Điện tâm đồ Bệnh mạch vành

Điện tâm đồ Bệnh mạch vành

ĐẠI CƯƠNG

Khái niệm

Bệnh mạch vành còn có các tên gọi khác là nhồi máu cơ tim (Myocardial infarction), bệnh động mạch vành (coronary artery disease), bệnh tim do xơ vữa động mạch (heart disease due to atherosclerosis), bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). 

Bệnh mạch vành là tên gọi cho một số bệnh tim do giảm cung cấp máu từ động mạch vành (ĐMV) đưa đến tình trạng cơ tim bị thiếu dưỡng khí, gây ra tình trạng tổn thương các cơ tim. 

Các thể lâm sàng 

Đau thắt ngực ổn định

ĐTN không ổn định

ĐTN kiểu Prinzmetal

Nhồi máu cơ tim

Nguyên nhân: 

Nguyên nhân hàng đầu là xơ vữa động mạch, tắc động mạch vành.

Dị tật bẩm sinh ĐMV, dị dạng ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu đông, khí, mảnh sùi…), cầu cơ ĐMV (myocardial bridging)

Viêm ĐMV do bệnh hệ thống: Kawasaki, Takayashu, Lupus ban đỏ…

Tổn thương ĐMV do xạ trị, do chấn thương  Có các yếu tố nguy cơ: lối sống không lành mạnh, tiểu đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, một số bệnh nhiễm trùng (Chlamydophila pneumoniae, Helicobacter pylori, Porphyromonas gingivalis, cúm…), dùng thuốc tránh thai…

Hội chứng mạch vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp (Acute coronary syndrome) là tình trạng giảm đột ngột lưu lượng máu cung cấp cho tim khi đang nghỉ ngơi hoặc do hoạt động thể chất. 

Hội chứng mạch vành cấp gồm:

Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định

Giải phẫu cơ tim và ĐTĐ

Trong điện tâm đồ, người ta chia bề dày tim thành hai phần: 

Dưới Nội tâm mạc 

Dưới Thượng tâm mạc

Dưới Nội tâm mạc: 

Chiếm khoảng 2/3 bề dày của thành cơ tim phía trong. 

Ở đây chứa mạng Purkinje, sự dẫn truyền xảy ra rất nhanh chóng, các vectơ khử cực xảy ra từ nhiều phía làm chúng triệt tiêu nhau vì vậy trên ĐTĐ khử cực vùng này không được đại diện bằng sóng nào cả. 

Người ta còn gọi vùng này là Vùng câm điện học. Một hoại tử xảy ra ở vùng "câm" này sẽ không gây biến đổi gì về phức bộ QRS (cho nên ta không thấy sóng Q hoại tử ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc) 

Tuy nhiên các sóng tái cực thì vẫn thấy được. Thường thấy ST chênh xuống, đôi khi thấy có thêm sóng T bất thường.

Hình 8.1. Cấu tạo thành tim

Dưới Thượng tâm mạc:

Chiếm khoảng 1/3 ngoài bề dày của thành cơ tim và được gọi là phần cơ tim điện học. 

Khi có nhồi máu cơ tim ở vùng này thì sự khử cực đó nó sẽ được phản ánh trên điện tim với hình ảnh sóng Q hoại tử.

Cơ tim bị hoại tử trở thành trơ về mặt điện sinh lý học và sẽ là một vật chất dẫn truyền thụ động các dòng xung động.

DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ

Triệu chứng thường gặp nhất của bệnh mạch vành là đau thắt ngực. ĐTĐ là cận lâm sàng đầu tiên, dễ làm và rất có giá trị để chẩn đoán trước khi phải thực hiện một số xét nghiệm và các cận lâm sàng khác để xác định tìm ra nguyên nhân.

ĐTĐ trong bệnh mạch vành có nhiều giá trị vì giúp chẩn đoán về mức độ, giai đoạn và định khu. Chính vì vậy ĐTĐ cần làm thường xuyên để theo dõi quá trình bệnh lý cũng như tiên lượng bệnh.

