Bản hướng dẫn ESUR về thuốc tương phản 2018

Bản hướng dẫn ESUR về thuốc tương phản 2018

Phiên bản thứ 10 của Uỷ ban an toàn về thuốc tương phản, Hội hình ảnh Niệu- Dục châu Âu (ESUR).

THUẬT NGỮ: CONTRAST AGENTS VÀ CONTRAST MEDIA

“Contrast agent” là 1 chất làm thay đổi tương phản của hình ảnh trên bất cứ kỹ thuật hình ảnh nào. Đây là từ sử dụng chung cho X quang, cộng hưởng từ và siêu âm.

“Contrast medium” là chất làm thay đổi tương phản của hình ảnh trên hình X quang do làm thay đổi sự xuyên thấu của chùm tia X. Thuật ngữ này nên sử dụng có các phức hợp tương phản trong X quang, như iốt, barium, không khí và khí CO2.

PHẢN ỨNG PHỤ TOÀN THÂN

PHẢN ỨNG PHỤ CẤP TÍNH

Định nghĩa: Một phản ứng phụ xảy ra trong vòng một giờ sau khi tiêm thuốc tương phản.

Các phản ứng cấp xảy ra tương tự sau khi tiêm thuốc tương phản iốt, gadolinium và thuốc tương phản siêu âm. Tần suất cao nhất sau tiêm thuốc tương phản iốt và thấp nhất sau tiêm thuốc tương phản siêu âm.

Phân loại:

Các phản ứng cấp có thể là phản ứng dạng dị ứng, quá mẫn hay đáp ứng độc hóa học. Các phản ứng dạng dị ứng có thể là dị ứng thật sự thông qua IgE hoặc không.

	Tăng mẫn  cảm /dạng dị ứng	Độ (Phân loại Ring và Messmer)	Độc hóa học
Nhẹ	Nổi mề đay nhẹ Ngứa nhẹ Hồng ban	Độ 1 Độ 1 Độ 1	Buồn nôn/ nôn nhẹ Nóng / run Lo lắng bồn chồn Phản xạ phó giao cảm tự hết
Trung bình	Mề đay nặng Co thắt phế quản nhẹ Phù mặt/thanh quản	Độ 1 Độ 2 Độ 2	Phản xạ phó giao cảm
Nặng	Sốc giảm thể tích Ngưng thở Ngưng tim	Độ 3 Độ 3 Độ 4	Loạn nhịp tim Co giật

LƯU Ý:

Cẩn thận, các biểu hiện ban đầu có thể là nhẹ nhưng có thể diễn tiến nặng hơn.

Không phải tất cả các triệu chứng bệnh nhân cảm nhận trong 1 giờ đầu sau tiêm thuốc tương phản là các tác dụng phụ của thuốc tương phản.

Bệnh nhân ở trạng thái lo lắng có thể gặp phải các triệu chứng sau tiêm thuốc (hiệu ứng Lalli)

Khi sử dụng 1 loại thuốc tương phản mới trong khoa, các phản ứng phụ thường bị báo cáo quá mức (hiệu ứng Weber)

Phản ứng phụ cấp tính đối với thuốc tương phản chứa iốt và gadolinium

Ghi chú:

Các nghiên cứu hồi cứu về tần suất của phản ứng phụ cấp báo cáo không đầy đủ dữ liệu nên không đáng tin cậy.

