Ca lâm sàng điện tâm đồ 36

Ca lâm sàng điện tâm đồ 36

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Nữ, 79 tuổi.

Triệu chứng

Khó thở khi gắng sức.

Bệnh sử

Bệnh nhân bị ngất từng cơn và khó thở đã 1 tháng. Ngất đỡ hơn sau điều trị nhưng khó thở không cải thiện. Có khó thở kịch phát về đêm.

Tiền sử

Suy tim sung huyết – không rõ thuốc nhưng có tăng liều vài loại thuốc thấy khó thở tăng lên.

Khám

Mạch: 72 bpm, đều. Huyết áp: 126/98.

Tĩnh mạch cổ nổi 2 cm.

Nghe tim: tiếng thổi tâm thu 3/6 ở ổ van hai lá.

Nghe phổi bình thường. Phù nhẹ mắt cá.

Xét nghiệm

CTM: Hb 11.6, B.CẦU 4.2, T.cầu 176. U&E: Na 133, K 4.3, urea 8.5, creatinine 234.

X-quang ngực: bóng tim to, dịch ở khe ngang. Siêu âm tim: hở van 2 lá mức độ vừa và giãn vừa nhĩ trái, chức năng thất trái giảm nặng (EF 24%).

Phân tích ECG

Câu hỏi

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.Nguyên nhân?

4.Điều trị?

TRẢ LỜI

1.Có 1 số sóng P lẫn vào (không phải tất cả) QRS và 1 số sóng P thấy ở đoạn ST. Tuy nhiên không có sự liên quan giữa P và QRS gợi ý block AV hoàn toàn. Ngoài ra, QRS rộng và đi trước bởi vạch nhịp – đây là nhịp máy tạo nhịp thất. Bệnh nhân này đã đặt máy tạo nhịp VVI do block AV hoàn toàn 

2.Vạch nhịp xuất hiện do máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn. ở trường hợp này, máy tạo nhịp 1 buồng hay VVI (xem mã hóa bên dưới) được cấy để cải thiện triệu chứng ngất. trường hợp này tâm thất được cài đặt tần số ở đây là 72 bpm. Nếu thất tự co máy sẽ ức chế - tất cả nhịp trên ECG là nhịp của máy 

3.Cấy máy tạo nhịp vì block AV 3 do suy giảm chức năng nội tại của tim. Tần số thất 15-40 bpm không thể giúp cơ thể duy trì hoạt động dẫn đến mệt mỏi khó chiu và ngất 

4.Máy tạo nhịp cấy ghép vào phải theo dõi cẩn thận. Đặt máy tạo nhịp VVI khi có sóng P xuất hiện có thể gây ngất do hội chứng máy tạo nhịp, khi nhĩ co sẽ gây đóng van 3 lá trong thời kì tâm thu gây máu chảy ngược vào tĩnh mạch não. Nói chung, với bệnh nhân hoạt động được, nên dùng máy tạo nhịp 2 buồng hoặc DĐ để tối ưu hóa chức năng tim 

Bình luận

Máy tạo nhịp được mô tả bởi chữ cái:

Chữ cái đầu tiên là xác định buồng tim được kich thích  (A–tâm nhĩ,V–tâm thất,D–cả 2 buồng)

Chữ cái thứ 2 là máy sẽ nhận cảm ở buồng nào (A–atrium,V–ventricle,D–dual)

Chứ cái thứ 3 chỉ dạng đáp ứng với nhận cảm  (I –ức chế, T – kích thích, D –cả 2)

Chữ cái thứ 4 cho biết khả năng lập trình (R) điều biến tần số kích thích

Chữ cái thứ 5 chỉ chức năng chống nhịp nhanh (P–pacing,S–shockdelivered,D–dual)

Máy tạo nhịp hay dùng nhất:

VVI–Máy VVI: kích thích ở thất, nhận cảm ở thất và đáp ứng nhận cảm theo phương thức ức chế..

Máy VVIR: kích thích ở thất, nhận cảm ở thất và đáp ứng nhận cảm theo phương thức ức chế và có đáp ứng tần số. - Máy DDD: kích thích ở cả nhĩ và thất, nhận cảm ở cả nhĩ và thất và đáp ứng nhận cảm theo cả 2 phương thức ức chế và khởi kích

Further reading

Making Sense of the ECG: Pacemakers, p 222; Selection of a permanent pacemaker, p 226; Pacing and the ECG, p 227.