Ca lâm sàng điện tâm đồ 28

Ca lâm sàng điện tâm đồ 28

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ , 76 tuổi.

Lí do vào viện

Đang ngủ xuất hiện cơn đau ngực nặng.

Bệnh sử

Có cơn đau thắt  ngực khi gắng sức cách đây 4 năm, sau đó xuất hiện nhiều cơn đau tương tự nhưng xấu hơn, không bao giờ đau lúc nghỉ ngơi hoặc đau về đêm trước đây- cảm thấy 1 ai đó đè lên ngực mình. Cơn đau lan ra tay trái kèm theo khó thở. Bà ấy rất sợ mình có thể chết.

Tiền sử

Tăng huyết áp – kiểm soát tốt với amlodipine và bendroflumethiazide.Đái tháo đường- Rối loạn lipit máu . Không hút thuốc lá 

Gia đình không có ai có bệnh mạch vành

Khám LS

Mạch : 66 bpm, đều . HA : 182/98. JVP: không nổi 

Nghe tim: thổi toàn tâm thu ở mỏm (hở van 2 lá ) 

Nghe phổi : ran ẩm 2 bên đáy phổi Không phù ngoại vi.

CLS

CTM: Hb 11.5, B.CẦU 5.2, T.cầu 401.

U&E: Na 132, K 4.5, urea 7.0, creatinine 131. 

Troponin I: sau 12h tăng 10.5

XQ ngực : bóng tim to nhẹ, sung huyết phổi 

Siêu âm tim : hở 2 lá nhẹ, EF 47%.

CÂU HỎI

1.ECG trên là gì?

2.Cơ chế nào gây nên?

3.Nguyên nhân nào gây ra?

4.Chìa khóa để xử trí là gì?

Phân tích ECG

Bàn luận thêm

ST chênh lên ở các chuyển đạo bên (I, aVL, V4–V6).

Trả lời

1.ST chênh lên ở I aVL  V4–V6. Đây là NMCT cấp ST chênh lên vùng bên (STEMI).

2.Gây ra do sự tắc cấp tính của nhánh chéo của ĐM vành trái.

3.Mảng xơ vữa ổn định trong thành động mạch vành trước đây bị vỡ, để lộ lớp lõi giàu lipit, tiểu cầu bám dính, thay đổi hình dạng và phóng thích ADP và các chất kết dính khác. Chúng kết chặt lại và ổn định gây hẹp lòng mạch vành toàn bộ, hoặc gần như toàn bộ.

4.Mục đích của điều trị là làm tái lưu thông lại mạch vành. Có thể đạt được do:

Can thiệp ĐMV qua da thì đầu (PCI )

Tiêu huyết khối, bằng cách sử dụng thuốc ly giải huyết khối đường tĩnh mạch để phá vỡ cục máu đông và làm lưu thông động mạch vành bị tắc. Xử trí ngay lập tức bao gồm giảm đau (morphine hoặc diamorphine kèm với thuốc chống nôn) và chống kết tập tiểu cẩu (aspirin +/- clopidogel) Bệnh nhân nên được chuyển đến nơi có khả năng theo dõi để điều trị bất kì biến chứng nào ( suy tim, loạn nhịp tiềm tàng gây tử vong). Phòng ngừa thứ phát bao gồm ức chế men chuyển, chẹn beta, statin và ngừng hút thuốc. Luôn nhớ phải dự phòng nguyên phát cho  các thành viên khác trong gia đình.

Bàn luận

ECG khẩn cấp là những ECG ở bất kì bệnh nhân nào có triệu chứng đau ngực kiểu tim. Sự hiện diện của ST chênh lên là dấu hiệu của tắc cấp động mạch vành và yêu cầu cần phải tái tưới máu động mạch vành khẩn cấp bằng PCI hoặc tiêu sợi huyết. Thời gian là vàng- tái tưới máu bị trì hoãn càng lâu thì cơ tim bị hoại tử càng nhiều.

Xử trí hội chứng vành cấp theo hướng dẫn của  nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ( RCT)  để làm giảm tỉ lệ tử vong bằng cách kết hợp tiêu sợi huyết, thuốc chống kết tập tiểu cầu, chụp mạch vành sớm và tạo hình mạch vành ( có hoặc không có stent) hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Việc giúp ích được cho bệnh nhân hay không phụ thuộc vào phương tiện  đi lại ở địa phương- nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến bệnh viện có khả năng can thiệp mạch vành là điều cần thiết. Ở 1 số nước, tất cả bệnh nhân hội chứng vành cấp đều được chuyển đến “ trung tâm nhồi máu cơ tim “ (heart attack centre’) , nơi mà có thể chụp mạch vành chẩn đoán và can thiệp qua da 24/24.

Nếu tái tưới máu mạch vành thất bại sau khi dùng tiêu sợi huyết thì cần xem xét lặp liều tiêu sợi huyết lại hoặc chụp mạch vành và PCI cứu vãn. Nếu ST chênh lên “giảm xuống 50% trong vòng 90’ sau khi sử dụng tiêu sợi huyết thì 8085% dòng chảy mạch vành bình thường có thể tái lập “.

Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên bao gồm: NMCT cấp, phình thất trái, đau thắt ngực Prinzmetal, viêm màng ngoài tim, block nhánh trái và hội chứng Brugada.

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments elevated? p 159.

Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28–66. de Belder MA. Acute myocardial infarction: failed thrombolysis. Heart 2001; 81: 104–12