Các yếu tố nguy cơ đối với các phản ứng cấp tính
Liên quan đến bệnh nhân	Bệnh nhân có tiền sử về: Từng có phản ứng cấp tính trung bình hoặc nặng (xem phân loại phía trên) đối với một thuốc tương phản tương phản chứa iốt hoặc gadolinium. Hen suyễn cần phải điều trị Dị ứng phải điều trị.
Liên quan đến thuốc tương phản	a. Thuốc tương phản iốt: Loại thuốc ion hóa có áp lực thẩm thấu cao Không có khác biệt tần suất phản ứng phụ cấp giữa thuốc tương phản không ion hóa áp lực thẩm thấu thấp với thuốc tương phản không ion hóa đồng áp lực thẩm thấu Không có khác biệt về tần suất phản ứng phụ cấp giữa các loại thuốc tương phản không ion hóa áp lực thẩm thấu thấp. b. Thuốc tương phản gadolinium: Nguy cơ phản ứng không liên quan tới áp lực thẩm thấu của thuốc tương phản: do liều sử dụng thấp nên áp lực thẩm thấu ảnh hưởng rất ít Không có khác biệt tần suất phản ứng phụ cấp giữa các loại thuốc tương phản gadolinium ngoại bào.
Để giảm bớt nguy cơ phản ứng cấp tính với thuốc tương phản iốt và gadolinium
Đối với tất cả bệnh nhân	Sử dụng thuốc tương phản iốt không ion hóa.
Đối với bệnh nhân có nguy cơ phản ứng cao (xem các yếu tố nguy cơ ở bảng trên)	Xem xét một khám nghiệm thay thế không sử dụng thuốc tương phản cùng nhóm. Đối với các phản ứng với thuốc tương phản trước đó: Sử dụng một thuốc tương phản khác, sau khi tham vấn bác sĩ chuyên khoa dị ứng thuốc. Sử dụng thuốc dự phòng không được khuyến cáo do không có bằng chứng tốt về hiệu quả.
Chuẩn bị nếu có phản ứng cấp xảy ra
Đối với tất cả bệnh nhân	Có đủ dụng cụ và thuốc hồi sức cấp cứu tại chỗ. Theo dõi bệnh nhân trong vòng 30 phút sau khi tiêm thuốc tương phản.

 

Xử lý các phản ứng phụ cấp

Xử lý tương tự khi xảy ra các phản ứng phụ cấp sau tiêm thuốc tương phản iốt, gadolinium hay tương phản siêu âm.

Chuẩn bị để điều trị các phản ứng phụ cấp

Dược phẩm và thiết bị cấp cứu thiết yếu cần có trong phòng khám.

Ôxy

Adrenalin 1:1.000

Kháng Histamin H1 - thích hợp để tiêm

Atropine

β2-Agonist ống hít định liều

Dịch tiêm truyền - nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer

Thuốc chống co giật (Diazepam)

Máy đo huyết áp

Dụng cụ giúp thở đường miệng 1 chiều

Nên có xe băng ca trong khoa

Cần có số điện thoại của đội cấp cứu hồi sức nội viện tại khoa

Đội ngũ bác sĩ và kỹ thuật viên phải được huấn luyện thường xuyên về xử lý phản ứng phụ cấp và kỹ thuật hồi sức

Cần có sẵn dụng cụ lấy máu để định lượng tryptase và histamine

Theo dõi bệnh nhân trong môi trường bệnh viện 30 phút sau tiêm thuốc tương phản.

Hướng dẫn cơ bản bước đầu xử lý các phản ứng phụ cấp tính đối với tất cả các loại thuốc tương phản

Khi xảy ra phản ứng phụ, kiểm tra các yếu tố sau:

Hồng ban, mề đay (cởi đồ bệnh nhân để quan sát toàn bộ cơ thể)

Buồn nôn, nôn

Hạ huyết áp, loạn nhịp tim

Khó thở, co thắt phế quản (cần nghe phổi để chẩn đoán chính xác)

Buồn nôn/nôn

Thoáng qua: Điều trị nâng đỡ.

Nặng, kéo dài: Sử dụng thuốc chống nôn phù hợp.

Lưu ý: ói nặng có thể xảy ra trong lúc sốc phản vệ.

Mề đay

Lác đác, thoáng qua: Điều trị nâng đỡ kết hợp theo dõi.

Lác đác, kéo dài hoặc lan rộng, phù mạch: Thuốc kháng Histamin H1 phù hợp nên tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Có thể xảy ra tình trạng ngủ lơ mơ và/hoặc tụt huyết áp.

