Bài giảng Quy định về ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc

 

Dùng thuốc cho người bệnh	Ghi chép ngay sau khi cho người bệnh dùng thuốc:  thời gian dùng thuốc, liều thuốc, đường dùng. Đánh giá sơ bộ biểu hiện khi cho người bệnh dùng thuốc như: mức độ đau, dấu hiệu sinh tồn, phản ứng của người bệnh hoặc phản ứng thuốc. Ví dụ: “12h00’ mức độ đau 7 (thang 0-10), 12h30’ người bệnh kêu đau mức độ 2 (thang 0-10), 13h30’ người bệnh ngứa ngáy gia tăng dưới bụng sau 1 giờ dùng thuốc penicilin”.
Giáo dục người bệnh	Phương pháp hướng dẫn (thảo luận, video, sách hướng dẫn...). Phản ứng của người bệnh như sự thay đổi trong hành vi
Kế hoạch xuất viện	Các mục tiêu hoặc mong đợi của người bệnh có thể đo được, những tiến triển, sự cần thiết chuyển tuyến.

Sở Y tế: ............                                   PHIẾU CHĂM SÓC                              MS: 09/BV-01

BV: ................ (Điều dưỡng viên ghi)     Phiếu số: ......             Số vào viện: .....

Khoa: ...........................

Họ tên người bệnh: ................... Tuổi: ................ Nam/Nữ: ...........................

Số giường: .........   Buồng: ......................... Chẩn đoán: ................................

Ngày	Giờ, phút	THEO DÕI DIỄN BIẾN	THỰC HIỆN Y LỆNH/ CHĂM SÓC	KÝ TÊN

Phiếu theo dõi chức năng sống

Hướng dẫn sử dụng

Bộ Y tế quy định theo dõi thường qui bao gồm mạch, nhiệt độ, nhịp thở và huyết áp.

Phiếu theo dõi chức năng sống được treo tại đầu giường cùng phiếu truyền dịch và phiếu công khai thuốc.

Có thể dùng chung phiếu theo dõi chức năng sống để vừa theo dõi thường qui và vừa ghi theo dõi lúc cấp cứu đối với người bệnh nặng.

Phiếu truyền dịch

Phiếu truyền dịch ghi được nhiều ngày, qua phiếu tính được lượng dịch truyền trong ngày. 

Phiếu truyền dịch không qui định phải ghi kết quả theo dõi nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp trong quá trình truyền dịch, vì các thông số này đã được ghi trong phiếu chăm sóc. 

Phiếu công khai thuốc

Là mẫu chung, thống nhất được Bộ Y tế quy định

Công khai thuốc hàng ngày về số khoản, số lượng mỗi khoản.

Người bệnh hoặc gia đình người bệnh ký hàng ngày

Bảng này được để công khai kẹp đầu giường cùng với phiếu Theo dõi chức năng sống và Phiếu theo dõi truyền dịch.

BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Trong quá trình sử dụng hồ sơ người bệnh tại khoa, phòng cần lưu ý những vấn đề sau: 

Sắp xếp và dán hồ sơ bệnh án, viết theo thứ tự quy chế 

Điều dưỡng hành chính khoa có nhiệm vụ:

Sắp xếp, hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án.

Bệnh án phải có bìa, đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định: cần viết theo thứ tự của bộ hồ sơ do Bộ Y tế quy định:

Các giấy tờ hành chính.

Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có).

Các kết quả xét nghiệm (xếp lệch nhau từng lớp): huyết học, hóa sinh, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo thứ tự trước dưới, sau trên. 

Phiếu theo dõi chức năng sống nếu bệnh nhân nặng - chuyển theo dõi thường quy thành theo dõi giờ. 

Phiếu chăm sóc.

Biên bản hội chẩn, sơ kết đợt điều trị, giấy cam đoan (nếu có)

Các tờ điều trị có đánh số trang, dán theo thứ tự thời gian; họ tên người bệnh viết chữ in hoa, có đánh dấu; tờ điều trị có ghi số giường, số buồng bệnh. 

Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. 

Toàn bộ hồ sơ được đặt trong một cặp bìa cứng, bên ngoài có in số giường. 

Quản lý hồ sơ bệnh án

Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ:

Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa.

Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ lấy. 

Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường trực.

Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án. 

Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng  hành chính. 

QUY CHẾ LƯU TRỮ HỒ SƠ BỆNH ÁN

Quy định chung 

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải đựơc giữ gìn, bảo quản tốt theo đúng qui định của pháp luật về lưu trữ. 

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú, chuyển viện và tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định. 

Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải theo đúng quy định. 

Quy định cụ thể

Lưu trữ hồ sơ bệnh án 

Đăng ký lưu trữ 

Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. 

Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ. 

Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm. 

Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.

Hồ sơ bệnh án bệnh nhân tâm thần lưu trữ ít nhất 20 năm. 

Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 30 năm.

Giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án 

Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án. 

Ghi đầy đủ các thông tin quy định vào sổ lưu trữ. 

Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá, có biện pháp: chống ẩm, phòng cháy, chống gián, chống chuột, chống mối và các côn trùng khác. 

Các hồ sơ bệnh án đuợc đánh thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện. 

Hồ sơ người bệnh tử vong

Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ tủ riêng, theo thứ tự từng năm. 

Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khóa. Giám đốc bệnh viện có quyết định phân công và giao trách nhiệm cho người giữ hồ sơ bệnh án. 

Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ

Bác sĩ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy, học tập, nghiên cứu khoa học phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. Với với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, ngoài các thủ tục trên phải được giám đốc bệnh viện ký duyệt. 

Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ bệnh án và lưu trữ các giấy đề nghị. 

Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ nghề nghiệp chuyên môn. 

Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án

Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án. 

Căn cứ giấy giới thiệu hoặc công văn yêu cầu, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được phép đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chụp tại chỗ. 

Với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên, giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ. 

Với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý bảo vệ sức khỏe trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cán bộ cao cấp của ngành và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chụp, chép tại chỗ.

PHẦN THỰC HÀNH

HƯỚNG DẪN CÁCH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH

Hướng dẫn chung

Hướng dẫn	Lý do	Phương pháp sửa đúng
Không tẩy xóa, không sử dụng bút xóa, dập xóa khi ghi chép.	Gây khó đọc, không đảm bảo tính pháp lý, nghi ngờ che giấu hoặc xóa thông tin.	Dùng bút và thước kẻ gạch ngang qua chỗ sai, viết từ “sai” ở trên dòng đó và ký tên. Sau đó ghi chú một cách chính xác.
Không viết những lời nhận xét phản bác chỉ trích về người bệnh, việc chăm sóc của các nhân viên y tế.	Cách diễn đạt không đúng có thể bị xem như là bằng chứng của các hành vi trái với đạo đức nghề nghiệp.	Chỉ ghi mô tả hành vi của người bệnh, trích dẫn cho những lời nhận xét của người bệnh.
Bổ sung thông tin về người bệnh.	Cần cập nhật những thông tin mới hoặc quên điền thông tin vào bảng sau một ca làm việc.	Nếu phải viết thêm thông tin vào tờ ghi chú trước thì phải viết thêm ngày, giờ gần nhất vào chỗ trống và đánh dấu như là một phụ lục.
Chữa lỗi một cách công khai	Khi ghi chép có thể có sai sót	Tránh vội vàng, hãy chắc chắn thông tin sửa là chính xác.
Ghi chép mọi thông tin có thật.	Ghi chép phải chính xác và đáng tin cậy.	Đảm bảo bản ghi chép là đúng sự thật, không tự suy luận hoặc đoán.
Không để chỗ trống trong phiếu ghi chép của điều dưỡng	Người khác có thể ghi bổ sung thông tin không chính xác vào chỗ trống đó.	Trình bày lần lượt từng dòng; nếu còn chỗ trống thì gạch 1 dòng ngang qua phần trống đó
Ghi chép một cách rõ ràng, dễ đọc và viết bằng bút bi hoặc bút mực màu xanh.	Chữ viết khó đọc có thể bị hiểu nhầm, gây ra sai sót và gây kiện tụng, màu mực phải rõ ràng, dễ đọc và không bị tẩy xóa.	Không tẩy xóa hoặc sử dụng bút xóa, bút chì.
Nếu y lệnh chưa rõ ràng, điều dưỡng cần hỏi lại để làm rõ hơn y lệnh.	Nếu điều dưỡng viên thực hiện một y lệnh có thể gây tai biến cho người bệnh, phải chịu trách nhiệm về pháp lý như người ra y lệnh.	Không nên ghi “bác sỹ làm sai”. Thay vào đó nên ghi là “Cần phải liên hệ với bác sỹ để làm rõ vấn đề”. Bao gồm cả ngày, giờ, nội dung và kết quả liên hệ với bác sĩ.
Chỉ ghi chép lại những vấn đề mà chính bản thân mình thực hiện trên người bệnh.	Phải chịu trách nhiệm về những thông tin mà điều dưỡng viên điền vào hồ sơ bệnh án.	Không ghi chép thông tin hộ người khác. Ngoại trừ: Nếu người chăm sóc đã rời khỏi trong ngày và gọi điện cần sự giúp đỡ ghi chép hộ, bao gồm tên của nguồn thông tin trong bản ghi chép và thông tin được nói qua điện thoại.
Tránh sử dụng các từ chung chung, các cụm từ ít có ý nghĩa như “tình trạng sức khỏe không thay đổi” hoặc “có một ngày tốt lành”.	Thông tin cụ thể về tình trạng của người bệnh có thể bị sai lệch nếu ghi quá chung chung.	Sử dụng văn mô tả rõ ràng, mạch lạc, đầy đủ và chính xác.
Phải ghi thời gian trước khi ghi nội dung, kết thúc bằng chữ ký.	Đảm bảo trình tự các sự kiện đều được ghi chép lại, có chữ ký của người chịu trách nhiệm chăm sóc.	Đừng đợi cho tới hết ca để ghi chép những thay đổi quan trọng xảy ra trước đó, nhớ ký tên vào từng bản ghi chép.
Đối với các tài liệu trong máy tính, hãy giữ mật khẩu.	Giữ bí mật và đảm bảo an ninh.	Khi đăng nhập vào máy tính, đừng để máy tính mở không chủ định.

