Ca lâm sàng điện tâm đồ 43

Ca lâm sàng điện tâm đồ 43

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 78 tuổi Xuất hiện trong tình trạng không triệu chứng

Bệnh sử

Bệnh nhân được kiểm tra trước khi phẫu thuật thoát vị bẹn phải . Mạch của ông ta không đều , và ECG được thực hiện

Tiền sử

Thoát vị bẹn phải. Không có tiền sử tim mạch trước đây.

Thăm khám

Mạch: 66 bpm, không đều .Huyết áp: 134/76.

JVP:không tang. Tiếng tim: không đều. Nghe phổi: Không phát hiện bất thường. Không phù ngoại biên

Cận lâm sàng

CTM: Hb 13.5, B/CẦU 6.1, T.cầu 318.

U&E: Na 137, K 4.2, urea 4.8, creatinine 80.

CHức năng tuyến giáp: BÌnh thường 

XQ ngực : bóng tim bình thường, 2 trường phổi bình thường

Siêu âm tim : chức năng và cấu trúc tim bình thường

Câu hỏi

1.ECG trên cho thấy rối loạn nhịp gì?

2.Rối loạn nhịp này xuất hiện ở đâu trong tim?

Phân tích ECG 

Trả lời

1.Ở ECG này mỗi nhát xoang bình thường được theo sau bởi  1 phức bộ rộng và hình dạng  bất thường , một nhát thất lạc chỗ  dến sớm. Tỷ lệ nối 1:1 giữa nhát xoang và nhát thất này gọi là  NGOẠI TÂM THU THẤT NHỊP ĐÔI

2.Như tên gọi , ngoại tâm thu thất khởi nguồn tại thất . Ở ca này các ngoại tâm thu thất có dạng LBBB ở chuyển đạo ngực , cho thấy chúng bắt nguồn từ thất phải . Các ngoại tâm thu cũng có trục hướng xuống dưới ở các chuyển đạo chi ( QRS dương ở D2 D3 aVF) cho thấy nguồn gốc từ phần trên thất Từ các phân tích trên, các dấu hiệu này cho thấy nguồn gốc ngoại tâm thu thất này hầu như ở phần trên thất phải, rõ ràng ở đường ra thất phải .

Bàn luận

Một nhát ngoại tâm thu đến sớm hơn nhát xoang (Ngược lại với nhát thoát, nhát thoát đến muộn hơn nhát xoang).

Các nhát thất lạc chỗ làm QRS rộng ( không giống các nhát nhĩ lạc chỗ, thường có QRS hẹp).Các nhát thất lạc chỗ này bắt nguồn tại thất , dẫn truyền qua các tế bào cơ tim để khử cực thất - Sự khử cực này chậm hơn  qua hệ thống His-Purkinje , và cũng tái cực thất lâu hơn những nhát xoang bình thường

Các nhát ngoại tâm thu thất từ thất phải có dạng LBBB, và các nhát ngoại tâm thu từ thất trái có dạng RBBB

Khi kiểm tra mạch quay của bệnh nhân ngoại tâm thu thất nhịp đôi , các nhát ngoại tâm thu thường yếu hơn các nhát xoang  ( vì thất không được đổ đầy hoàn toàn trước khi thời gian tâm thu xảy ra) Các nhát xoang bình thường sau ngoại tâm thu thất có thể mạnh hơn bính thường vì chúng sẽ có thời gian đổ đầy thất dài hơn do khoảng nghỉ bù sau ngoại tâm thu thất ( extrasystolic pontentiation) . 

Kết quả, Ngoại tâm thu thất thỉnh thoảng có thể không bắt được khi ta bắt mạch quay. Những bệnh nhân có ngoại tâm thu thất nhịp đôi thường thỉnh thoảng được chẩn đoán nhầm là nhịp chậm khi bắt ở cổ tay , nếu chỉ các nhát xoang được tính ở đây. Ngay cả các thiết bị monitor tự động (máy đo huyết áp, pulse oximeter) cũng có thể thỉnh thoảng không đánh giá được tần số tim vì không bắt được các nhát ngoại tâm thu thất . Cẩn thận mắc ECG sẽ có thể bắt được chính xác tần số tim

Để có thêm thông tin về phân tích và điều trị ngoại tâm thu thất , xem phần Bàn luận ở ca 9.

Further reading

Making Sense of the ECG: Ectopic beats, p 61. Ng GA. Treating patients with ventricular ectopic  beats.

Heart 2006; 92: 1707–12