Ca lâm sàng điện tâm đồ 68

Ca lâm sàng điện tâm đồ 68

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Figure adapted with permission from the BMJ Publishing Group (Heart 2006; 92: 559–68)

Trường hợp

Bệnh nhân nam 35 tuổi

Triệu chứng

Ngất khi đang làm việc

Bệnh sử

Bệnh nhân khai rằng cảm thấy không khỏe nhưng vẫn cố gắng làm việc. Khi xe cấp cứu đến, anh ta đang bị rung thất và phải sốc điện 2 lần.

Tiền sử

Khỏe mạnh. Là vận động viên marathon 

Khám

Mạch: 60 bpm, đều. Huyết áp: 134/84.

JVP: không tăng

Tim phổi bình thường

Không phù ngoại vi

Xét  nghiệm

CTM: Hb 16.7, B.CẦU 6.7, T.cầu 265.

U&E: Na 140, K 4.3, urea 4.0, creatinine 97. Troponin I: âm tính

XQ ngực: bình thường

Siêu âm tim: bình thường

CÂU HỎI

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Nguyên nhân gây ngất?

3.Cơ chế?

4.Điều trị?

Phân tích ECG

Tần số	60 bpm
Nhịp	Nhịp xoang
TrụcQRS	Bình thường (+54°)
Sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (190 ms)
Khoảng QRS	Bình thường (120 ms)
Sóng T	Bình thường
Khoảng QTc	Bình thường (360 ms)

Bình luận

ST chênh lên ở V₁–V₃ và dạng RBBB.

TRẢ LỜI

1.Đoạn ST chênh lên ở V1-V3 và có hình dạng block nhánh phải – 2 dấu hiệu này gợi ý hội chứng Brugada.

2.Ở những bệnh nhân có cấu trúc tim bình thường nhưng ECG có đặc điểm như trên, hội chứng Brugada  thường kết hợp với ngất hoặc đột tử. Ngất có thể xảy ra rất nhanh, nhịp nhanh thất đa hình hoặc rung thất,  thường xảy ra mà không có dấu hiệu báo trước

3.Hội chứng Brugada di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường gặp ở 50% các trường hợp. Tỉ lệ nam nữ là 8:1. Bất thường này được xác định là do rối loạn kênh ion gây nên, đặc biệt là kênh natri nằm trên gen SCN5A.

4.Chẩn đoán hội chứng Brugada có thể khó khăn khi sự thay đổi ECG như trên có thể ngắt quãng hoặc không để ý đến các dấu hiệu của chúng. Các bất thường trên ECG có thể rõ hơn khi sử dụng flecainide, procainamide hoặc ajmaline. Quan trọng phải loại trừ các rối loạn điện giải (tăng kali máu và tăng canxi máu) và các bệnh tim cấu trúc. Không có thuốc nào có hiệu quả ngăn ngừa loạn nhịp xảy ra hoặc giảm tỉ lệ tử vong do đột tử gây nên, do đó nên sử dụng máy khử rung ICD (implantable cardioverter- fibrillator)

Bàn luận

Dịch tễ:

60% bệnh nhân có ECG của hội chứng Brugada điển hình  xảy ra đột tử do tim có tiền sử trong gia đình có người bị đột tử hoặc có ECG tương tự. 

Hội chứng Brugada có thể là thủ phạm gây ra hơn ½ các trường hợp rung thất vô căn ( idiopathic ventricular fibrillation)

Tần suất ước tính của hội chứng Brugada là  26–38/100 000  ở  Đông Nam Á 

Xảy ra trên toàn thế giới nhưng tỉ lệ mắc cao nhất là ở Nhật  (1 : 2000), Bỉ (1 : 30 000). 

Phần lớn nguyên nhân đột tử xảy ra ở Nam Á dưới 50 tuổi ở người không có bệnh tim cấu trúc.

40% các trường hợp có ECG điển hình sẽ có 1 cơn nhịp nhanh thất hoặc đột tử trong vòng 3 năm, ngoại trừ các bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có ECG bất thường sau dùng thuốc.

Tiên lượng:

Sau ngất hoặc may mắn được cứu sống sau đột tử, 30% sẽ xuất hiện cơn nhanh thất đa hình trong 2 năm.

30%  bệnh nhân không triệu chứng + ECG điển hình sẽ xuất hiện cơn nhanh thất hoặc rung thất trong 2 năm.

ICD ngăn ngừa đột tử ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng với ECG bình thườn hoặc không 

ICD cũng có lợi ích ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng nếu có bất thường ECG tự phát và có thể dẫn đến nhịp nhanh thất / rung thất. Thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả và tác dụng của ICD không rõ ràng nếu BN không có triệu chứng với bất thường ECG nhưng nhưng không có khả năng xảy ra nhanh thất/ rung thất.

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159; Brugada syndrome, p  176.

Fitzpatrick AP, Cooper P. Diagnosis and management of patients with blackouts. Heart 006; 92: 559–68.

Web resource: Brugada Syndrome (www.brugada.org).