Có thể xảy ra tình trạng ngủ lơ mơ và/hoặc tụt huyết áp. Sau khi sử dụng kháng histamin người bệnh không được lái xe hay sử dụng máy móc.

Co thắt phế quản

Thở ôxy bằng mặt nạ (6-10 l/phút)

β-2-Agonist ống hít định liều (2-3 hít thở sâu)

Adrenaline

Huyết áp bình thường

Tiêm bắp: 1:1.000, 0,1-0,3 ml (0,1 -0,3 mg) [sử dụng liều lượng thấp với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc bệnh nhân lớn tuổi].

Với bệnh nhi: 50% liều lượng của người lớn cho bệnh nhi từ 6 tới 12 tuổi và 25% liều lượng người lớn cho bệnh nhi dưới 6 tuổi. Lặp lại nếu cần.

Huyết áp tụt

Tiêm bắp: 1:1.000, 0,5 ml (0,5 mg),

Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp,

< 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp

Phù nề thanh quản

Thở ôxy bằng mặt nạ (6 - 10 l/phút).

Tiêm bắp Adrenalin (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) cho người lớn, lặp lại nếu cần.

Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp, dưới 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp

Tụt huyết áp

Tụt huyết áp đơn thuần

Nâng cao chân bệnh nhân.

Thở mặt nạ ôxy (6 - 10l/phút).

Truyền tĩnh mạch: truyền nhanh nước muối sinh lý, hay dung dịch Ringer, tới 2 lít

Nếu không đáp ứng: Sử dụng Adrenalin: 1:1.000 , 0,5ml (0,5 mg) tiêm bắp, lặp lại nếu cần.

Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp.

< 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp.

 Phản ứng phế vị (vagal reaction) (tụt huyết áp và nhịp tim chậm)

Nâng cao chân bệnh nhân

Thở mặt nạ ôxy (6-10l/phút)

Atropin 0,6-1,0 mg tiêm tĩnh mạch, lặp lại nếu cần sau 3-5 phút, cho tới tổng cộng 3 mg (0,04 mg/kg) đối với người lớn. Đối với bệnh nhi áp dụng 0,02 mg/kg tiêm tĩnh mạch (tối đa 0,6 mg mỗi liều), lặp lại nếu cần tới tổng cộng 2 mg.

Truyền tĩnh mạch: truyền nhanh nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer, tới 2l

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với các xử lý trên, điều trị như sốc phản vệ.

Phản ứng phản vệ toàn thân

Gọi đội hồi sức cấp cứu.

Hút đường thở nếu cần thiết.

Kê cao chân bệnh nhân nếu tụt huyết áp.

Thở mặt nạ ôxy (6-10 l/phút).

Tiêm bắp Adrenalin (1:1.000), 0,5 ml (0,5 mg) đối với người lớn. Lặp lại nếu cần.

 Với bệnh nhi: 6-12 tuổi: 0,3 ml (0,3 mg) tiêm bắp , dưới 6 tuổi: 0,15 ml (0,15 mg) tiêm bắp.

Truyền tĩnh mạch (nước muối sinh lý, dung dịch Ringer), tới 2l

Kháng H1, như diphenhydramine 25-50 mg tiêm tĩnh mạch.

Sau xảy ra phản ứng phụ mức độ trung bình - nặng với thuốc tương phản

Xét nghiệm tìm bằng chứng của dị ứng

Lấy mẫu máu để định lượng histamine và tryptase vào 1h và 2h sau khi tiêm thuốc tương phản và lúc 24h nếu bệnh nhân còn trong bệnh viện.

Sau 1 - 6 tháng dị ứng, bệnh nhân nên được chuyển tới bác sĩ chuyên khoa dị ứng thuốc để làm test da. Các xét nghiệm Prick và trong da nên được làm để kiểm tra bằng chứng dị ứng thật sự và bằng chứng phản ứng chéo với các thuốc tương phản khác.

