Ca lâm sàng điện tâm đồ 57

Ca lâm sàng điện tâm đồ 57

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ 77 tuổi.

Lí do vào viện

Nôn máu và tiêu phân đen.

Bệnh sử

Bệnh nhân uống thuốc NSAID từ 4 tuần trước để giảm do viêm khớp. Cô ấy xuất hiện nôn ra khoảng 500ml máu tươi và sau đó xuất hiện đi ngoài phân đen..

Tiền sử

Viêm khớp, bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Khám

Da lạnh và xanh

Mạch: 12) l/p, đều. HA 86/46. JVP: Không thấy.

Nghe tim: bình thường.

Phổi: Bình thường, Không phù ngoại vi.

CLS

CTM: Hb 6.8, B.CẦU 13.2, T.cầu 309. U&E: Na 137, K 4.1, urea 16.7, creatinine 93. 

X-quang ngực: Bình thường.

Nội soi: Ổ loét đang chảy máu ở dạ dày – tá tràng. 

Câu hỏi

1.Đọc ECG?

2.Bạn sẽ xử trí gì với nhịp tim này?

Phân tích ECG        

Tần số	120 lần
Nhịp	Nhịp xoang
Trục QRS	Bình thường (+48°)
Sóng P	Present
Khoảng PR	Bình thường (120 ms)
Thời gian QRS	Rộng (130 ms)
Sóng T	Bình thường
Khoảng QTc	Bình thường (450 ms)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Phân tích thêm

QRS có dạng block nhánh trái.

Trả lời

1.ECG trên cho thấy nhịp nhanh với QRS rộng. Phức hợp QRS có dạng block nhánh trái. Xem xét tỉ mỉ, có thể thấy sóng P trước mỗi QRS, ở V1 dễ quan sát nhất. Vì vậy Nhịp nhanh QRS rộng này được chẩn đoán là nhịp nhanh xoang kèm rối loạn dẫn truyền (LBBB).

2.Bệnh nhân này có nhịp nhanh xoáng phù hợp vs trạng thái huyết động của cô ấy- bệnh nhân mất máu và tụt huyết áp, và vì thế xuất hiện nhịp nhanh xoang nhằm duy trì cung lượng tim. Cố gắng làm giảm nhịp tim trong trường hợp này sẽ nguy hiểm, vì nó dẫn đến mất bù về huyết động. Điều trị nhịp nhanh xoang nên dựa vào mức độ nặng, điều trị bệnh nền. Hành động thích hợp ở trường hợp này là bồi phụ thể tích tuần hoàn và ngăn ngừa chảy máu thêm.

Bàn luận

Nhịp nhanh QRS rộng có thể do:

Nhịp nhanh thất  (VT)

Nhịp nhanh trên thất kèm dẫn truyền bất thường.

Tạo nhịp thất.

Nếu bệnh nhân tồn tại LBBB trước đó trong nhịp xoang thường, thì LBBB đó vẫn được giữ nguyên khi xảy ra cơn SVT. Tuy nhiên, 1 vài bệnh nhân có QRS bình thường nhưng xuất hiện block nhánh trong cơn nhịp nhanh (‘functional LBBB’ Block nhánh cơ năng). Trong các trường hợp đó, RBBB cơ năng gặp nhiều hơn LBBB cơ năng. Đột ngột thay đổi khoảng RR (như chúng ta đã thấy trong rung nhĩ) gây nên block nhánh cơ năng – nó được gọi là hiện tượng Ashman.

Nhịp nhanh thất kèm dẫn truyền lệch hương cũng bao gồm cả SVT xảy ra kèm theo tiền kích thích thất , ví dụ nhịp nhanh vào lại nhĩ thất ngược chiều hoặc rung nhĩ kèm tiền kích thích, cả 2 có xảy ra trong hội chứng WPW (case 59).

Phân biệt VT với SVT có bất thường dẫn truyền là thử thách. Nếu QRS có RBBB hoặc LBBB điển hình, thì nó giống SVT kèm bất thường dẫn truyền. Tuy nhiên, tất nhiên là không chẩn đoán được với dạng VT mà hình thái QRS giống RBBB và LBBB. Nếu QRS rất rộng ( dạng RBBB mà thời gian QRS >140 ms, dạng LBBB mà thời gian QRS >160 ms), nó giống với VT hơn. Trục QRS vô dịnh (giữa —90°  và 180°) cũng là chỉ định mạnh chỉ ra VT, cũng như là QRS đồng hướng âm ở chuyển đạo ngực Một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán VT là sự xuất hiện hoạt động điện thế độc lập của nhĩ.(xem  Bàn luận, Case 58).

Nhịp nhanh QRS luôn luôn điều trị như VT cho đến khi chứng minh được nó là cái khác.

Further reading

Making Sense of the ECG: Sinus tachycardia, p 32; How do I distinguish between VT and SVT? p 74; Bundle branch block, p 147.

Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof, P. Approach to wide complex tachycardias in patients without structural heart disease. Heart 2006; 92: 704–11.