Cách làm bệnh án chấn thương

Cách làm bệnh án chấn thương

TẦM QUAN TRỌNG VÀ YÊU CẦU CỦA BỆNH ÁN :

Tầm quan trọng

Bệnh án là một tài liệu rất quan trọng phục vụ cho công tác điều trị nghiên cứu khoa học pháp lý

Điều trị : là hồ so ghi lại toàn bộ các triệu chứng thương tổn bệnh lý của bệnh nhân giúp cho công tác chuẩn đoán và điều trị

Nghiên cứu khoa học : là trị liệu giúp cho việc hồi cứu , tổng kết đánh giá kết quả điều trị , thống kê 1 loại thương tổn …

Pháp lý : Những ghi chép trong bệnh án giúp cho công tác giám định y khoa , giám định pháp lý khi cần thiết

Yêu cầu :

Ghi chép đầy đủ , chính xác trung thực

Trình bày ngắn gọn , rõ ràng

CÁCH LÀM MỘT BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

Bệnh án gồm 3 phần

Hỏi bệnh

Lý do vào viện :lý do vào viện thường là những triệu chứng cơ bản làm cho bênh nhân phải đến khám bệnh và điều trị .Phần này chỉ ghi tóm tắt từ 1-2 dòng

Bệnh sử : là những tư liệu , những triệu chứng cơ năng thầy thuốc khai thác qua bệnh nhân , cần khai thác những tư liệu chính sau đây

Ngày giờ bị thương , bị bệnh : nếu là tổn thương mới thì lấy chính xác đền giờ .Nếu là tổn thương cũ thì lấy đến ngày tháng , nếu đã quá lâu thì có thể chỉ cần lấy đến năm

Nguyên nhân gây thương tích : Trong chấn thương thường gặp các thương tích do tai nạn giao thông , tai nạn lao động , tai nạn sinh hoạt .Các vết thương gây chấn dập hoặc do vật sắc cắt , do hoả khí …Nguyên nhân gây thương tích bẩn hay sạch .

Cơ chế gây tổn thương : cơ chế va đập trực tiếp hoặc gián tiếp

Tính trạng toàn thân và tại chỗ bệnh nhân thấy sai khi bị tai nạn : tỉnh hay bất tính , thời gian bất tính.Nơi thương tổn bị đau, cong vẹo biện dạng , bất lực vận đông …

Điều trị sơ cứu tuyến trước : cách thức sơ cứu , các thuốc dã dũng , phương pháp cố định và vận chuyển

Diễn biến sau khi điều trị tại tuyến trước

Tình trạng hiện tai : Toàn thân, tại chỗ

KHÁM XÉT :

Toàn thân :

Thể trạng chung : gày , béo bệu , chiều cao … da , niêm mạc (hồng hào , xanh tái , vàng rơm , … ) ,nhìn mạc lưỡi , hạch ngoại vi

Tuần hoàn

Nghe tim , các tiếng thổi bệnh lý , mạch , huyết áp …

Hô hấp :

Quan sát lồng ngực, phát hiện các biến dạng, nghe tiếng thở …

Tiêu hoá :

Sờ nắn bụng phát hiện u cục , các điểm đau ngoại khoa

Tiết niệu :

Rung thận , chạm thân ấn các điểm tiết niệu

Phần chuyên khoa :

Nhìn : sưng nề , bầm tím , các biến dạng về tim , ngắn chi , xoay , tư thế bệnh nhân

Sờ : tìm điểm đau chói cố định

Cử động bất thường lao xao xương

Đo :

Chiều dài tương đối

Chiều dài tuyệt đối

Đo chu vi

Khám vận động :

Vận động chủ động

Vận động thụ động

Khám tổn thương kết hợp : Phát hiện các thương tổn mạch máu thần kinh các thương tổn về nội tạng

KẾT LUẬN

Tóm tắt bệnh án :

Tóm tắt lại những triệu chúng chính về bệnh sử và khám xét :ngày giờ bị thương bị tai nạn , nguyên nhân cơ chế tai nạn ,. Các sử trí đã được làm ở tuyến trước , diễn biến sau điều trị của tuyến trước , triệu trứng khám xét hiện tại

Chuẩn đoán sơ bộ :

Chuẩn đoán nêu lên vị trí thương tổn , tính chất thương tổn, nguyên nhân thời gian, đã được điều trị gì  …

Phương hướng điều trị

Dự kiến các xét nghiệm cần làm :

Máu thường qui

Xquang

Các xét nghiệm đặc biệt

Dự kiến phương pháp điều trị

Điều trị tạm thời

Điều trị cơ bản

Dự kiến ngày nằm điều trị

CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

Cách khám 1 bệnh nhân chán thương

Dung cụ :

Phòng đày đủ ánh sáng

Giường ván cứng , ghế đầu

Thước dây

Thước đo độ

Bút mở

Kim kiểm tra cảm giác đau, búa phản xạ

Nguyên tắc khám :

Bộc lộ đủ rộng vùng khám giúp quan sát được toàn bộ vùng thương tổn

Khám so sánh 2 bên: cùng vị trí , cũng tư thế

Khám xét kết hợp theo một trình tự nhất định : nhìn , sờ , đo , vận động , các tổn thương kết hợp

Một số triệu chứng thường gặp trong chấn thương

Các triệu chứng cơ năng :

Đau :

Tìm hiểu vị trí đau, thời gian giờ giấc đau, tính chất đau

Một số đau thường gặp :

Đau do bong gân

Đau do gẫy xương

Thoái hoá khớp: đau liên quan đến vẫn động đi lại nhiều

Các bênh lý của xương khớp (u , viêm ): đau nhiều về đêm , đau liên tục

Mất cơ năng chi

Sau chấn thương chi có thể bất lực vận động hoàn toàn hoặc không hoàn toàn

Bất lực vận động hoàn toàn: gặp trong gẫy xương hoàn toàn , sai khớp

Bất lực vận động không hoàn toàn : gãy rạn xương,  do bong gân, do chấn thương phần mềm

Các triệu chứng thực thể

Sưng nề và vết bầm tím

Gặp sau chân thương đụng dập phần mềm gây phù nề hoặc do gẫy xương. Sưng nề thường kèm theo bầm tím. Nếu bầm tím xuất hiện sớm sau chấn thương thì đó là bầm tím do phần mềm bị đụng đập.Còn nếu bầm tím xuất hiện muộn sau chấn thương từ 24-48 giờ tăng dần và lan rộng thì đó là bầm tím do gẫy xương.

Một số vết bầm tím điền hình thường gặp là: vết tím bầm Kirmisson do gẫy trên lôi cầu xương cánh tay ;bầm tím Henerquen gặp sau gẫy xương cố phẫu thuật xương cánh tay ; vết tím bầm gầm gót chân gặp sau gẫy xương gót

Biến dạng chi

Biến dạng xuất hiện sau chấn thương là dấu hiệu chắc chắn của gãy xương hoặc sai khớp

Biểu hiện : chi cong vẹo, ngắn hơn chi lành.

Trục chi thay đổi so với bên lành.

Cử động bất thường

Cử động bất thường tại 1 đoạn xương

Tiếng lạo xạo xương

Đó là tiếng cọ xát giữa hai đầu gẫy, thường cảm giác thấy khi sờ nắn

Dấu hiệu lò xo

Dấu hiệu này gặp trong sai khớp

Ổ khớp rỗng và sờ thấy chỏm xương nằm ngoài vị trí ổ khớp