Mẫu thư chuyển bệnh nhân tới bác sĩ chuyên khoa dị ứng có thể thấy trong phần D bảng hướng dẫn này.

Báo cáo phản ứng thuốc

Báo cáo tên thuốc tương phản, liều dùng và chi tiết mức độ phản ứng và điều trị trong kết quả của bệnh nhân

Báo cáo các thông tin trên vào hệ thống quản lý tác dụng phụ thuốc của bệnh viện.

Nếu phản ứng nặng hoặc hiếm, báo báo cơ quan Cảnh giác dược quốc gia.

Ôn các phác đồ điều trị

Bác sĩ CĐHA và ê kíp cần phải ôn thường xuyên các phác đồ điều trị (vd mỗi 12 tháng), để mỗi người có thể hoàn tất vai trò của mình một cách hiệu quả. Kiến thức, huấn luyện và chuẩn bị yếu tố quyết định đảm bảo cho viện điều trị có hiệu quản nếu phản ứng phụ liên quan thuốc tương phản xảy ra.

Làm ấm thuốc tương phản iốt trước khi tiêm

Theo quan sát lâm sàng, làm bệnh nhân thấy dễ chịu hơn

Giảm độ nhớt của thuốc có thể giảm nguy cơ thoát mạch

Có thể giảm tỷ lệ tác dụng phụ toàn thân, nhưng dữ liệu còn hạn chế

Được chấp nhận rộng rãi như một kỹ thuật thực hành tốt (best practice)

Thoát mạch thuốc tương phản iốt

Nếu có thể hấp thu vào tuần hoàn, theo dõi tương tương tự khi tiêm vào mạch máu.

Nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản

Nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản là do khi sử dụng thuốc tương phản iốt ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây nhiều bệnh nhân bị ói. Không khuyến cáo nhịn đói trước khi tiêm thuốc tương phản iốt không ion hóa áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu và thuốc tương phản gadolinium.

PHẢN ỨNG PHỤ MUỘN

Định nghĩa	Một phản ứng phụ chậm đối với thuốc tương phản chứa iốt nội mạch được định nghĩa là một phản ứng xảy ra sau 1 giờ tới 1 tuần sau khi tiêm thuốc tương phản.
Các loại phản ứng	Các phản ứng trên da tương tự như các triệu chứng phát ban khi dùng các thuốc khác. Ban sần, ban đỏ, sưng tấy và ngứa là phổ biến nhất. Phần lớn các phản ứng trên da là nhẹ tới trung bình và tự khỏi. Một số các triệu chứng chậm (như buồn nôn, nôn, đau đầu, đau cơ xương, sốt) có ghi nhận sau tiêm thuốc tương phản, những triệu chứng này có thể không liên quan đến thuốc tương phản.
Các yếu tố nguy cơ đối với các phản ứng da	Đã bị phản ứng chậm với thuốc tương phản trước đó. Điều trị Interleukin-2. Sử dụng thuốc tương phản nhị trùng không ion hóa (nonionic dimers).
Xử lý	Điều trị triệu chứng và cách xử lý tương tự như các loại dược phẩm khác có gây phản ứng da, như kháng Histamines, thuốc Steroids tại chỗ và thuốc làm mềm da.
Các khuyến cáo	Các bệnh nhân đã bị phản ứng với thuốc tương phản trước đó, hoặc đang điều trị Interleukin-2 cần được tư vấn rằng có thể xảy ra phản ứng da chậm và cần liên hệ với bác sĩ khi có vấn đề. Các test trong da chậm được dùng để xác định một phản ứng da chậm và để khảo sát các phản ứng chéo với các thuốc tương phản khác. Để giảm nguy cơ phản ứng lặp lại, nên sử dụng các thuốc tương phản khác thuốc tương phản gây phản ứng đầu tiên. Tránh các thuốc tương phản đã có phản ứng chéo trong thử nghiệm trên da. Các thuốc sử dụng phòng ngừa không được khuyến cáo.

