Các bước căn bản đọc điện tim

Các bước căn bản đọc điện tim

Các bước đọc Điện Tâm đồ

Thông thường, đọc điện tim nên thực hiện theo các bước sau:

Nhận xét chung

Nhịp tim

Tần số

Trục, tư thế và góc điện tim

Sóng P

Khoảng PR 

Phức bộ QRS

Đoạn ST

Sóng T

Khoảng QT

Sóng U

Kết luận

Dựa trên nhận xét để rút ra những hội chứng rồi xác định bệnh lý.

Nhịp Tim (Rhythm)

Nhịp bình thường gọi là nhịp Xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ.

Nhịp xoang đặc trưng bởi:

Sóng P đồng dạng trên cùng một chuyển đạo.

Sóng P (+) ở DII, aVF; P (-) ở aVR

Mỗi sóng P đi kèm với một QRS

PR/PQ hằng định và trong giới hạn 0,12- 0,20s

PP dài nhất – PP ngắn nhất < 0,16s

Nhận xét nhịp cần đánh giá

Nhịp cơ bản có phải nhịp xoang không

Nhịp có đều hay không

Tần số (Rate)

Tần số của tim được xác định dễ dàng bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim. 

Bình thường nhịp xoang có tần số từ 60-100 lần/phút.

Cách tính tần số tim

Với tốc độ đo thông thường là 25m/s thì

1giây = 5 x 0,20s # 5 ô lớn

1 phút = 60giây x 5 ô/giây # 300 ô lớn

Như vậy 300 ô lớn (1 phút) có N phức bộ QRS, nghĩa là nhịp tim có tần số N lần/phút

Công thức tính Tần số tim

Để đơn giản, Tần số của tim được xác định bằng cách đếm số ô vuông lớn giữa 2 chu chuyển tim, sau đó lấy 300 chia cho số ô lớn này

Tần số Tim = 300 / Số ô lớn

Muốn tính chính xác hơn thì đo một khoảng RR tính ra giây, rồi lấy 60 chia cho nó: 

Tần số Tim = 60/RR_giây

Khi nhịp tim không đều, RR là trung bình cộng của một số khoảng RR độ dài khác nhau. Nên chọn một sóng R có đỉnh rơi đúng vào đường kẻ đậm để tính.

Trường hợp có bloc nhĩ-thất, các sóng P và R tách rời nhau ra, thì phải tính tần số nhĩ (P) riêng và tần số thất (R) riêng.

Hoặc nếu có rung nhĩ, cuồng nhĩ thì nên tính tần số các sóng f hay F.

Tần số < 60 chu kỳ/phút gọi là nhịp Chậm 

Tần số >100 chu kỳ/phút gọi là nhịp Nhanh

Trục Điện Tim và Góc Alpha

Trục điện tim 

Trục điện của tim là hướng trung bình của điện thế hoạt động đi qua tâm thất trong quá trình kích hoạt thất (khử cực). 

Trục điện tim được xác định bằng QRS, dựa vào biên độ đại số của các vectơ đo được tại các chuyển đạo ngoại biên

Để dễ tính, người ta thường đo biên độ tại DI và aVF (2 chuyển đạo vuông góc nhau) mà xác định trục và góc α của trục điện tim.

Tính biên độ của QRS

Q= - 2 mm

R= 23,5 mm

S= - 3 mm

Cộng = 18,5 mm

Hình 4.2. Ví dụ về tính biên độ QRS

Trục DI và aVF chia thành 4 vùng và được gọi tên như sau:

Bảng 4.1. Cách xác định tên gọi trục điện tim

Tổng biên độ đại số		Trục
DI	aVF
+	+	Trung gian
+	-	Lệch Trái
-	+	Lệch Phải
-	-	Vô định

Sau đây là hình ảnh mô tả các phân vùng của trục điện tim

Hình 4.3. Các trục chuyển đạo ngoại biên và phân vùng trục điện tim

Góc Alpha

Tính chính xác (phương pháp vector):

Khi đã có biên độ đại số của DI và aVF, dùng hình vẽ quy chiếu để xác định trục điện tim và góc α.

Hình 4.4. Xác định trục điện tim dựa vào DI, aVF

Cũng có thể dùng công thức sau đây nhập vào một trình ứng dụng (ví dụ MS Excel) để tính góc α: 

 

Tính ước lệ:

Trên thực tế khi đọc điện tâm đồ, chúng ta chỉ cần tính ước lệ góc α. Để ước lệ tương đối chính xác, chúng ta có thể áp dụng những điều sau đây, theo thứ tự ưu tiên:

Chọn chuyển đạo nào biên độ đại số gần bằng 0, trục điện tim sẽ vuông góc với chuyển đạo ấy.