Hướng dẫn cách ghi chép hồ sơ người bệnh

Bệnh án: Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh, qua đó người thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến bệnh tật, quá trình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần:

Phần hành chính:

Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ.

Họ tên người thân, địa chỉ khi cần liên lạc.

Phần chuyên môn: Bác sĩ ghi.

Phiếu theo dõi chức năng sống(Phụ lục 6)

Thủ tục hành chính: ghi đầy đủ tên bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.

Cách ghi và kẻ bảng: 

Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều

Mạch: dùng bút màu đỏ chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với cột thời gian và chỉ số mạch.  Đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ.

Nhiệt độ: dùng bút màu xanh chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với thời gian và chỉ số nhiệt độ. Đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh.

Nhịp thở, huyết áp: Dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống.

Các theo dõi khác: Ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tuỳ theo y lệnh theo dõi và tính chất người bệnh mà ghi thêm.

Điều dưỡng ký tên hoặc ghi tên sau khi thực hiện đầy đủ các hoạt động trên.

Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ.

Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trong bảng.

Bảng kiểm đánh giá năng lực thực hành ghi chép quản lý hồ sơ bệnh án và các biểu mẫu chăm sóc

TT	Nội dung	Mức độ đạt
		Làm độc lập, không cần  sự hỗ trợ (2)	Làm được, cần có sự hỗ trợ (1)	Không làm hoặc làm sai  (0)
1	Trình bày các nguyên tắc ghi chép, sử dụng, bảo quản, lưu giữ hồ sơ bệnh án và các mẫu chăm sóc người bệnh.
2	Giải thích quyền của người bệnh được cung cấp các thông tin tóm tắt trong hồ sơ bệnh.
3	Tuân thủ đúng các nguyên tắc và quy định khi ghi chép, sử dụng, bảo quản hồ sơ người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Đỗ Đình Xuân, Trần Thị Thuận (2009). Kỹ năng thực hành điều dưỡng, tập I, II, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội.

Đỗ Đình Xuân (2007).  Điều dưỡng cơ bản, tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

Bộ Y tế (2017), Thông tư số 53/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định thời hạn bảo quản hồ sơ, tài liệu chuyên môn nghiệp vụ ngành Y tế.