Lưu ý:  

Các loại phản ứng da chậm này xảy ra sau tiêm thuốc tương phản chứa iốt không thấy ở thuốc tương phản chứa gadolinium và thuốc tương phản siêu âm.

PHẢN ỨNG PHỤ RẤT MUỘN

Định nghĩa:

Một phản ứng phụ xảy ra sau hơn 1 tuần sau khi tiêm thuốc tương phản.

Loại phản ứng
Thuốc tương phản chứa iốt	Nhiễm độc tuyến giáp
Thuốc tương phản chứa gadolinium	Bệnh xơ hóa toàn thân do thận

Các phản ứng phụ rất muộn liên quan thuốc tương phản iốt: Nhiễm độc tuyến giáp

Có nguy cơ	Bệnh nhân mắc bệnh Basedow chưa điều trị. Bệnh nhân mắc bệnh bướu tuyến giáp đa nhân và bướu cổ, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi và/hoặc sống trong khu vực thiếu iốt.
Không có nguy cơ	Bệnh nhân có các chức năng tuyến giáp bình thường
Các khuyến cáo	Thuốc tương phản iốt không nên sử dụng cho bệnh nhân có biểu hiện cường giáp. Bệnh nhân nghi ngờ hay có nguy có nguy cơ nhiễm độc tuyến giáp, cần định lượng TSH Đối với bệnh nhân nhóm nguy cơ cao, bác sĩ nội tiết có thể cho quyết định điều trị phòng ngừa. Bệnh nhân có nguy cơ cần được theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ nội tiết sau khi tiêm thuốc tương phản. Thuốc tương phản chụp đường mật qua tĩnh mạch không nên sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ

Các phản ứng phụ rất muộn liên quan thuốc tương phản gadolinium: Xơ hóa hệ thống do thận (NSF)

Chẩn đoán

Chỉ nên chẩn đoán NSF nếu có đủ triệu chứng lâm sàng theo Yale NSF Registry và tiêu chuẩn bệnh học (J Am Acad Dermatol 2011; 65:1095-1106). Sự liên quan giữa NSF và thuốc tương phản chứa gadolinium được phát hiện vào năm 2006.

Các yếu tố lâm sàng	Khởi phát có thể trong ngày sử dụng cho đến 2-3 tháng sau. Đôi khi có thể xuất hiện sau nhiều năm.
	Các biểu hiện sớm gồm đau, ngứa nhiều, sưng và hồng ban ở da, thường bắt đầu ở chân.
	Các thay đổi trễ bao gồm dày xơ hóa da và mô dưới da, có thể co rút chi. Có thể bị xơ hóa các tạng, như cơ, cơ hoành, tim, gan, phổi.
	Có thể tử vong nếu tổn thương các tạng mức độ nặng.
Các yếu tố nguy cơ
Liên quan bệnh nhân	Giảm chức năng thận, đặc biệt nếu eGFR < 15 ml/phút/1.73m2 Bệnh nhân lọc máu
Liên quan thuốc tương phản	Hầu hết các trường hợp NFS báo cáo là do Gadodiamide NSF cũng xảy ra sau sử dụng gadopentetate dimeglumine và gadoversetamide Nguy cơ tăng nếu tăng liều sử dụng, nhưng NSF có thể xảy ra sau dùng 1 liều duy nhất.

