Ca lâm sàng điện tâm đồ 44

Ca lâm sàng điện tâm đồ 44

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 26 tuổi

Nhập viện vì

Khó thở , ho  về đêm kéo dài, chóng mặt

Bệnh sử

Anh ấy bình thường và khoẻ mạnh cho đến khi 2 tháng trước khi anh ấy nhiễm 1 loại virus. Từ đó anh ấy không thực sự khoẻ mạnh. Anh ấy đã dùng nhiều liệu trình kháng sinh từ bác sĩ gia đình nhưng các triệu chứng vẫn trường diễn xảy ra. Thỉnh thoảng anh ấy phải thức dậy vào ban đêm vì khó thở. Anh ấy trở nên lo lắng khi ay ấy thấy khó khở khi đi dạo quanh căn hộ và anh ấy để ý được rằng mạch của anh ấy rất không đều

Tiền sử

Không có gì đáng chú ý

Hút 10 điếu thuốc 1 ngày. Uống 12 đon vị rượu 1 tuần

Tiền sử gia đình không có bệnh tim

Thăm khám

Mạch: 116 bpm, không đều . Huyết áp : 118/88. JVP:

không tăng quá  4 cm. Nghe  tim : BÌnh thường

Nghe phổi : Rales nổ 2 đáy phổi . Phù ngoại biên  .

CLS

CTM: Hb 12.2, B/CẦU 8.1, T.cầu346. U&E: Na 136, K 4.9, urea 7.8, creatinine 124.

Thyroid function: Bình thường.

Troponin I: âm tính

X quang ngực : Lớn buồng thất trái, phù phổi

Siêu âm tim: dãn buồng thất trái và giảm chức năng buồng thất trái . Giảm nhẹ chưc năng thất phải . Hở valve 2 lá cơ năng

Câu hỏi

1.ECG này cho thấy những gì?

2.Nguyên nhân gây nên những bất thường này?

3.Những vấn đề mấu chốt trong điều trị bệnh nhân này

Phân tích ECG

Trả lời

1.Trên nền nhịp xoang với trục bình thường. CÓ 1 vài cơn nhịp nhanh QRS rộng không trường diễn với trục điện tim thật sự thay đổi. Những cơn nhịp nhanh này được gọi là nhịp nhanh thất

2.Chẩn đoán được đưa ra là bệnh cơ tim dãn thứ phát sau viêm cơ tim do virus.

3.Điều trị nhằm mục đích giảm triệu chứng và dấu hiệu của suy tim sung huyết cho đến khi bệnh thuyên giảm-có thể mất vài tuần hoặc vài tháng. Bệnh nhân thường đáp ứng với lợi niệu quai phối hợp ACEi ( điều chỉnh tới liều dung nạp tối đa trong khi cần theo dõi chức năng thận sát sao) , thuốc chẹn beta ( tăng liều) Nếu không đáp ứng điều trị cần đưa ra biện pháp điều trị chuyên sâu, đầy đủ. Các thuốc chống loạn nhịp có thể cần thiết cho các bệnh nhân có rối loạn nhịp nhanh thất , và ICD có thể được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao ngưng tim. Phẫu thuật bao gồm LVAD để hỗ trợ chức năng cho qủa tim bị suy, thay tim ở những trường hợp suy tim nặng không cải thiện cũng được đưa ra

Bàn luận

Nhịp nhanh QRS rộng là kết quả của nhịp nhanh thất hoặc nhịp nhanh trên thất dẫn lệch hướng ( Block nhánh hoặc tiền kích thích) . Nếu nghi ngờ chẩn đoán, nên chấp nhận chẩn đoán nhịp nhanh thất cho đến khi chứng minh được chẩn đoán khác

Nhiều dấu hiệu trên ECG có thể đồng tình chuẩn đoán VT hơn SVT kèm dẫn lệch hướng , bao gồm:

Trục vô định

Trục QRS đồng hướng ở các chuyển đạo ngực

QRS không  điển hình dạng RBBB hoặc LBBB

Các bằng chứng hoạt động nhĩ hoạt động độc lập là dấu hiệu chẩn đoán VT .mặc dù nó ít được thấy trong hơn 1/2 số ca. Hoạt động nhĩ độc lập bao gồm :

Các sóng P hoạt động độc lập

capture beats

fusion beats.

Bệnh cơ tim dãn thường thấy nhât khi tổn thương cơ tim và theo sau đó là các biến chứng khác

Ít nhất 24 loại virus được cho là nguyên nhân gây viêm cơ tim do virus. Nguyên nhân thường gặp nhất là COxsackie với 2 type A và B ( 2 loại này có thể gây tổn thương cơ tim từ nhẹ đến nặng). SỰ nhiễm virus này thường tự chấm dứt và có thể không gây hậu quả đáng kể trên lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân hồi phục trong vài tuần nhưng 1 vài bệnh nhân mất vài tháng trước khi các triệu chứng thuyên giảm và các chức năng thất trở về bình thường. Một vài bệnh nhân it gặp hơn có thể tiến triển trầm trọng

Further reading

Making Sense of the ECG: Ventricular tachycardia, p 53; How do I distinguish between VT and SVT? p 74.

Wellens HJJ. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. 2001; Heart 86: 579–85