Hình 8.2.. Hình ảnh giải thích hình dạng sóng điện tim trong Nhồi máu cơ tim

Dấu hiệu trực tiếp

Thiếu máu (Ischemia) 

Dưới thượng tâm mạc: T âm, nhọn, đối xứng.

Dưới nội tâm mạc: T dương, nhọn, đối xứng. 

Hình 8.3. Thiếu máu dưới thượng tâm mạc (A) và thiếu máu dưới nội tâm mạc (B)

Tổn thương (Injury) 

Tổn thương dưới nội mạc: ST chênh xuống.

Tổn thương dưới thượng mạc: ST chênh lên (giai đoạn cấp) 

Hình 8.4. Tổn thương dưới thượng tâm mạc (A) và tổn thương dưới nội tâm mạc (B)

Hoại tử (Necrosis) 

Sóng Q sâu, rộng: 

Rộng ≥ 0,04s (1 ô nhỏ).

1/4 sóng R cùng chuyển đạo. 

Hình 8.5. Sóng Q sâu và rộng của hoại tử cơ tim

Lưu ý: Sóng Q hoại tử đi kèm với T đảo ngược là hoại tử và xơ hóa, nếu sóng T thẳng đứng là xơ hóa.

Hình 8.6. Các mức độ tổn thương cơ tim và dấu hiệu tương ứng trên ĐTĐ

Dấu hiệu gián tiếp

Các dấu hiệu nói trên sẽ được thể hiện rõ tại điện cực được đặt ở vị trí có nhồi máu. Điện cực ở càng gần vị trí nhồi máu, hình ảnh càng điển hình. Những dấu hiệu đó được gọi là dấu hiệu trực tiếp. 

Tuy nhiên, các điện đặt ở vùng đối diện, xuyên tâm của vùng bị nhồi máu cũng có thể thu được những dấu hiệu tương tự nhưng trái ngược, đó là hình ảnh gián tiếp hay còn được gọi là hình ảnh "soi gương".

Dấu hiệu gián tiếp có giá trị cao trong NMCT vùng sau

Hình 8.7. Hình ảnh điện tim thu từ chuyển đạo trực tiếp nơi tổn thương và chuyển đạo gián tiếp cùng hình ảnh giải thích dấu hiệu soi gương

Bảng 8.1.Tiến triển trong từng giai đoạn của Nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ (Hình ảnh trực tiếp và gián tiếp)

QUY TẮC MINNESOTA

Trung tâm Minnesota là nơi nghiên cứu các giá trị tiên lượng và chẩn đoán của điện tâm đồ cho các nghiên cứu dịch tễ học và thử nghiệm lâm sàng.

Trung tâm đã đi đầu trong phát triển và đánh giá các tiêu chí mới đặt ra cho các biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim im lặng hoặc có triệu chứng, thiếu máu cục bộ, phì đại tâm thất trái, biến đổi QT, và rối loạn nhịp tim.

Mã Minnesota trình bày một cách khoa học hệ thống đo lường khách quan dành cho kết quả điện tâm đồ trong các thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu dân số của bệnh tim mạch. 

Phiên bản hiện tại được xuất bản vào năm 1982 phân loại các thiết bị đầu cuối của thử nghiệm lâm sang và đặc điểm loạn nhịp tim và dị tật bẩm sinh.