Ước tính tần suất ở bệnh nhân suy thận nặng	3 - 18% sau sử dụng gadodiamide 0.1 - 1% sau sử dụng gadopentetate dimeglumine
CÁC THUỐC TƯƠNG PHẢN CHỨA GADOLINIUM: Phân loại nguy cơ theo thuốc (theo thông tin từ nhà sản xuất)
Khuyến cáo nguy cơ NSF cao nhất
Các thuốc	Gadodiamide (Omniscan®) Gốc hóa học: Chelate mạch thẳng không ion hóa (DTPA-BMA) Gadopentetate dimeglumine (Magnevist®) Gốc hóa học: Chelate mạch thẳng có ion hóa (DTPA) Gadoversetamide (Optimark®) Gốc hóa học: Chelate mạch thẳng không ion hóa (DTPA-BMEA)
Khuyến cáo	Hội đồng Y khoa Châu Âu (European Medicines Agency – EMA) đã đình chỉ sử dụng các thuốc có nguy cơ cao (Omniscan®, Magnevist®) và Nhà cung cấp (Marketing Authorization Holder) đã thông báo ngừng bán Optimark® tại Châu Âu. EMA tuyên bố Magnevist® có thể sử dụng chụp MRI cho tương phản nội khớp. Uỷ ban an toàn về thuốc tương phản (CMSC) ủng hộ các khuyến cáo này

Nguy cơ NSF mức độ trung bình
Các thuốc	Gadobenate dimeglumine (Multihance®) Gốc hóa học: Chelate mạch thẳng có ion hóa (BOPTA) Gadoxetate disodium (Primovist®, Eovist®) Gốc hóa học: Chelate mạch thẳng có ion hóa (EOB-DTPA)
Khuyến cáo	EMA tuyên bố các thuốc có nguy cơ trung bình (Multihance®, Primovist®) chỉ được chấp nhận cho chẩn đoán bệnh lý gan mật. Uỷ ban an toàn về thuốc tương phản (CMSC) ủng hộ các khuyến cáo này
Nguy cơ NSF thấp nhất
Các thuốc	Gadobutrol (Gadovist®, Gadavist®) Gốc hóa học: Chelate mạch vòng không ion hóa(BT-DO3A) Gadoterate meglumine (Dotarem®,Magnescope®) Gốc hóa học: Chelate mạch vòng có ion hóa (DOTA) Gadoteridol (Prohance®) Gốc hóa học: Chelate mạch vòng không ion hóa (HP-DO3A)

Khuyến cáo	Các thuốc tương phản này cần được sử dụng THẬN TRỌNG đối với bệnh nhân có GFR < 30ml/phút. Nên cách tối thiểu 7 ngày giữa hai lần tiêm. Phụ nữ mang thai: Có thể sử dụng khi thật cần thiết. Phụ nữ cho con bú: không thực sự cần thiết vắt bỏ sữa trong vòng 24 giờ, nhưng bệnh nhân có thể trao đổi với bác sĩ nếu họ muốn làm.  Xét nghiệm chức năng thận (eGFR) là không bắt buộc.
Khuyến cáo đối với tất cả bệnh nhân	Không bao giờ từ chối chụp MRI có tiêm thuốc tương phản khi chỉ định lâm sàng đúng. Đối với tất cả các bệnh nhân, sử dụng liều thuốc tương phản nhỏ nhất đủ để chẩn đoán. Luôn lưu trữ tên và liều thuốc tương phản đã dùng trong bệnh án của bệnh nhân.

TÁC DỤNG PHỤ TẠI THẬN  (TỔN THƯƠNG THẬN CẤP SAU TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN, PC-AKI)

Định nghĩa:

Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc tương phản (PC-AKI) được định nghĩa là tăng creatinin huyết tương >0.3mg/dl (hoặc >26.5 µmol/l),hoặc >1.5 lần so với giá trị bình thường, trong vòng 48 – 72 giờ sau tiêm thuốc tương phản.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận ở dạng tương đối không bị pha loãng, ví dụ: bơm thuốc vào tim trái, động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng trên động mạch thận hoặc động mạch thận.

Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: có nghĩa là thuốc tương phản tới động mạch thận sau khi đã được pha loãng hoặc qua tuần hoàn phổi hoặc tuần hoàn ngoại vi, ví dụ: bơm thuốc vào tim phải, động mạch phổi, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch vành, động mạch mạc treo hay các động mạch dưới động mạch thận.

