Bài giảng quy trình PTNS tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân achille đồng loại hai bó

Bài giảng quy trình Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân achille đồng loại hai bó

ĐẠI CƯƠNG 

Dây chằng chéo trước (DCCT) được cấu tạo bằng hai bó nằm hai hướng khác nhau: bó trước trong (AM) nằm phía trước, hướng đứng dọc; bó sau ngoài (PL) nằm phía sau, hướng nằm ngang hơn. Mỗi bó có hai diện bám hai đầu vào xương riêng biệt. Mỗi bó có một chức năng riêng. Bó trước trong giữ vững gối tránh di lệch trước- sau, trong khi bó sau ngoài giữ cho gối không bị xoay khi vận động.

CHỈ ĐỊNH 

Chung cho kỹ thuật 1 bó và thêm 1 trong những điều kiện sau: gối có có lỏng xoay rõ (khám bằng Pivot shift test); người bệnh có khớp gối lớn, dây chằng lớn (có thể thấy trên MRI); người bệnh có mức độ vận động cao, chịu lực xoay nhiều: chạy đổi hướng, nhảy chịu lực một bên; người bệnh có đủ điều kiện thời gian để tập luyện lâu dài 

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Bao gồm các chống chỉ định chung của phẫu thuật: nhiễm trùng toàn thân, bệnh máu, suy gan, suy thận…chưa được kiểm soát tốt, các bệnh lý toàn thân nặng chưa được điều trị ổn định: tăng huyết áp, đái tháo đường...

Khớp gối cứng hoặc hạn chế gấp duỗi nhiều.

Vết thương phần mềm còn viêm nhiễm hay có nhiễm trùng tại chỗ

Còn rối loạn dinh dưỡng nặng tại chỗ: sưng nề, nhiều nốt phỏng..

CHUẨN BỊ

Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình đã được đào tạo phẫu thuật nội soi khớp.

Phương tiện:

Dàn máy phẫu thuật nội soi khớp (màn hình, camera, nguồn sáng, máy bơm nước..), bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp – trợ cụ tái tạo dây chằng chéo trước (thước ngắm, dụng cụ lấy gân, mũi khoan các cỡ, bàn căng gân, dụng cụ cắt sụn chêm...).

Vật tư tiêu hao: phương tiện cố định mảnh ghép (vis tự tiêu, vòng treo XO button hoặc Retro button, Tight rope...), chỉ khâu các loại (chỉ siêu bền, Fiber wire, chỉ tự tiêu số 1,3...).

Người bệnh:

Xét nghiệm tiền phẫu, vệ sinh thân thể, vùng mổ, nhịn ăn uống 6h trước phẫu thuật.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn tất hồ sơ bệnh án theo quy định (biên bản hội chẩn, duyệt mổ, cam kết của người bệnh và gia đình…).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ: đã hoàn thành hồ sơ bệnh án theo quy định

Kiểm tra người bệnh: đúng người bệnh, khám người bệnh trước mổ (đúng chẩn đoán, vị trí tổn thương).

Thực hiện kỹ thuật: 

Vô cảm: Gây mê hoặc gây tê tủy sống. Kháng sinh dự phòng trước rạch da 30 phút.

Chuẩn bị người bệnh: Tư thế nằm ngửa, đặt ga rô trên gối áp lực 300 – 350 mmHg, sát trùng vùng mổ.

Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước bằng gân Achille đồng loại:

Đường mổ vào khớp trước trong và trước ngoài: đánh giá tình trạng bao khớp, sụn khớp, dây chằng, sụn chêm; Làm sạch khớp.

Chuẩn bị mảnh ghép: Gân Achille đồng loại được tạo hình thành 2 bó, đường kính tối thiểu 5 mm, một đầu có mảnh xương gót. Khoan xương 2-3 lỗ để luồn dây kéo gân.

Khoan 2 đường hầm xương đùi ở vị trí điểm bám dây chằng chéo trước (10 - 11h ở gối P, 1 - 2h ở gối T) theo 2 hướng: AM trước đứng dọc, PL sau nằm ngang, cách thành sau 1,5-2mm. Gờ liên lồi cầu ngoài Resident (Lateral intercondylar ridge) giới hạn bờ trước của diện bám dây chằng chéo trước, gờ chia đôi (Lateral Bifurcate ridge) nằm giữa hai bó AM và PL. Khoảng cách 2 đường hầm tối thiểu 5mm để tránh vỡ đường hầm.

Khoan 2 đường hầm xương chày: đặt thước ngắm vị trí ngang mức bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài, giữa hai gai chày. Khoảng cách giữa 2 diện bám chày ít nhất 5mm, khoảng cách giữa 2 đường hầm chày ngoài khớp ít nhất 10 mm.

Kéo 2 gân qua đường hầm xương chày lên đường hầm xương đùi

Cố định phía lồi cầu đùi bằng dụng cụ cố định gân thích hợp

Cố định gân vào đường hầm xương chày bằng dụng cụ cố định thích hợp (thường dùng vis tự tiêu) ở tư thế gối gấp 20⁰ 

Rửa sạch khớp, đặt 1 dẫn lưu áp lực, đóng vết mổ. Xả ga rô và băng ép.

Nẹp gối sau mổ.

THEO DÕI 

Sau mổ theo dõi tình trạng dẫn lưu, tình trạng khớp.. để phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm trùng, chảy máu.

Tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng theo chương trình.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nhiễm trùng: thay băng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nếu có nhiễm trùng khớp phải bơm rửa khớp, cắt lọc sạch, đôi khi phải xét tháo bỏ dụng cụ và mảnh ghép.

Thải ghép: theo dõi phản ứng thải ghép sau mổ. Nếu có phải bơm rửa khớp, cắt lọc sạch, xét tháo bỏ mảnh ghép.

Lây truyền một số bệnh từ mảnh ghép đồng loại: HIV; viêm gan siêu vi B, C; và một số bệnh nhiễm trùng khác. Nếu có phải thông báo về ngân hàng mô, có kế hoạch theo dõi và điều trị cho người bệnh.