Bản tiêu chuẩn này đã được WHO áp dụng

Sóng Q

Nhồi máu trước – bên: DI, DII, aVL, V1-V6

Q rộng ≥ 0,04s	Bệnh lý rõ ràng
Q sâu = R	Bệnh lý rõ ràng
Dạng QS từ V1 đến V4 (V5, V6)	Bệnh lý rõ ràng
Q rộng 0,03 – 0,04s	Nghi bệnh lý
Dạng QS từ V1 đến V3	Nghi bệnh lý
Q sâu ≥ 1/5 R	Có thể bệnh lý
Dạng QS từ V1 đến V2	Có thể bệnh lý

Nhồi máu sau – dưới: D3, aVF 

Q sâu = R	Bệnh lý rõ ràng
Dạng QS từ V1 đến V4 (V5, V6)	Bệnh lý rõ ràng
Q rộng 0,03 – 0,04s	Nghi bệnh lý

Đoạn ST 

Ở tất cả các chuyển đạo (trừ aVR thì ngược lại)

Chênh xuống:

1mm	Bệnh lý rõ ràng
0,5 – 0,9mm	Nghi bệnh lý
0,5mm	Có thể bệnh lý

Chênh lên bệnh lý:

≥ 2mm ở V1 đến V4

≥ 1mm ở các chuyển đạo khác

Sóng T

Ở tất cả các chuyển đạo trừ D3, V1.

Âm sâu từ 1mm trở đi	Bệnh lý rõ ràng
Dẹt	Có thể bệnh lý

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

T Thiếu máu

T có thể rất cao, nhọn và cân xứng

T có khi dẹt hẳn hoặc 2 pha, dương hoặc âm sau

T đảo ngược, cân xứng

Hình 8.9. Các dạng của T thiếu máu

ST Tổn thương 

ST chênh lên thường có giá trị.

ST chênh lên trên đường đẳng điện 2 mm, uốn khuôn đi lên.

ST chênh xuống, nằm ngang.

Hình 8.10. Các dạng của ST tổn thương

3 dạng chênh xuống của ST

Hình 8.11. Các dạng ST chênh xuống

Q hoại tử 

Sâu > 1/4 R.

Rộng > 0,04 s.

> 0,05s ở DIII, aVF  (bình thường QIII, QaVF # 0,05)

Móc trét đậm

Hình 8.12. Dấu hiệu NMCT với Q sâu, trét đậm

Trường hợp ngoại lệ:

Không có sóng Q: do hoại tử dưới nội tâm mạc, hoại tử vi thể, NMCT sau thực hoặc giai đoạn sớm nên sóng Q chưa xuất hiện  đo ĐTĐ nhiều lần.

Hiện tượng cắt cụt R: ở các chuyển đạo trước tim. 

Hình 8.13. Sóng R thấp dần bất thường từ V1 đến V4 là một dấu hiệu của NMCT

CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

Tối cấp: 

Thời gian: 12 giờ đầu

ST chênh lên, sóng vòm 1 pha (ST-T)

Hình 8.14. Phức bộ QRS-T tạo thành chữ r  là hình ảnh đặc trưng của NMCT tối cấp

Cấp: 

Thời gian: từ vài ngày đến 2-3 tuần

Xuất hiện Q hoại tử, QT dài ra. 

Sóng dị pha: ST-T bắt đầu không cùng chiều

Hình 8.15. T đảo chiều trong NMCT cấp

Bán cấp: 

Thời gian: 2-6 tuần

Đủ bộ 3: Q hoại tử định hình; ST bớt chênh; T sâu, nhọn, cân đối (sóng vành Pardee)

 

Hình 8.16. Các dấu hiệu NMCT đầy đủ trong giai đoạn bán cấp

Mạn tính:

Giai đoạn phục hồi 

Thời gian: từ 1,5 tháng trở đi

Hình ảnh: NMCT mạn tính có nhiều hình ảnh tùy vào tình trạng của cơ tim

Hình 8.17. Các hình ảnh của NMCT mạn tính

Hình 8.18. Động học Điện tâm đồ của Nhồi máu cơ tim

Bảng 8.2. Tiến triển của NMCT thành trước và thành sau

CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU

 

Hình 8.19. “Góc nhìn” vào tim của các chuyển đạo ngoại biên

 

Hình 8.20. “Góc nhìn” vào tim của các chuyển đạo trước tim

 

Hình 8.21. Các động mạch vành nuôi tim (tiếng Việt). Những điểm đánh dấu (●) là những nơi hay bị tắc

Hình 8.22. Các động mạch vành nuôi tim (tiếng Anh)

Nhồi máu cơ tim thành DƯỚI 

ĐM vành phải (RCA) cung cấp 80% máu cho Thành dưới, 18% do ĐM mũ trái (LCX) chi phối, còn lại là do ĐM liên thất (LAD).

