Kháng sinh điều trị Thấp tim

Kháng sinh điều trị Thấp tim

ĐỊNH NGHĨA

Thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến miễn dịch) chỉ xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A theo phân loại của Lancefield. Bệnh biểu hiện bằng một hội chứng bao gồm: Viêm đa khớp, viêm tim, chorea, hạt dưới da, ban đỏ vòng.

Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỷ 17. Năm 1944, J.Duckett Jone đưa ra bảng hướng dẫn chẩn đoán thấp tim. Năm 1988, WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jone đã được sửa đổi.

Hiện nay trên thế giới bệnh thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỷ lệ bệnh vẫn còn cao. Ở Việt Nam tỷ lệ thấp tim ở trẻ em dưới 16 tuổi là 0,45%.

NGUYÊN NHÂN 

Do vi khuẩn Liên cầu beta tan huyết nhóm A gây ra.

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng 

Viêm họng: Hay gặp trước đó 1 - 2 tuần. Toàn thân: Người bệnh có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém; có thể ho, đau ngực...

Viêm van tim: Hay gặp mới xuất hiện thổi tâm thu ở mỏm do hở van hai lá; thổi tâm trương ở giữa mỏm (thổi carey coomb), có thể do tăng cường độ tiếng T3; thổi tâm trương ở đáy tim hở van động mạch chủ.

Viêm cơ tim: Nhịp tim thường nhanh, tương ứng với tăng 1C - nhịp tim tăng 30 đến 35chu kỳ/phút, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm.

Viêm màng ngoài tim: Tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.

Viêm khớp: Thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như: Đầu gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay... khớp đau di chuyển, hạn chế vận động, sưng - nóng - đỏ. Đặc điểm của viêm khớp: Đáp ứng rất nhanh với salicylat, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.

Múa giật (Sydenham): Do tổn thương thần kinh trung ương. Người bệnh có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm: Biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4 - 6 tuần.

Ban vòng (ban Besnier): Vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của viền 1 - 2 mm, hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt. Ban mất đi sau vài ngày.

Hạt Meynet: Là những hạt nổi dưới da có đường kính khoảng 5 - 10 mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối...) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.

Suy tim (trong trường hợp thấp tim nặng):  Người bệnh khó thở, ho khan, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm...

Cận lâm sàng

Máu: công thức máu: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng;  sợi huyết tăng; Protein C tăng;  Antistreptolysin O: Tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3 - 5 tuần rồi giảm dần.

Điện tâm đồ: Bloc nhĩ - thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ - thất cấp II, III. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất...

Chụp tim phổi: Có thể thấy tim to, rốn phổi đậm...

Siêu âm tim: Hình ảnh HoHL, HoC, có thể có dịch màng tim...

ĐIỀU TRỊ THẤP TIM

Nguyên tắc điều trị

Điều trị triệu chứng; điều trị nguyên nhân; phòng bệnh. b) Điều trị cụ thể

Điều trị đợt thấp tim: Nghỉ ngơi, kháng sinh, chống viêm, điều trị triệu chứng.

Nghỉ ngơi:

Bảng II.12. Nghỉ ngơi theo mức độ viêm

STT	Mức độ	Nghỉ trên giường	Đi lại trong phòng
1	Không viêm tim	2 tuần	2 tuần
2	Viêm tim, tim không to	4 tuần	4 tuần
3	Viêm tim, tim to	6 tuần	6 tuần
4	Viêm tim, suy tim	Khi hết suy tim	3 tháng

Kháng sinh điều trị bệnh thấp tim: 

Cần điều trị ngay, đủ liều và đủ thời gian để diệt được liên cầu. Hiện nay, penicilin vẫn là thuốc thường dùng vì có hiệu quả nhất, chưa thấy có sự kháng penicilin của liên cầu, đồng thời thuốc có giá thành thấp và sẵn có trên thị trường thuốc. Các thuốc kháng sinh dòng beta-lactam cũng có hiệu quả cao trong điều trị liên cầu. Khi bị dị ứng với penicilin có thể dùng erythromycin (nhưng có khoảng 10% liên cầu kháng erythromycin). 

Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim:

Bảng II.13. Thuốc và cách sử dụng trong điều trị bệnh thấp tim

STT	Kháng sinh	Liều lượng	Cách dùng	Ghi chú
1	Benzathin penicilin	<30 kg: 600.000 đv. Từ 30 kg trở lên: 1.200.000 đv.	Tiêm   bắp             sâu (tiêm mông) một lần duy nhất.	Hiệu quả nhất (>97%).
2	Penicilin V	< 30kg: 500mg/24 giờ. Từ 30kg trở lên: 1g/24 giờ.	Uống  2 lần/24 giờ. Uống đủ 10 ngày.	Hiệu    quả như tiêm.
5	Erythromycin	< 30kg: 500 mg. Từ 30 kg trở lên: 1g.	Uống  2 lần/24 giờ. Uống đủ 10 ngày.	Dùng khi dị ứng với Penicilin. Tác dụng tốt (>70%).

Chống viêm: Tùy theo mức độ của bệnh:

Viêm đa khớp: 

Aspirin 100 mg/kg/ngày x 6 ngày. 

Aspirin 75 mg/kg/ngày x 2 tuần.

Viêm tim: Prednisolon 1 - 2 mg/kg/ngày x 2 - 3 tuần, nếu máu lắng giảm thì bắt đầu giảm liều 1 - 2 mg/tuần.

Điều trị triệu chứng:

Điều trị suy tim: 

Trợ tim: Digoxin 0,25mg/ngày;

Lợi tiểu: Furosemid 40 mg x 1 - 2 viên/ngày (chú ý: bù Kali).

Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): Perindopril 4 mg x 1viên/ngày hoặc enalapril 5 mg x 1 viên/ngày hoặc captopril 25 mg x 1 viên/ngày.  

Múa vờn: Phenobarpital: 16 - 32 mg/kg/ngày; haloperidol: 0,03 - 1 mg/kg/ngày; chlopromazin: 0,5 mg/kg/ngày.

PHÒNG BỆNH 

Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II (cho người bệnh đã được chẩn đoán bị bệnh thấp tim). Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới: hiện nay vẫn chưa có vaccin phòng bệnh thấp tim. Đặc điểm của vi khuẩn liên cầu beta tan huyết nhóm A là rất hay kháng thuốc nếu dùng một loại thuốc kéo dài nhiều năm. Khuyến cáo chỉ dùng hai loại thuốc để phòng bệnh thấp tim tái phát đó là: penicilin (ưu tiên số 1) và erythromycin (nếu dị ứng với penicilin).

Benzathin penicilin (tiêm): 1.200.000 đv cho người bệnh > 30 kg; 600.000 đv cho người bệnh < 30 kg. Tiêm bắp sâu (tiêm mông), 28 ngày tiêm một lần.

Hoặc: Penicilin V (uống): 0,5 g/24 giờ  cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ  cho người bệnh từ 30 kg trở lên. Uống hàng ngày.

Hoặc: Erythromicin (uống): 0,5 g/24 giờ cho người bệnh < 30 kg; 1 g/24 giờ cho người bệnh từ 30 kg trở  lên. Uống hàng ngày.

Thời gian phòng thấp:

Thấp tim chưa có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát ít nhất là 5 năm và ít nhất đến năm 18 tuổi. 

Thấp tim có biến chứng van tim: Phòng thấp tim tái phát kéo dài ít nhất đến năm 45 tuổi.

Chú ý: Khi đang tiêm phòng thấp cấp II, nên chuyển thuốc tiêm thành thuốc uống trong các trường hợp sau:  Người bệnh đang bị suy tim nặng; người bệnh đang bị một bệnh cấp tính khác như: Hen phế quản, viêm phế quản, suy gan, suy thận...; người bệnh có chỉ định nong van, mổ sửa van, mổ thay van...; người bệnh đang mang thai (phòng trường hợp cấp cứu sốc phản vệ do penicilin khó thành công).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa. NXBYH, 2011.

Thấp tim và bệnh tim do thấp, NXBYH, 2002 3. Therapeutic Antibiotic Guidelines 2010 version 14.