Ca lâm sàng điện tâm đồ 12

Ca lâm sàng điện tâm đồ 12

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

bệnh nhân nam 64 tuổi

Triệu chứng

đau ngực dữ dội

Bệnh sử

bệnh nhân có đau ngực 3 tháng trước nhưng dùng thuốc kháng acid dạ dày thấy đỡ. Tuy nhiên, sáng nay đang ngủ ông bật dậy vì đau ngực dữ dội kèm khó thở 

Tiền sử

THA 10 năm

Hút thuốc 30 bao/năm trong 40 năm

Khám

mạch: 90 bpm, đều  HA: 156/104.

JVP: không nổi

Tim phổi bình thường Không phù ngoại vi 

Xét nghiệm

CTM: Hb 15.5, B.CẦU 6.9, T.cầu 198.

U&E: Na 139, K 5.1, urea 4.4, creatinine 96.

Chức năng tuyến giáp bình thường

Troponin I: bình thường (thời điểm 12h).

XQ ngực bóng tim không to, phổi sung huyết nhẹ Siêu âm tim: van tim bình thường, phì đại thất trái nhẹ. Chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 46%)

CÂU HỎI

1.ECG có hình ảnh gì?

2.Cơ chế?

3.điều trị?

Phân tích ECG

Bình luận

ST chênh xuống ở V2–V6 và aVL.

Trả lời

1 ECG nhịp xoang, ST chênh xuống ở V2–V6 và aVL, gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim do tắc nghẽn nhánh xuống trước trái 

2 Cơ chế hiện tượng này là do giảm dòng máu tới cơ tim vì tắc dòng máu tới động mạch vành xuống trước trái

Theo tình huống lâm sàng này, có khả năng mảng bám xơ vữa ổn định trước đó đã bị bong ra làm lộ lõi lipid. Các tiêu cầu bám dinh, thay đổi hình dạng nhưng gây tắc 1 phần lòng mạch làm giảm lượng máu đi qua 

3  Bệnh nhân nên nhập viện theo dõi. Giảm đau bằng morphin và/hoặc tiêm nitrat tĩnh mạch. Chẹn beta và/hoặc CCB, heparin, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirin và clopidogrel. Cân nhắc dùng chất đối kháng glycoprotein Iib / IIIa đường tĩnh mạch (ví dụ như tirofiban). Nên kiểm tra nồng độ troponin để giúp chẩn đoán và giúp xây dựng hướng điều trị. Chụp mạch vành xác định định tổn thương,tổn thương phức tạp kể cả LMCA hay tổn thương 3 động mạch đều được điều trị bằng PCI dù tổn thương đa mạch thường điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Bình luận

Đau ngực liên quan tim có thể do hội chứng vành cấp. Phân loại dựa trên ECG:

Hội chứng vành cấp có ST chênh lên (STEACS): ECG có ST chênh lên, mục đích điều trị chính là tái tưới máu cơ tim bằng PCI hoặc tiêu huyết khối 

Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên (NSTEACS): ECG bình thường, hoặc có thể có ST chênh xuống hoặc T âm.

Điều trị bằng chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông, thuốc chống thiếu máu cục bộ, sau đó chụp mạch nếu thích hợp 

Chẩn đoán nhồi máu cơ tim được chẩn đoán sau đó, khi troponin (I or T) tăng. Nhóm có troponin tăng gọi là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) hoặc nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI)

Nồng độ troponin bình thường sẽ chẩn đoán hội chứng vành cấp Điều trị hội chứng vành cấp theo các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có  đối chứng để giảm tỉ lệ tử vong.  

Further reading

Making Sense of the ECG: Are the ST segments depressed? p 176; Acute coronary syndromes, p  189.

Fox KAA. Management of acute coronary syndromes: an update. Heart 2004; 90: 698– 706