Đây là vị trí NMCT thường xảy ra nhất (4050%). Tuy nhiên, tiên lượng thường khá tốt. Những trường hợp xấu là do có NMCT thất phải kết hợp hoặc bloc nhĩ thất.

ĐTĐ: ST chênh lên ở DII, DIII và aVF và có thể dần hình thành Q hoại tử ở các chuyển đạo này. ST chênh xuống, T chênh xuống cân đối ở aVL và DI. Tổn thương ĐM vành Phải là hướng ở phía dưới và bên phải, với ST chênh lên DIII nhiều hơn DII. Tổn thương ĐM mũ Trái là hướng ở phía dưới và bên trái, với ST chênh lên ở DI và V5-V6.

Hình 8.23. Nhồi máu cơ tim thành dưới được quan sát tốt ở DII, DIII, aVF

Hình 8.24. ST chênh lên tại DII, DIII và aVF, chênh xuống ở DI aVL, đặc trưng của NMCT thành dưới

Nhồi máu cơ tim mặt TRƯỚC

Thành trước được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch liên thất trước (LAD) và nhánh chính của ĐM vành trái. Đây là NMCT có tiên lượng xấu nhất, do thường là nhồi máu rộng hơn.

ĐTĐ: ST chênh lên và sóng Q bệnh lý tại các chuyển đạo trước tim (V1-V6) và các chuyển đạo cao (DI và aVL) và ST chênh xuống ở DIII và aVF. 

Tắc gần hay xa của LAD có thể được phân biệt khi nhìn vào độ cao ST V1-V3

Hội chứng Wellens: T âm sâu hai pha ở V2V3 là hình ảnh của hẹp LAD gần, một dấu hiệu cảnh báo sắp xảy ra trước nhồi máu.

Hình 8.25. Các tên gọi của NMCT thành trước theo vị trí: 

V1-V2 → Vách, V2-V5 → Mặt trước, V1-V4 → trước vách, V3-V6 và DI & aVL → trước rộng

Hình 8.26. Hình ảnh NMCT thành trước với ST chênh lên ở V2-V5 và DI, AVL cùng ST chênh cuống ở DIII 

Nhồi máu cơ tim thành BÊN

Thành bên thất Trái nuôi dưỡng bởi các nhánh của ĐM liên thất trước (LAD) và ĐM mũ trái (LCX). 

NMCT thành bên thường xảy ra như là một phần của nhồi máu một vùng lớn hơn. NMCT chỉ thành bên thường do tắc các nhánh nhỏ của những động mạch trên nhưng ít gặp

ĐTĐ: ST chênh lên ở DI, aVL, V5-V6, ST chênh xuống ở DIII và aVF. Nếu NMCT bên cao thì thấy ST chênh lên ở DI, aVL. 

Hình 8.27. Nhồi máu cơ tim thành bên có ba loại chính: Trước Bên do tắc ĐM liên thất, Bên Sau Dưới do tắc ĐM mũ  Trái và NMCT Thành Bên đơn thuần do tắc nhánh nhỏ các động mạch trên

Hình 8.28. Nhồi máu cơ tim thành bên với ST chênh lên ở V4-V6

Nhồi máu cơ tim mặt SAU

Thành sau được nuôi dưỡng chủ yếu bởi ĐM vành phải.

