Ca lâm sàng điện tâm đồ 17

 

Ca lâm sàng điện tâm đồ 17

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 37 tuổi

Triệu chứng

Đau ngực dữ dội

Bệnh sử

4h trước bệnh nhân đau ngực nhiều, lan lên tay trái kèm theo khó thở và vã mồ hôi. đau ngực đỡ sau dùng opiates tại viện. ECG ghi 24h sau khi khởi phát triệu chứng 

Tiền sử

THA chẩn đoán cách đây 2 năm  Hút thuốc (15 bao.năm).

Khám

Mạch: 60 bpm, đều. HA: 166/102.

JVP: không nổi

Tim phổi bình thường Không phù ngoại vi.

Xét nghiệm

CTM: Hb 15.3, B.CẦU 9.8, T.cầu 271.

U&E: Na 139, K 4.0, urea 5.8, creatinine 81. 

XQ ngực bình thường. 

Troponin I: tăng 11.1 (sau 12 h).

Creatine kinase: tăng 532 (sau 12 h). siêu âm tim: giảm vận động thành dưới-bên thất trái, EF 50%

CÂU HỎI

1.bất thường trên ECG?

2.Chẩn đoán?

3.điều trị?

Phân tích ECG

Tần số	60 bpm
Nhịp	Nhịp xoang
Trục QRS	Bình thường (+73°)
Các sóng P	Bình thường
Khoảng PR	Bình thường (140 ms)
Khoảng QRS	Bình thường (100 ms)
Các sóng T	T wave inversion in leads II, III, aVF, V5–V6 and a biphasic T wave in lead V4
Khoảng QTc	Bình thường (420 ms)

Trả lời

1.ECG này có T âm ở chuyển đạo dưới và bên (chuyển đạo II, III, aVF, V5–V6, và T 2 pha ở V4).

2.ECG có hội chứng vành cấp không có ST chênh lên ở chuyển đạo bên và dưới  (NSTEACS).  

Tăng troponin I và creatine kinase lxác nhận có tổn thương cơ tim, do đó chẩn đoán NSTEMI thành dưới- bên. ở bệnh nhân men tim không tăng sau 12h khởi phát đau ngực có thể loại trừ tổn thương cơ tim và chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định UA  

3.Điều trị ban đầu với NSTEACS bao gồm:

aspirin

clopidogrel

heparin

beta blocker

nitrates

statin

oxygen và giảm đau

Bệnh nhân nguy cơ cao có thể cần dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa. Bệnh nhân có thể cần chụp mạch vành cấp cứu đánh giá tình trạng mạch vành.

Bình luận

ECG cấp cứu với những bệnh nhân đau ngực. hội chứng vành cấp (ACS) có thể chia làm 2 loại, loại có ST chênh lên (STEACS) và  không có ST chênh lên (NSTEACS). ECG của bệnh nhân có NSTEACS với ST chênh xuống, T âm hoặc bình thường. • Chẩn đoán phân biệt T âm gồm:

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Nhồi máu cơ tim  

Phì đại thất dạng tăng gánh

Ngộ độc digoxin

T âm là bình thường ở aVR và V1, và là biến thể bình thường ở 1 số bệnh nhân trong chuyển đạo V2, V3 và III. T âm có thể bình thường ở aVL nếu sau nó là QRS âm • vị trí thiếu máu cục bộ trên ECG có thể gợi ý vùng cơ tim bị ảnh hưởng:

V1–V4	Trước
I, aVL, V5–V6	Bên
I, aVL, V1–V6	Trước
V1–V3	Trước vách
II, III, aVF	Dưới
I, aVL, V5–V6, II, III, aVF	Dưới-bên

Điều quan trọng là phải đánh giá nguy cơ rủi ro dựa trên thang điểm TIMI hoặc GRACE (www.timi.org). or (www.outcomes-umassmed.org/grace), sẽ hướng dẫn hướng xử trí cụ thể

Further reading

Making Sense of the ECG: Are any of the T waves inverted? p 193.

Peters RJG, Mehta S, Yusuf S. Acute coronary syndromes without ST segment elevation. BMJ 2007; 334: 1265–9