Ví dụ: Chuyển đạo aVL (-30º) ≈ 0 thì trục điện tim sẽ gần trùng với chuyển đạo DII (60º)

 Tương tự như vậy, biên độ đại số chuyển đạo nào lớn nhất thì trục điện tim gần chuyển đạo đó nhất.  Chọn hai chuyển đạo đối xứng với trục điện tim giả định, biên độ đại số của chuyển đạo nào lớn hơn thì trục điện tim nghiêng về chuyển đạo đó (gần chuyển đạo đó hơn). 

Ví dụ: Giả sử trục điện tim giả định gần trùng với trục DII thì chọn chuyển đạo DI và chuyển đạo DIII để so sánh. Nếu chuyển đạo DIII có biên độ đại số lớn hơn thì trục điện tim lệch về DIII nghĩa là góc α > 45º. 

Dễ dàng nhận thấy rằng đối xứng qua DI là aVL và aVR; đối xứng qua DII là DI và DIII; đối xứng qua DIII là DI và DII; đối xứng qua aVF là DII và DIII và đối xứng qua aVL là aVF và aVR

Sóng P

Khái niệm

Là sóng đầu tiên của ECG và chỉ ra hoạt động lan truyền xung động điện ngang qua nhĩ (khử cực và tái cực nhĩ).

Sóng P dùng để xác định xem nhịp tim có xuất phát từ nút xoang (nhịp xoang) hay không.

 

Hình 4.5. Sóng P thể hiện sự lan truyền xung động điện ngang qua nhĩ

Bình thường

Sóng P có hình vòm (smooth), không nhọn và không có khấc (notch).

P (+) ở DI, DII, V4-V6 và aVF.

P (-) ở aVR.

P thay đổi ở DIII, aVL và các chuyển đạo trước tim khác.

Trục sóng P từ 0 đến +75º

Thời gian 0,06-0,12s (< 3 ô nhỏ)

Biên độ 0,05-0,25 mV (< 2,5 ô nhỏ).

Đánh giá 

Có sóng P không?

Sóng P có xuất hiện thường xuyên hay không?

Hình dạng sóng P có giống nhau trên cùng một chuyển đạo không?

Mỗi sóng P có đi kèm một phức bộ QRS hay không?

Biên độ và thời gian sóng P có trong giới hạn bình thường hay không?

Khoảng PR/PQ:

Khái niệm

Được tính từ thời điểm khởi đầu sóng P đến điểm bắt đầu phức bộ QRS.

Đây là thời gian cần thiết để xung động truyền từ nhĩ qua nút nhĩ thất đến các sợi tế bào cơ tâm thất (mạng lưới Purkinje)

Phần lớn thời gian khoảng PR phản ánh hiện tượng dẫn truyền chậm qua nút nhĩ thất.

Bình thường

Thời gian từ 0,12 - 0,20s (ở tốc độ 25mm/giây là 3-5 ô nhỏ) và không đổi;

Thời gian dẫn truyền này bị ảnh hưởng bởi hệ giao cảm và phó giao cảm, do đó khoảng PR thay đổi theo nhịp tim: khi nhịp tim nhanh - khoảng PR ngắn hơn là khi nhịp tim chậm; 

Khoảng PR cũng dài hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi.

Đánh giá

PQ kéo dài:

Bloc nhĩ thất (do suy động mạch vành, thấp tim…)

Một vài trường hợp khác có thể gặp như hạ kali máu, viêm cơ tim, cường giáp…

PQ ngắn lại:

Nhịp bộ nối

Hội chứng Wolff-Parkinson-White

Hội chứng Lown-Ganong-Levine

Có thể ở bệnh nhân tăng huyết áp

Bệnh Fabry (lbệnh chuyển hóa do rối loạn di truyền, gây ra bởi sự thiếu hụt enzyme α-galactosidase A hoặc alpha GAL-locus gen trên nhiễm sắc thể X)

U tủy thượng thận

Phân biệt: Đoạn PR/PQ

Đoạn PR/RQ đại diện cho giai đoạn của quá trình tái cực tâm nhĩ, được tính từ thời điểm kết thúc sóng P đến điểm bắt đầu phức bộ QRS.

Nó rất hữu ích trong việc xác định bệnh lý của nút nhĩ thất và là phương tiện để chẩn đoán nhồi máu nhĩ.