NMCT thành sau chiếm 15-20% trong sốc NMCT có ST chênh lên. NMCT thành sau ít khi đơn độc mà thường xảy ra trong bối cảnh của một NMCT thành dưới hoặc thành bên do đó khối lượng cơ tim bị tổn hai nhiều hơn, làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thất trái và tử vong. NMCT thành sau đơn độc là dấu hiệu của tái tưới máu vành cấp nhưng thường bị bỏ qua.

ĐTĐ: dấu hiệu soi gương thành trước biểu hiện tại V1-V3 có R cao và rộng và chiếm ưu thế, ST chênh xuống và đi ngang, sóng T thẳng đứng. Tại DIII, aVF ST chênh lên.

Hình 8.29. Nhồi máu thành sau chỉ thấy rõ khi có thêm các điện cực V7, V8 và thấy gián tiếp ở V1, V2

Hình 8.30. Dấu hiệu NMCT gián tiếp tại V1-V4 (Q thành R và ST chênh lên thành chênh xuống)

Tóm tắt vùng tổn thương, chuyển đạo có hình ảnh tổn thương và vị trí ĐM nuôi

Vùng NMCT	Chuyển đạo quan sát	Vị trí Động mạch vành tương ứng
Thành trước	V2,V3,V4	Đoạn giữa hoặc nhánh rìa của ĐM liên thất
Thành bên	I, aVL, V5, V6	ĐM mũ hoặc nhánh bên của ĐM mũ
Thành trước bên	I, aVL, V2- V6	Đoạn gần của ĐM vách liên thất (T)
Thành dưới	II, III, aVF	ĐMV phải hoặc nhánh sau bên của ĐM mũ

Phân vùng tổn thương vùng trước (chủ yếu do ĐM vành Trái nuôi dưỡng)

Vị trí	Chuyển đạo có Dấu hiệu
Trước vách	II, III, VF, V1, V2, V3 ± V4
Trước bên	DI aVL , V4 - V7
Trước rộng	DI , aVL , V1 → V6
Mỏm tim	V3 - V5 , điện thế thấp ở các chuyển đạo chuẩn.
Trước cao	DI , aVL , V2 - V6.

Hình 8.31. Vị trí tổn thương và các chuyển đạo thể hiện

Phân vùng tổn thương mặt sau (chủ yếu do ĐM vành Phải nuôi dưỡng)

Vị trí	Chuyển đạo có Dấu hiệu
Sau dưới /hoành	DIII , aVF (gián tiếp DI, aVL)
Sau thực	Dấu hiệu gián tiếp ở V1 , V2
Sau bên	DII , DIII , aVF , V5 , V6
Nhồi máu cao	I, aVL (CĐ trước tim cao hơn)
Dưới nội tâm mạc	Dấu hiệu gián tiếp: I, II,  V4, V5, V6

Bảng 8.3. Dấu hiệu NMCT và định vị vị trí tổn thương

DI aVL	DII	DIII aVF	V1	V2	V3	V4	V5	V6	Tên gọi	ĐM nuôi dưỡng
+		↓	+	+	+	+	+	+	Mặt trước	ĐM liên thất, ĐM vành (T)
+			+	+	+	+	+	+	Trước rộng	ĐM vành (T)
+				+	+	+	+	+	Thành trước bên	ĐM vách liên thất (T)
+						+	+	+	Trước bên	ĐM liên thất
+		↓					+	+	Thành bên	ĐM mũ hoặc nhánh bên
+									Trước cao	ĐM vành (P)
		+	–	–					Mặt sau	ĐM vành (P)
	+	+	+	+	+				Trước vách	ĐM vành (T)
	+	+					+	+	Sau bên	ĐM vành (P)
↓	+	+							Thành dưới	ĐM vành (P) hoặc ĐM mũ
–		+							Sau dưới, vùng hoành	ĐM vành (P)
–	–					–	–	–	Dưới nội tâm mạc	ĐM vành (P)
			–	–					Sau thực	ĐM vành (P)
				+	+	+			Thành trước	ĐM liên thất

