Ca lâm sàng điện tâm đồ 11

Ca lâm sàng điện tâm đồ 11

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân nam 66 tuổi

Triệu chứng

Khó thở tăng dần

Bệnh sử

Hoạt động bình thường nhưng có giảm dần hoạt động trong 2 tuần trước khi xuất hiện triệu chứng. yếu tố hạn chế hoạt động của ông là do khó thở. Ông không khó thở khi nằm hay khó thở kịch phát về đêm, không phù ngoại vi  

Tiền sử

Sa van 2 lá và trào ngược van 2 lá mức độ vừa 

Khám

Mạch: 75 bpm, đều, HA: 118/78.

JVP: không tăng nghe tim: 3/6 thổi tâm thu ở mỏm, lan ra hướng nách.

Nghe phổi: ran ẩm 2 bên khi hít vào ở cả 2 phổi 

Xét nghiệm

CTM: Hb 13.9, B.CẦU 8.1, T.cầu 233.

U&E: Na 137, K 4.2, urea 5.3, creatinine 88. Chức năng tuyến giáp: bình thường

Troponin I: âm tính

XQ ngực: bóng tim to nhẹ. Sung huyết phổi.

Siêu âm tim: van 2 lá sa, trào ngược mức độ vừa van 2 lá, giãn vừa nhĩ trái. chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 47%)

CÂU HỎI

1.ECG có nhịp gì?

2.Cơ chế? 

3.Có thể xác định được nhịp nhĩ rõ ràng?

4.điều trị?

Phân tích ECG

Bình luận

Hình dạng “sóng răng cưa” của cuồng nhĩ rất rõ ràng, đặc biệt ở chuyển đạo dưới (II, III và aVF) và chuyển đạo ngực V1. Cứ 1 QRS có 4 sóng f (1 sóng f bị lẫn QRS), dẫn truyền 4:1 block AV.

Trả lời

1.Cuồng nhĩ dẫn truyền 4:1 block AV

2.Cuống nhĩ thường là hậu quả của vòng vào lại lớn ở nhĩ phải (dù các biến thể khác cũng đã được công nhân). Nhĩ thường khử cực 300 lần/phút, làm tăng 300 sóng f/phút. Tuy nhiên phụ thuộc vào dạng cuồng nhĩ

Tần số sóng f có thể từ 240 bpm đến 430 bpm.

3.sóng f thấy rõ nhất ở chuyển đạo dưới và V₁. Chúng có thể khó phân biệt khi tần số thất tăng lên (ví dụ block 2:1, 3:1) khi sóng f bị QRS che mất  block tạm thời nút nhĩ thất khi xoa xoang cảnh hoặc dùng  adenosine (trừ khi có chống chỉ định) có thể block QRS vài giây, làm hoạt động nhĩ hiện ra rõ ràng hơn

4.Chú ý 4 điều khi điều trị cuồng nhĩ:

Kiểm soát tần số thất – thuốc dùng tương tự trong kiểm soát tần số thất của rung nhĩ như BB hoặc CCB (e.g. verapamil, diltiazem), và/hoặc digoxin.

Bệnh nhân này có nguy cơ huyết khối tắc mạch, cần cân nhắc dùng aspirin hoặc wafarin tương tự như trong rung nhĩ.

Sốc điện chuyển nhịp hiệu quả để chuyển về nhịp xoang, và cuồng nhĩ chuyển nhịp xoang dễ hơn rung nhĩ 

Can thiệp điện sinh lý đôt vòng vào lại của cuồng nhĩ thành công hơn 90%  

Bình luận

Cuồng nhĩ là chứng loạn nhịp hay gặp. có thể đi kèm thiếu máu cục bộ, bệnh van tim và bệnh tim cũng như bệnh phổi: tắc mạch phổi và COPD

Mặc dù tâm nhĩ có thể khử cực khoảng 300 lần / phút trong cuồng nhĩ, nút nhĩ thất (may mắn) không thể truyền xung đến tâm thất nhanh như vậy, vì vậy sau khi truyền xuống 1 xung, nút này sẽ trơ với xung truyền tiếp theo 2 hoặc nhiều xung đến khi nó sẵn sàng truyền xuống thất lần nữa. Ví dụ này, nút nhĩ thất đang truyền xung thứ 4 xuống tâm thất, tỉ lệ dẫn truyền là 4:1 s

Tần số tim thay đổi tùy theo mức độ block AV- tần số thất thường là 150 bpm (2:1 block) hoặc 75 bpm (4:1 block). Block thay đổi sẽ thay đổi tần số tim và nhịp sẽ không đều

Cuồng nhĩ 2:1 hay gặp. Trường hợp lâm sàng này tần số thất khoảng 150 bpm. Luôn cân nhắc chẩn đoán cuồng nhĩ bất cứ khi nào thấy ai đó có nhịp nhanh QRS hẹp nhịp đều và tần số 150 bpm 

Chẩn đoán phân biệt cuồng nhĩ gồm:

Nhịp nhanh nhĩ – tần số nhĩ thường thấp hơn và hoạt động nhĩ có hình dáng sóng P bất thường hơn sóng f 

Rung nhĩ – có thể nhầm là cuống nhĩ khi block thay đổi. hoạt động nhĩ của rung nhĩ ít dễ thấy trên ECG như sòng răng của của cuồng nhĩ 

Further reading

Making Sense of the ECG: Atrial flutter, p 39.

Waldo AL. Treatment of atrial flutter. Heart 2000; 84: 227–32.