Trong viêm màng ngoài tim, vị trí PR hạ thấp phổ biến nhất là ở DII (55,9%). Trong viêm màng ngoài tim, PR chênh xuống ở bất kỳ chuyển đạo nào có độ nhạy cao (88,2%), nhưng độ đặc hiệu khá thấp (78,3%). Tuy nhiên hiện tượng này hiếm thấy ở nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nên được dùng để chẩn đoán phân biệt.

Phức bộ QRS:

Khái niệm

Phức bộ QRS là thành phần quan trọng nhất của điện tâm đồ. 

Nó biểu hiện sự lan truyền xung động ngang qua cơ thất (khử cực và co thất). 

Dù hình dạng QRS trên các chuyển đạo có khác nhau nhưng thời gian là như nhau.

Quy ước:

Sóng âm khởi đầu là sóng Q;

Sóng dương đầu tiên là sóng R 

Sóng âm đi sau sóng R là sóng S …

Các sóng đi sau đó được gọi là R‟, S‟…

Nếu sóng có biên độ nhỏ thì được ký hiệu bằng chữ thường

Hình 4.6. Một số hình ảnh QRS và tên gọi

Bình thường

Thời gian

Bình thường từ 0,05 - 0,10s. 

QRS > 0,12s là biểu hiện bất thường.

Biên độ

Tính từ đỉnh sóng dương cao nhất đến sóng âm nhất.

Điện thế QRS thấp bất thường khi tổng biên độ nhỏ hơn 5mm ở các chuyển đạo chi và nhỏ hơn 10 mm ở các chuyển đạo trước tim (hay nhỏ hơn 5mm ở V1V6, nhỏ hơn 7mm ở V2-V5 và nhỏ hơn 9mm ở V3-V4).

Sóng Q

Thời gian sóng Q bình thường < 0,03s.

Có sóng q ở V5-V6, nếu mất đi sóng q ở V5-V6 được xem là bất thường.

Có thể gặp sóng Q ở aVR và DIII

Sóng R

Bình thường tăng dần biên độ từ V1 → V4 hay V5. Việc mất đi diễn tiến này của sóng R có thể chỉ ra bất thường.

R cao ở V5, V6 gặp trong lớn thất trái; sóng R giảm dần biên độ từ V1 → V5 có thể chỉ ra bệnh lý NMCT.

Biến thiên ở các chuyển đạo trước tim

R tăng dần biên độ từ V1 → V3 hay V4 sau đó hạ thấp dần

S tăng dần biên độ từ V1 → V2 hay V3 sau đó giảm dần biên độ

V3, V4 còn được gọi là vùng chuyển tiếp

Hình 4.7. Sự biến thiên bình thường của QRS

Đoạn ST

Khái niệm

Đây là khoảng thời gian cơ tâm thất còn trong giai đoạn khử cực, được tính từ cuối QRS (điểm J) đến đầu sóng T.

Điểm quan trọng nhất của đoạn ST chính là sự thay đổi vị trí của nó so với đường đẳng điện (ST level) và hình dạng của đoạn ST (ST shape).

Bình thường

Bình thường đoạn ST thường nằm ngang với đoạn TP (đường đẳng điện) hay chênh rất ít. 

Đôi khi đoạn ST nâng lên cao nhưng dưới 1mm ở chuyển đạo chi và dưới 2mm ở chuyển đạo trước ngực, nhưng không bao giờ nằm dưới đường đẳng điện trên 0,5 mm.

Sóng T

Khái niệm

T là sóng biểu hiện thời gian hồi phục (tái cực) của các tâm thất.

Thời gian từ đầu QRS đến đỉnh của sóng T được gọi là thời gian trơ tuyệt đối. Nửa cuối của sóng T được gọi là thời gian trơ tương đối. 

Đánh giá

Cần chú ý đến 3 đặc điểm của sóng T: Direction - Shape - Height.

Chiều hướng (Direction)

Luôn Dương ở DI, DII, V3, V4, V5, V6 và Âm ở aVR.

Thay đổi ở DIII, aVL, aVF, V1 và V2.

Sóng T dương ở aVL và aVF nếu QRS cao hơn 5mm

Đảo ngược sóng T (sóng T âm) có thể là một dấu hiệu của thiểu năng vành, hội chứng Wellens, phì đại thất trái, hoặc rối loạn thần kinh trung ương.

Hình dạng (Shape)

Hình hơi tròn và không đối xứng. Sóng T có khấc (notch) thường gặp ở trẻ con bình thường, nhưng đôi khi gặp trong viêm màng ngoài tim. 

