Ca lâm sàng điện tâm đồ 45

Ca lâm sàng điện tâm đồ 45

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 25 tuổi

Bệnh nhân nhập viện vì

Đau chính giữa ngực , tăng khi nằm và khi hít sâu

Bệnh sử

Các triệu chứng nhiễm virus khoảng 1 tuần, đau ngực 3 ngày

Tiền sử

Không có gì đặc biệt

Thăm khám

Bệnh nhân cảm thấy khó chịu và ngồi nghiêng phải.

Nhiệt độ : 38.1°C.

Mạch 110 bpm, đều

Huyết áp :128/80

JVP không tăng

Tiếng tim: tiếng cọ màng ngoài tim

Nghe phổi: không có gì đặc biệt

Không phù ngoại biên

Cận lâm sàng

CTM: Hb 15.2, B/CẦU 9.2, T.cầu364.

U&E: Na 141, K 4.4, urea 3.8, creatinine 58. ESR and CRP: tăng.

Chức năng tuyến giáp bình thường.

XQ ngực: bóng tim bình thường, phổi bình thường.

Câu hỏi

1.ECG cho thấy những gì?

2.Test nào phù hợp cho bệnh nhân này?

3.Nguyên nhân gì gây nên tình trạng trên?

4.ĐIều trị bệnh nhân này như thế nào?

Phân tích ECG      

Tần số	110 bpm
Nhịp	Nhịp xoang
Trục QRS	Bình thường (+65°)
Sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (160 ms)
Thời gian QRS	Bình thường (80 ms)
Sóng T	Bình thường
Khoảng QTc	Bình thường (433 ms)

Các điểm đáng chú ý khác

ST chênh lên nhiều chuyển đạo ( chênh lõm hoặc hình lưng lạc đà) ở chuyển đạo D1 D2 D3 aVF và V2-V6, với ST chênh xuống đối xứng ở aVR

Trả lời

1.ECG này cho thấy ST chênh lên nhiều chuyển đạo ( chênh lõm hoặc hình lưng lạc đà) ở D1 D2 D3 aVF và V2-V6 , ST chênh xuống đối xứng ở aVR. Trong ngữ cảnh lâm sàng trên, những dấu hiệu đó phù hợp với chẩn đoán viêm màng ngoài tim

2.Ngoài những điểm đã liệt kê ở trên, những test phù hợp khác bao gồm

Men tim (troponins, creatine kinase)

Siêu âm tim 

Miễn dịch học virus  Tự kháng thể,immuno globulin, bổ thể

3.Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên nhân bao gồm:

Tự phát

Nhiễm khuẩn (virus, vi khuẩn, lao, ký sinh trùng, nấm)

Nhồi máu cưo tim ( vài ngày đầu)

Hội chứng Dressler (1 tháng hoặc hơn 1 tháng sau nhồi máu cơ tim)

Tiểu máu

bênh ác tính

Bệnh mô liên kết

biện pháp xạ trị

chấn thương

do thuốc gây nên

4.Điều trị trực tiếp nguyên nhân gây bệnh cực kỳ quan trọng khi có chỉ định. THuốc kháng viêm ( aspirin , indometacin) có thể có hiệu quả. Steroids có thể chỉ định ở 1 vài ca chọn lọc, nhưng việc sử dụng chúng đang còn tranh cãi và ý kiến của chuyên gia nên được đưa ra. COlchicine có thể có ích trong điều tri viêm màng ngoài tim tái phát

Bàn luận

ST chênh lên trong viêm màng ngoài tim điểm hình sẽ lan rộng ở nhiều chuyển đạo hơn là dạng điển hình khu trú trong nhồi máu cơ tim cấp. Hình thái ST chênh lên được miêu tả dạng chênh lõm hoặc lưng lạc đà. Khi viêm màng ngoài tim thuyên giảm, đoạn ST từ từ trở về đẳng điện và vào thời gian sau đó , có thể xuất hiện sóng T đảo

Những bệnh nhân viêm màng ngoài tim và ST chênh lên sẽ thường có men tim tăng (troponin và CK) như 1 kết quả của sự đồng xuất hiện viêm cơ tim. Rất quan trọng khi không bỏ sót nhồi máu cơ tim cấp , và chụp mạch vành có thể được chỉ định để phân loại chẩn đoán

Siêu âm tim rất quan trọng để theo dõi xem bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim không ( không phải tràn dịch màng ngoài tim luôn luôn xuất hiện nhưng có thể phát triển lên như 1 biến chứng) . Tràn dịch màng ngoài tim có thể gây chèn ép tim

Chẩn đoán phân biệt của đoạn ST chênh lên bao gồm nhồi máu cơ tim cấp, phình thất trái, con đau ngực biến thái Prinzmetal , viêm màng ngoài tim, hội chứng Brugada

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159; Pericarditis, p  172. Oakley CM. Myocarditis, pericarditis and other pericardial diseases. Heart 2000; 84: 449–54