Chụp chi có cơ tổn thương có thể thấy hình ảnh viêm xương màng xương kết hợp. Tổn thương cơ thắt lưng chậu: Vùng cột sống thắt lưng có thể thấy rõ bóng cơ thắt lưng chậu, bóng khí. Hình ảnh calci hóa tại vùng áp xe gợi ý vi khuẩn lao.

Chụp cắt lớp vi tính: Được chỉ định với cơ thắt lưng chậu cho phép phát hiện sớm tổn thương với độ nhạy cao. Nếu thấy khí tại vùng cơ, tức là đã có áp xe.

Cộng hưởng từ: Chỉ định trong trường hợp viêm hoặc áp xe cơ ở chi hoặc cơ thắt lưng chậu: Giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 thành ổ khu trú trên cơ.

Chẩn đoán xác định 

Dựa vào lâm sàng (các dấu hiệu tại chỗ và toàn thân).

Xét nghiệm bilan nhiễm trùng.

Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp cộng hưởng từ).

Nuôi cấy phân lập vi khuẩn.  

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Dùng kháng sinh sớm (ngay sau khi làm các xét nghiệm vi sinh), liều cao, đường tĩnh mạch (sau có thể chuyển đường uống), đủ thời gian (4 - 6 tuần). Lựa chọn kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ. 

Khi chưa có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên bệnh cảnh lâm sàng:

Kháng sinh sử dụng đầu tiên nên hướng tới tụ cầu vàng. Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng kháng methicilin, xem xét sử dụng vancomycin.

Với cơ địa suy giảm miễn dịch, nên sử dụng kháng sinh phổ rộng bao trùm trực khuẩn Gram-âm và vi khuẩn kỵ khí, chẳng hạn vancomycin và một kháng sinh nhóm carbapenem hoặc piperacilin-tazobactam. Đối với vi khuẩn kỵ khí, có thể dùng clindamycin.

Kết hợp chọc hút dẫn lưu mủ hoặc phẫu thuật dẫn lưu ổ mủ (giai đoạn 2, 3).

Điều trị triệu chứng và nâng cao thể trạng, chống sốc nhiễm khuẩn (nếu có).

Điều trị cụ thể

Khi chưa có kết quả cấy máu, dịch: Dùng ngay kháng sinh oxacilin hoặc nafcilin 2g đường tĩnh mạch (TM) mỗi 6 giờ một lần (8g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g TM/ngày chia 4 lần.

Đối với tụ cầu còn nhạy cảm với methicilin:

Cefazolin 1g TM mỗi 8 giờ x 2 tuần.

Hoặc levofloxacin 750mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần.   

Hoặc moxifloxacin 400mg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần. 

Hoặc ampicilin-sulbactam 3g TM mỗi 6 giờ x 2 tuần.

Sau đó chuyển sang:  

Cephalexin 500mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần. 

Hoặc điều trị phối hợp clindamycin 300mg uống mỗi 6 giờ x 2 tuần với  levofloxacin 750mg uống mỗi 24 giờ x 2 tuần hoặc moxifloxacin 400mg uống  mỗi 24 giờ x 2 tuần.   

Nếu nghi ngờ tụ cầu (Staphylococcus aureus) kháng methicilin:

Vancomycin 1g TM mỗi 12 giờ x 2 tuần. 

Hoặc linezolid 600mg TM mỗi 12 giờ x 2 tuần. 

Hoặc daptomycin 4mg/kg TM mỗi 24 giờ x 2 tuần.  

Sau đó chuyển sang: 

Linezolid 600mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần. 

Hoặc minocyclin 100mg uống mỗi 12 giờ x 2 tuần.

Nếu nghi ngờ nhiễm Gram-dương khác: 

Cefazolin TM 3g/ngày chia 3 lần trong 2-3 tuần sau đó dùng cephalexin 4g/ngày chia 4 lần (4 - 6 tuần).  

Hoặc clindamycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 2-3 tuần; sau đó duy trì bằng uống clindamycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4 - 6 tuần.  

Hoặc lincomycin TM 1800 mg/ngày, chia 3 lần (2 - 3 tuần); sau đó duy trì bằng uống lincomycin 1800 mg/ngày, chia 3 lần trong 4 - 6 tuần.

Nếu nghi ngờ nhiễm liên cầu (Streptococcus group A):

Penicilin G TM 2 - 4 triệu IU mỗi 4-6 giờ, sau chuyển sang penicilin V uống.

Hoặc ceftriaxon TM 1 - 2 g/24 giờ.

Nếu nghi nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp ceftazidim 2g/lần x 2-3 lần/ ngày (hoặc với mezlocilin 3g tĩnh mạch mỗi 4 giờ) với kháng sinh nhóm aminoglycosid (như gentamycin 5 mg/kg/ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp hoặc pha truyền TM 1lần/ngày).

Phần lớn các nhiễm vi khuẩn Gram-âm đường ruột: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 hoặc 4 đường TM trong 3 - 4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch hoặc uống mỗi 24 giờ.

DỰ PHÒNG

Đảm bảo nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật hoặc tiêm chích.

Điều trị tốt các ổ nhiễm  ban đầu ở da như mụn nhọt, vết loét...

Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, các bệnh lý tự miễn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Thị Ngọc Lan. Viêm cơ do vi khuẩn, Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, NXB Giáo dục Việt Nam, 2010: 239-246.

Acunha B. Antibiotic essentials 2008. Eighth edition- Physician’S Press.

Gilbert DN, Modeellering RC, Eliopoulous GM, et al. The Sandford Guide to Antimicrobial therapy 2011, 41st  Edition

Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 5^th ed. 2009.

Kroshinsky D, Grossman ME, Fox LP. Approach to the patient with presumed cellulitis. Semin Cutan Med Surg. Sep 2007;26(3):168-78.

Stryjewski ME, Chambers HF. Skin and soft-tissue infections caused by community-acquired methicilin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. Jun 1 2008;46 Suppl 5:S368-77.