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), được tính từ nồng độ creatinin huyết tương, là phương pháp được khuyến cáo sử dụng để ước tính chức năng thận trước tiêm thuốc tương phản.

Ở người lớn ≥ 18 tuổi công thức CKD-EPI được khuyến cáo sử dụng tính eGFR  

eGFR (ml/phút/1.73m²) =

Nữ sCr ≤ 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-0.329x0.993 ^tuổi

Nữ sCr > 62 µmol/l:            144(sCr/62)^-1.209x0.993 ^tuổi 

Nam sCr < 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-0.411x0.993 ^tuổi

Nam sCr > 80 µmol/l:  141(sCr/80)^-1.209x0.993 ^tuổi

(sCr theo đơn vị µmol/l, tuổi đơn vị năm)

Tất cả công thức x 1.159 nếu chủng tộc người Mỹ gốc Phi

Ở trẻ em khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz tính eGFR

eGFR (ml/phút/1.73m²) = 36.5x chiều dài cơ thể/sCr

(sCr theo đơn vị µmol/l, chiều dài cơ thể đơn vị cm)

Lưu ý:

Cả nồng độ creatinin trong huyết tương và huyết thanh đều không phải là thước đo lý tưởng cho chức năng thận và có thể bỏ sót các trường hợp suy giảm chức năng thận.

TÁC DỤNG PHỤ TRÊN THẬN DO THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

Các yếu tố nguy cơ PC-AKI
Liên quan đến bệnh nhân	eGFR < 45 ml/phút/1,73 m2 trước khi tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên hoặc bệnh nhân nằm hồi sức tích cực. eGFR < 30 ml/phút/1.73 m2 trước tiêm thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp Đã biết hay nghi ngờ suy thận cấp
Liên quan đến thủ thuật	Tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên Dùng thuốc liều cao đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên Thuốc tương phản áp lực thẩm thấu cao Tiêm nhiều lần trong vòng 48 – 72 giờ

Các mốc thời gian

THĂM KHÁM THEO LỊCH XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG THẬN

Đo eGFR trước tiêm thuốc tương phản iốt:

Có thể áp dụng:        (a): Tất cả bệnh nhân

Hoặc chỉ trên nhóm: (b): các bệnh nhân có tiền sử

Bệnh thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m²)

Phẫu thuật thận

Tiểu đạm

Cao huyết áp

Tăng acid uric máu

Đái tháo đường

Thời điểm xét nghiệm:

Trong vòng 7 ngày trước tiêm thuốc tương phản ở các bệnh nhân có bệnh lý cấp, đợt cấp của bệnh lý mạn tính hoặc bệnh nhân nội trú

Trong vòng 3 tháng, tất cả các trường hợp khác

THĂM KHÁM CẤP CỨU

Xác định bệnh nhân nguy cơ, nếu có thể:

Đo eGFR nếu có thể trì hoãn can thiệp tới lúc có kết quả mà không ảnh hưởng xấu tới bệnh nhân

Nếu không thể chờ eGFR, thực hiện theo phác đồ đối với bệnh nhân có eGFR < 45 ml/phút/1.73m² cho các can thiệp tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên và eGFR < 30 ml/ phút/1.73m² cho các trường hợp tiêm thuốc đường tĩnh mạch hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, theo đánh giá lâm sàng cho phép.

