Ca lâm sàng điện tâm đồ 30

Ca lâm sàng điện tâm đồ 30

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp

Bệnh nhân nam 81 tuổi

Triệu chứng

Khó thở khi gắng sức

Bệnh sử

Bình thường cho đến khi bị viêm đường hô hấp, sau đó khó thở tăng dần khi gắng sức 

Tiền sử

Sốt thấp khớp.

Khám

Mạch: 42 bpm, không đều Huyết áp: 122/76. 

JVP: bình thường. Tim phổi bình thường

Không phù ngoại vi.

Xét nghiệm

CTM: Hb 11.1, B.CẦU 4.7, T.cầu 224.

U&E: Na 135, K 4.7, urea 5.8, creatinine 146. 

Chức năng tuyến giáp bình thường.

Troponin I: âm tính

CÂU HỎI

1.Hình ảnh trên ECG?

2.Cơ chế?

3.Nguyên nhân có khả năng?

4.Điều trị?

Phân tích ECG

Bình luận

Sóng P có hình dạng bất thường gợi ý nhịp từ nhĩ không phải xuất phát từ nút xoang, tần số P là 156 bpm (nhưng đa số sóng P không dẫn truyền xuống thất). Ở đây có dạng RBBB không hoàn toàn và ST chênh xuống chuyển đạo bên.

TRẢ LỜI

1.ECG này có sóng P tần số 156 bpm. Sóng P có hình dạng bất thường

Không nghĩ nhịp xuất phát từ nút xoang. Chỉ 1 vài sóng P có QRS theo sau và tần số QRs thay đổi. Đây là nhịp nhanh nhĩ có block AV thay đổi 

2.Nhịp nhanh nhĩ do tăng tính tự động trong khử cực ở nhĩ. Block nhĩ thất thay đổi do giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất 

3.Sự xuất hiện ST lõm đáy chén chuyển đạo bên gợi ý bệnh nhân có dùng digoxin, loạn nhịp này có thể do ngộ độc digoxin 

4.Tạm thời (và đôi khi vĩnh viễn) cai thuốc digoxin. Dùng các biện pháp hỗ trợ để giảm digoxin xuống nồng độ bình thường hoặc khi ngừng triệu chứng buồn nôn. Có thể phải dùng loại thuốc chống loạn nhịp khác 

Bàn luận

Ở nhịp nhanh nhĩ, tần số thất phụ thuộc vào mức độ block AV. Với dẫn truyền 1:1 tần số thất sẽ nhanh.

Nhịp nhanh nhĩ có thể xảy ra ở hội chứng tim nhịp nhanh- nhịp chậm (tachy-brady syndrome),bệnh thấp và thiếu máu cục bộ tim, bệnh hô hấp mạn và bệnh cơ tim.

Digoxin ảnh hưởng tới tim theo nhiều cách khác nhau:

Ảnh hưởng co bóp tim bằng cách ức chế bơm Na-K-ATPase 

Tăng tính tự động của sợi Purkinje

Dẫn truyền chậm qua nút nhĩ thất do tăng  hoạt động phế vị.

Trong ngộ độc digoxin, tăng tính tự động do tăng tần số nhĩ và dẫn truyền chậm do block AV  làm giảm dẫn truyền và tần số thất

Ngộ độc digoxin có thể xảy ra ở nồng độ thuốc bình thường nhưng có hạ kali máu nặng (thường do dùng lợi tiểu) hoặc suy thận 

Dù nhịp nhanh nhĩ kịch phát kèm block dẫn truyền AV thay đổi được xem như dấu hiệu của ngộ độc digoxin, trên lâm sàng- loạn nhịp thường kéo dài. Ngoài ra, digoxin là nguyên nhân hay gặp nhất gây rối loạn nhịp tim trên lâm sàng 

Further reading

Making Sense of the ECG: Atrial tachycardia, p 37; Effects of digoxin on the ECG, p 180.