Ca lâm sàng điện tâm đồ 25

Ca lâm sàng điện tâm đồ 25

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nữ, 72 tuổi.

Lí do vào viện

Đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi.

Bệnh sử

Bệnh nhân được phẫu thuật thay khớp gối trái toàn phần cách đây 2 ngày. Sau đó đột ngột khó thở và đau ngực kiểu màng phổi bên phải..

Tiền sử

Viêm khớp gối trái.

Khám LS

Bệnh nhân khó thở lúc nghỉ ngơi  

Mạch : 128 bpm, đều. Huyết áp : 116/84. 

JVP: tăng 3cm.Tiếng tim : gallop 

Nghe phổi : tiếng cọ màng phổi nghe ở bên phải . Không phù ngoại biên.

CLS

CTM: Hb 11.8, B.CẦU 11.1, T.cầu 323.

U&E: Na 141, K 4.3, urea 5.4, creatinine 95. 

XQ ngực bình thường.

CÂU HỎI

1.ECG trên là gì ?

2.Nguyên nhân nào có thể xảy ra ?

3.Chỉ định CLS tiếp theo để chẩn đoán?

4.Điều trị nào thích hợp cho bệnh nhân ?

Phân tích ECG

Tần số	128 bpm
Nhịp	Nhanh xoang
Trục QRS	Bình thường (+16°)
Các sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (160 ms)
Khoảng QRS	Bình thường (84 ms)
Các sóng T	Âm ở III, aVF, V1–V4
Khoảng QTc	Hơi dài (467 ms)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bàn luận thêm

S1Q3T3 và sóng T âm ở trước tim.

Trả lời

1.ECG trên bao gồm :

Nhịp nhanh xoang

Sóng S ở I, sóng Q và T âm ở III (S1Q3T3)

T âm đảo chiều ở trước tim.

2.Thuyên tắc phổi cấp.

3.CLS thích hợp khi nghi ngờ thuyên tắc phổi cấp bao gồm:

Khí máu động mạch

XQ ngực ( ban đầu thường bình thường )

Xạ hình hạt nhân thông khí- tưới máu (V/Q); CT mạch máu phổi.

4.Điều trị thuyên tắc phổi cấp bao gồm kháng đông heparin/warfarin, mặc dù tiêu huyết khối có thể xem xét ở 1 số bệnh nhân có thuyên tắc phổi rộng (massive pulmonary embolism ) và/hoặc có rối loạn huyết động . Nên bổ sung oxy cho bệnh nhân.

Bàn luận

Nhịp nhanh xoang là bất thường trên ECG phổ biến nhất của thuyên tắc phổi 

ECG biểu thị quá tải thất phải ( quá tải áp lực và/ hoặc thể tích ) bao gồm S1Q3T3,  còn được gọi là dấu hiệu McGinn–White (Sylvester McGinn và  Paul White, mô tả năm 1935). Tuy nhiên, mặc dù S1Q3T3 pattern được mô tả như dấu chỉ điểm cho thuyên tắc phổi, nhưng nó không nhạy và không đặc hiệu – nó chỉ hiện diện ở ½ bệnh nhân , và có thể xảy ra do bất kì nguyên nhân nào gây ra quá tải thất phải cấp  (vd như co thắt phế quản, tràn khí màng phồi ) 

Ở những bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi, sự hiện diện của sóng T đảo ngược ở chuyển đạo trước tim có độ nhạy và độ đặc hiệu trên 80% để chẩn đoán thuyên tắc phổi diện rộng. 

Các bất thường khác trên ECG bao gồm block nhánh phải, P phế ( do lớn nhĩ phải ), ST thay đổi không đặc hiệu và rung nhĩ / cuồng nhĩ. 

ECG bình thường không loại trừ được thuyên tắc phổi.

Further reading

Making Sense of the ECG: Sinus tachycardia, p 32; S₁Q₃T₃ pattern,  p 129.

Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, et al. The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads – 80 case reports. Chest 1997; 111: 537–43.

McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. Its clinical recognition.

JAMA 1935; 104: 1473–80.