Sóng T nhọn và đối xứng (dương hoặc âm) nghi ngờ NMCT.

Độ cao (Height)

Bình thường không quá 5mm ở chuyển đạo chuẩn và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim. So với biên độ của phức bộ QRS đi trước biên độ sóng T không quá 1/3.

Sóng T cao gợi ý bệnh lý động mạch vành, tăng Kali, tai biến mạch não.

Thời gian của sóng T: không có vai trò quan trọng.

Khoảng QT

Khái niệm

Khoảng QT được tính từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T, là thời gian hoạt hóa và hồi phục tâm thất. 

QT giảm đi khi nhịp tim gia tăng, do đó khoảng QT phải được điều chỉnh theo nhịp tim gọi là QT hiệu chỉnh (corrected QT) và được ký hiệu là QTc.

Cách đo QT

Khoảng QT được đo ở DII hoặc V5-6

Nếu có sóng U > 1mm đi liền sóng T thì đo chung vào QT

Nếu sóng U < 1mm hoặc tách biệt với sóng T thì không gộp chung vào QT

Phương pháp đánh chặn độ dốc tối đa được sử dụng để xác định sự kết thúc của sóng T

Hình 4.8. Xác định điểm kết thúc của sóng T bằng phương pháp chặn độ dốc tối đa

Hiệu chỉnh

Công thức Bazett:

Công thức Fridericia:       

 

Công thức trên được Hodge, Macfarlane và Viitch Lawrie hiệu chỉnh như sau: QTc = QT + 1,75 (tần số Thất – 60)

Giá trị bình thường: 300 đến 450ms. 

Công thức Bazett là phổ biến nhất được sử dụng do đơn giản của nó. Nó khá chính xác khi nhịp tim ở trong khoảng 60-100 lần/ph. Ngoài khoảng này, công thức của Fredericia hoặc Framingham chính xác hơn và nên được sử dụng thay thế.

Một nguyên tắc hữu ích là một QT bình thường có thời gian ít hơn một nửa thời gian khoảng RR đi trước.

Hình 4.9. Giới hạn trên của khoảng QT bình thường theo nhịp tim dựa vào công thức của Bazett và công thức của Fridericia. Đường màu xanh là từ QT bình thường trừ đi 0,02s cho tăng mỗi 10 nhịp tim/ph

Đánh giá

Khoảng QT tỷ lệ nghịch với nhịp tim. QT kéo dài đồng nghĩa có bất thường. QTc của Bazett > 0,54s có nguy cơ biến cố tim mạch tăng 1,7 lần.

QTc hiệu chỉnh bằng khoảng 0,64s có nguy cơ biến cố tim mạch tăng 2,8 lần.

QT kéo dài: QT kéo dài là một dấu hiệu tiềm tàng của loạn nhịp nhanh thất như xoắn đỉnh và là yếu tố nguy cơ đột tử. Có 4 nguyên nhân chính

Bất thường điện giải: Hạ kali máu và giảm calci máu

Thuốc: liên quan đến xoắn đỉnh

Các thuốc có thể gây QT kéo dài

Nhóm thuốc chống loạn nhịp Ia: quinidine, procainamide, disopyramide

Nhóm thuốc chống loạn nhịp Ic: propafenone)

Thuốc chống loạn nhịp nhóm III: amiodarone, bretylium, dofetilide, n-acetyl-procainamide, sematilide, sotalol

Nhóm thuốc tâm thần: thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc chống trầm cảm tetracyclic,

phenothiazin, haloperidol

Thuốc kháng histamin: astemizol, terfenadin

Kháng sinh: erythromycin, trimethoprimsulfamethoxazole

Thuốc kháng nấm: ketoco-nazole, itraconazole

Nhóm đối kháng Serotonin: ketanserin, zimeldine 

Hóa trị liệu: pentamidine, có thể anthracyclines 

Thuốc khác: bepridil, cisapride, prednisone, prenylamine, probucol, chloral hydrate…

Chất độc: thuốc trừ sâu lân hữu cơ, anthopleurinnA, chế độ ăn protein lỏng, một số loại thảo mộc

Bẩm sinh hội chứng QT dài: hội chứng QT kéo dài bẩm sinh rất hiếm, nhưng nếu xác định sẽ giúp điều trị sớm. Cần lưu ý ở bệnh nhân trẻ, những người có biểu hiện ngất hoặc tiền ngất.

