Ca lâm sàng điện tâm đồ 67

Ca lâm sàng điện tâm đồ 67

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Bệnh nhân nam 73 tuổi

Triệu chứng

Khó thở và phù ngoại vi      

Bệnh sử

3 tháng trước bệnh nhân có khó thở tăng dần, phù ngoại vi

Tiền sử

Đa u tủy

Khám 

Bệnh nhân thấy dễ chịu khi nghỉ nhưng khó thở khi gắng sức  Mạch: 78 bpm, đều.

Huyết áp: 118/78. 

JVP: tăng

Nghe tim bình thường

Nghe phổi ran ẩm 2 đáy phổi

Phù ngoại vi mức độ vừa 

Xét nghiệm

CTM: Hb 10.8, B.CẦU 8.3, T.cầu 174.

U&E: Na 139, K 4.5, urea 8.2, creatinine 141. 

Xq ngực: phù phổi

Siêu âm tim:  phì đại thất trái và phải, hình ảnh u hạt “granular”, rối loạn chức năng tâm trường, giãn 2 nhĩ 

CÂU HỎI

1.Bất thường gì thấy trên ECG?

2.Bất thường nào liên quan tới siêu âm tim?

3.Chẩn đoán có thể?

Phân tích ECG

Tần số	78 bpm
Nhịp	Nhịp xoang
Trục QRS	Bình thường (+30°)
Sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Ngắn (110 ms)
Khoảng QRS	Bình thường (90 ms)
Sóng T	Âm sâu rộng
Khoảng QTc	Dài nhẹ (456 ms)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bình luận

Sóng R ưu thế ở V1 và sóng R cao ở V3–V5.

TRẢ LỜI

1.ECG này có vài bất thường:

Sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim phải

Sóng R cao ở V3–V5

ST chênh xuống và T âm chuyển đạo trước bên

T âm ở II và aVF

2.Sóng R ưu thế ở các chuyển đạo trước tim bên phải là dấu hiệu của phì đại thất phải. Sóng R cao ở V3-V5 là dấu hiệu của phì đại thất trái.

Đoạn ST và sóng T bất thường là do căng thành tâm thất do phì đại. Siêu âm giúp phát hiện phì đại 2 thất mức độ trung bình.

3.Sự có mặt của phì đại 2 thất mức độ trung bình kèm với xuất hiện hình ảnh “u hạt” ( granular ) trên siêu âm, cùng với giãn cả 2 tâm nhĩ, lâm sàng bệnh nhân có tiền sử bị đa u tủy, gợi ý amyloidosis cơ tim thứ phát do lắng đọng chuỗi nhẹ amyloid. Để chẩn đoán xác định cần phải sinh thiết tim.

Bàn luận

Phì đại thất phải (RVH) xuất hiện sóng R ưu thế (lớn hơn sóng S) ở chuyển đạo trước tim bên phải, đặc biệt là V1. Phì đại thất phải có thể gây:

Trục phải

S sâu ở V5 và V6

RBBB

ST chênh xuống và/hoặc T âm chuyển đạo trước tim bên phải (trường hợp nặng)

RVH không chỉ là nguyên nhân duy nhất làm xuất hiện R dương ở V1. Nguyên nhân khác bao gồm:

Nhồi máu cơ tim thành sau

Wolff–Parkinson–White syndrome Type A(đường phụ bên trái)

Tim bên phải

Nguyên nhân gây RVH bao gồm quá tải thất phải (e.g. hẹp động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi) hoặc bệnh phì đại cơ tim ảnh hưởng tới cơ tim thất phải. Điều trị nguyên nhân gây ra là chủ yếu

Ở bệnh nhân trên, phì đại cả thất phải và trái là hậu quả của bệnh amyloidosis tim, do lắng đọng protein amyloid trong cơ tim. Amyloidosis tim thường xảy ra nhất trong đa u tủy và hậu quả là làm cứng thành tâm thất (rối loạn chức năng tâm trương) , dẫn đến bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy) , và có đặc điểm lâm sàng của suy tim sung huyết. Nó có thể dẫn đến các rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp.

Further reading

Making Sense of the ECG: Left ventricular hypertrophy, p 139. Right ventricular hypertrophy, p136;

Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, et al.

Evaluation and management of the cardiacamyloidosis. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2101–10