Ca lâm sàng điện tâm đồ 42

Ca lâm sàng điện tâm đồ 42

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Ngữ cảnh lâm sàng

Bệnh nhân nam 65 tuổi

Nhập viện vì

Khó thở khi gắng sức , nhưng không đau ngực

Bệnh sử

Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim 6 tháng trước đây (đã tiêu sợi huyết). Chưa hoạt động thể lực lại như thường ngày trước đây. Vài tuần trước , bệnh nhân thấy khó thở hơn bình thường- không thể lên cầu thang như bình thường được. Và ông ấy không ngủ được . Đôi khi ông ấy có khó thở kịch phát về đêm. Bệnh nhân có ECG tương tự trong ví của ông ấy, được đưa cho ông ta khi xuất viện  lần trước

TIền sử

Không có tiền sử bệnh phổi

Thăm khám

Mạch: 96 bpm, Đều. HA: 114/66. JVP: không tăng.

TIếng tim  Bình thường 

Nghe phổi: rales nổ 2 trường phổi thì hít vào  

Không phù ngoại biên

Cận lâm sàng 

CTM: Hb 12.7, B/CẦU 8.0, T.cầu284.

U&E: Na 139, K 4.6, urea 4.8, creatinine 124.

Troponin I: âm tính .

X quang ngực: Lớn thất trái, phù phổi

Siêu âm tim: đang chờ thực hiện

Câu hỏi

1.ECG cho thấy những gì?

2.Cận lâm sàng nào có giá trị nhất?

3.Vấn đề mấu chốt trong điều trị bệnh nhân này?

Phân tích ECG

Các điểm kèm theo

Các sóng Q ở thành trước và ST chênh lên trường diễn

Trả lời

1.Các sóng Q sâu kèm ST chênh lên trường diễn ở V1-V4 , 6 tháng sau 1 cơn nhồi máu cơ tim trước đó cho thấy  có phình thất trái.

2.Siêu âm tim sẽ xác định sự hiện diện của phình thất trái và cho phép đánh giá chức năng thất trái và bất kỳ rối loạn chức năng valve nào. CT scan cũng giúp ích cho việc xác định mức độ của sự phình thất và đánh giá tình trạng cơ tim.

3.Mặc dù ST chênh lên trên ECG lúc nhập viện có thể cho thấy 1 nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, nhưng tiền sử ( khó thở tiến triển không kèm đau ngưc) không phù hợp với chẩn đoán này. XQ tim phổi sẽ cho thấy một bất thường về bóng tim và troponin sẽ ở mức bình thường. So sánh với 1 ECG trước khi xuất viện từ thời điểm nhồi máu cơ tim trước đó của ông ta cho thấy ST chênh lên đã đang kéo dài. Các bệnh nhân có thể xuất hiện suy tim , biến cố thuyên tắc , rối loạn nhịp nặng nề hoặc đau ngực . Điều trị suy tim , rối loạn nhịp và kháng đông được đề nghị nếu phù hợp . Phẫu thuật loại bỏ khối phình kèm theo hoặc không kèm theo sửa chữa lớp nội tâm mạc có thể cải thiện triệu chứng

Bàn luận

Bệnh động mạch vành và nhồi máu cơ tim cấp là những nguyên nhân thường gặp nhất gây nên phình thất trái . HIếm gặp hơn bao gồm các nguyên nhân : chấn thương, bệnh Chagas và sarcodiosis

Phình thất trái là một biến chứng muộn của nhồi máu cơ tim , được nhận thấy trong khoảng 10% bệnh nhân sống sót

Phình thất trái có thể có các biểu hiện lâm sàng:

Khó thở – Các mô bị phình không thể co được, nên việc phình thất nặng có thể dẫn đến mất chưc năng thất trái nặng nề  và dẫn đến các triệu chứng và dấu hiệu suy tim

loạn nhịp thất –VÙng ranh giới cơ tim thiếu máu là  nền gây nên các nhịp thất bất thường và nhịp nhanh thất

đột tử – liên quan đến loạn nhịp thất , hoặc thủng tự nhiên đoạn phình

đau ngực– VÙng ranh giới giữa mô phình bị nhồi máu và mô khoẻ mạnh ,cơ tim  không bị nhồi máu có thể trở nên thiếu máu cơ tim

thuyên tắc –huyết khối có thể tạo thành trong đoạn phình thất liên quan đến ứ đọng máu tại thất , và gây thuyên tắc

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159; Left ventricular aneurysm, p   169.