Các nguyên nhân khác: Bloc nhĩ thất độ 3 (đôi khi độ 2), nhịp thất, phì đại thất trái, nhồi máu cơ tim tiến triển, thiếu máu cơ tim, tai biến mạch máu não (xuất huyết dưới nhện), hạ thân nhiệt nặng.

QT ngắn:

Tăng calci máu

Dùng digoxin

Cường giáp

Tăng trương lực giao cảm

Hội chứng QT ngắn bẩm sinh có liên quan với tăng nguy cơ rung nhĩ và rung thất kịch phát và đột tử do tim.

Sóng U

Khái niệm

Nguồn gốc sóng U còn chưa chắc chắn 

Có thể là hiện tượng tái cực của các cấu trúc nội mạc như là cơ nhú hay của bó His và mạng lưới Purkinje.

Đánh giá

Bình thường không gặp trên ĐTĐ, nếu có là một sóng nhỏ đi sau sóng T và thường quan sát tốt ở V2 và V3.

Sóng U thường cùng hướng với sóng T, có biên độ bình thường tối đa là 1-2 mm và nhỏ hơn ¼ sóng T. Kích thước sóng U tỷ lệ nghịch với nhịp tim (sóng U lớn hơn khi nhịp tim chậm lại)

Hình 4.10. Hình dạng sóng U bình thường  không đối xứng, với nhánh đi lên dốc hơn nhánh đi xuống (ngược lại với sóng T bình thường).

Sóng U cao thường gặp trong hạ Kali máu. Sóng U cũng có thể hiện diện trong hạ calci hoặc magne máu, cường giáp, hạ thân nhiệt, tăng áp lực nội sọ, cơ tim phì đại và hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, sa van hai lá.

Các loại thuốc có thể gây ra hình ảnh sóng U nổi bật: digoxin, epinephrine, phenothiazin (thioridazine), thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia (quinidine, procainamide) và nhóm III (sotalol, amiodarone)

Sóng U đảo ngược trong nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực hoặc thiếu máu cục bộ do gắng sức, co thắt động mạch vành (đau thắt ngực Prinzmetal), đi sau ngoại tâm thu ở bệnh nhân bệnh mạch vành hoặc nguyên nhân không thiếu máu cơ tim.

Thành phần	Bình thường	Tăng	Giảm
Sóng P	Thời gian: < 0,12s  Biên độ: < 0,25 mV	Thời gian > 0,12s: dày nhĩ trái	Biên độ > 0,25mV: dày nhĩ phải
Khoảng PQ	Thời gian: 0,12 - 0,20s	Thời gian > 0,20s: Bloc nhĩ thất  Hạ kali máu, viêm cơ tim, cường giáp…	Thời gian < 0,12s: Nhịp bộ nối Hội chứng kích thích  sớm U tủy thượng thận
	Biên độ: đẳng điện		Chênh xuống: viêm màng ngoài tim giai đoạn 1
Sóng Q	< 25% R	Sâu > 1mm  Thời gian: > 0,03s  Nhồi máu cơ tim hiện tại hoặc trước đó.	Sóng Q vắng mặt ở V5, V6 thường do bloc nhánh Trái.
Phức bộ QRS	Thời gian: 0,05 - 0,10s	Thời gian > 0,10s: Bloc nhánh Nhịp thất	Bình thường
Đoạn ST	Chênh lên: < 1mm CĐ chi  < 2mm CĐ trước ngực Chênh xuống < 0,5mm	Tổn thương cơ tim Các rối loạn tái cực	Bình thường
Sóng T	Biên độ: < 2/3 QRS	Cao:  Bệnh lý động mạch vành Tăng Kali, tai biến mạch não Cường giao cảm	Thấp:  Thiếu máu cơ tim Hạ Kali Viêm màng ngoài tim mãn
Khoảng QT	< ½ RR	Dài: > 0,4s Bất thường điện giải: Hạ kali máu, giảm calci máu Thuốc: liên quan đến xoắn đỉnh	Ngắn: Tăng calci máu Dùng digoxin Cường giáp Tăng trương lực giao cảm
Sóng U	Biên độ bằng 10% T hoặc < 1.5mm	Cao: Hạ Kali máu.  Cường giáp, hạ thân nhiệt, tăng áp lực nội sọ, cơ tim phì đại và hội chứng QT kéo dài bẩm sinh,  Thuốc: digoxin, thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia	Âm Nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ, đau thắt ngực Prinzmetal Sau ngoại tâm thu ở bệnh nhân bệnh mạch vành   Nguyên nhân không thiếu máu cơ tim.