Ghi chú: [+]: Hình ảnh trực tiếp; [↓]: ST chênh xuống; [–]: Hình ảnh gián tiếp (soi gương)

Hình 8.33. ST chênh lên ở V2-V6, DI và aVL, ST chênh xuống ở DIII và aVF → NMCT trước rộng

Hình 8.34. Dấu hiệu NMCT ở DI và aVL cùng dấu hiện NMCT gián tiếp tại V1-V3 và DIII, aVF cho thấy NMCT thành sau trên

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

R cắt cụt (Poor R-Wave Progression)

Định nghĩa: mất xung động khử cực về phía trước mà không tạo được sóng Q: sóng ở R ở V3 ≤ 3mm.

ĐTĐ: bình thường sóng R sẽ tăng dần từ V1 đến V3. Tuy nhiên trong trường hợp này, sóng R từ V1 đến V3 không tăng mà đôi khi còn giàm như là đã bị “cắt cụt”.

Hình 8.33. Biến thiên bình thường của R  trên các chuyển đạo trước ngực (hình A) và hình ảnh R cắt cụt của NMCT cũ trước vách (hình B)

Nguyên nhân: 

NMCT cũ vùng trước vách: bình thường R ở V3 ≤ 1,5mm, có thể còn tồn tại ST hoặc sóng T đảo ngược ở V2 và V3

Bệnh cơ tim

Phì đại thất T: sóng R cao lên chậm với điện thế trội ở DI

Bloc nhánh

Tim xoay theo chiều kim đồng hồ

Gắn sai điện cực

ST Chênh lên (ST Elevation)

NMCT cấp (cong lồi, có thể kèm sóng T đảo ngược) hoặc NMCT trước đó mà ST còn chênh lên.

Co thắt động mạch vành (cơn đau thắt ngực Prinzmetal).

Viêm màng ngoài tim (ST chênh lên, uốn cong lên, lan tỏa, đi kèm với PR chênh xuống)

Viêm cơ tim cấp, đụng dập tim.

Bóc tách động mạch chủ cấp 

Thuyên tắc động mạch phổi (nhồi máu phổi) 

Tái cực sớm bình thường: thường thấy nhất ở V2 – V5, và trên những người trẻ. Điểm J cao 1-4mm, có khác ở nhánh xuống ở sóng R; đoạn ST uốn cong lên; sóng T rộng, tỷ số ST chênh lên/ biên độ sóng T<25%. Hình ảnh này có thể biến mất khi gắng sức

Tái cực bất thường trong Block nhánh T hoặc phì đại thất T (Thường chỉ ở V1 - V2).

ST Chênh xuống (ST Depresion)

Thiếu máu cơ tim (có thể có kèm sóng T bất thường).

Tác dụng của Digitalis (không phải dấu hiệu của ngộ độc Digoxin).

Hạ kali máu (có thể kèm sóng U).

Tái cực bất thường trong block nhánh T hoặc phì đại thất T (thường ở V1 V6 D1 avL).

Sóng T đảo ngược (T-wave inversion)

Thiếu máu cơ tim hoặc NMCT

Viêm màng ngoài tim

Bệnh cơ tim

Tái cực bất thường trong block hánh T hoặc phì đại thất T.

Sau cơn nhịp nhanh hoặc sau nhịp của máy tạo nhịp.

Rối loạn điện giải, PaO₂, PaCO₂, pH, hoặc rối loạn thân nhiệt.

Xuất huyết nội sọ (thường với QT kéo dài).

Dạng thay đổi một cách bình thường ở các chuyển đạo có QRS âm trội (vd: DIII, avF, avL, avR).

Hội chứng sóng T ở người trẻ tuổi (sóng T đảo chiều tồn tại ở các chuyển đạo trước tim cho đến V4)

Bảng 8.4. Các hình ảnh biến thiên của QRS-T và chẩn đoán