Trước khi chụp

Đối với các lịch chụp theo chương trình
Bệnh nhân nhóm nguy cơ (xem bên trên)	Xem xét thay thế kỹ thuật hình ảnh khác không sử dụng thuốc tương phản iốt Phác đồ bù nước bằng truyền nước muối sinh lý hoặc bicarbonate có hiệu quả dự phòng tương đương. Đối với bệnh nhân tiêm thuốc tương phản đường TM hoặc tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp, bù dịch cho bệnh nhân: hoặc (a) truyền TM bicarbonate 1.4% (hoặc 154 mmol/l trong dextrose 5%) 3ml/kg/h trong vòng 1 giờ trước tiêm thuốc tương phản; hoặc (b) truyền TM nước muối sinh lý 1ml/kg/h trong vòng 3-4 giờ trước tiêm và tiếp 4-6 giờ sau tiêm thuốc tương phản. Đối với bệnh nhân tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên, bù dịch cho bệnh nhân: hoặc (a) truyền TM bicarbonate 1.4% (hoặc 154 mmol/l trong dextrose 5%) 3ml/kg/h trong vòng 1 giờ trước tiêm thuốc tương phản và tiếp tục 1ml/kg/h trong vòng 4-6 giờ sau tiêm; hoặc (b) truyền TM nước muối sinh lý trong vòng 3-4 giờ trước tiêm và tiếp 4-6 giờ sau tiêm thuốc tương phản. Bác sĩ lâm sàng phụ trách bệnh nhân quyết định cách bù dịch cho các bệnh nhân suy tim sung huyết (NYHA độ 3-4) hoặc bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (eGFR < 15 ml/ phút/1.73m2). Bù nước đường uống không được khuyến cáo như biện pháp đơn thuần bù dịch dự phòng.
Đối với các cuộc chụp cấp cứu
Bệnh nhân nhóm nguy cơ (xem bên trên)	Xem xét thay thế kỹ thuật hình ảnh khác không sử dụng thuốc tương phản iốt Sử dụng phác đồ bù dịch dự phòng trước tiêm thuốc tương phản (xem phần chụp theo chương trình nêu trên).

Trong lúc chụp

Tất cả bệnh nhân

Sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hay đồng áp lực thẩm thấu. Sử dụng liều thuốc tương phản thấp nhất đáp ứng đủ kết quả chẩn đoán. Đối với bệnh nhân tiêm thuốc đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên, cần giữ tỷ lệ liểu thuốc tương phản (gram iốt)/eGFR tuyệt đối (ml/phút)  < 1.1; hoặc tỷ lệ thể tích thuốc tương phản (ml)/eGFR (ml/phút/1.73m2) <3.0 nếu sử dụng thuốc tương phản có nồng độ  350mgI/ml

Sau khi chụp

Đối với bệnh nhân có nguy cơ

Tiếp tục đợt truyền dịch (theo hướng dẫn bù dịch bên trên). Kiểm tra eGFR 48 giờ sau khi tiêm thuốc tương phản. Nếu eGFR sau 48 giờ kết luận chẩn đoán PC-AKI, theo dõi lâm sàng bệnh nhân trong ít nhất 30 ngày và quyết định xét nghiệm eGFR định kỳ.

Lưu ý:

Chưa có thuốc phòng ngừa nào (với statin, các thuốc dãn mạch thận, các thuốc kháng vận thụ thể với các trung gian vận mạch nội sinh hoặc thuốc bảo vệ tế bào) chứng tỏ có hiệu quả bảo vệ chắc chắn nguy cơ PC-AKI

Bệnh nhân bị đa u tủy

Bệnh nhân đa tủy có chức năng thận bình thường không tăng nguy cơ PC-AKI, nếu họ được bù dịch tốt và sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.

Bệnh nhân đa u tủy thường giảm chức năng thận, do đó tăng nguy cơ PC-AKI

Bệnh nhân đa u tủy thường có tăng calci máu, gây tăng nguy cơ tổn thương thận. Cần thảo luận với bác sĩ huyết học điều chỉnh tăng calci máu trước tiêm thuốc tương phản.

Không cần thiết đánh giá protein niệu Bence Jones trước tiêm thuốc tương phản.

PHẢN ỨNG PHỤ TẠI THẬN ĐỐI VỚI THUỐC TƯƠNG PHẢN CHỨA GADOLINIUM

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

Nguy cơ tổn thương thận cấp rất thấp khi sử dụng thuốc tương phản gadolinium với liều cho phép.

Đối với bệnh nhân suy thận tham khảo hướng dẫn ESUR tại mục A.3.2. NSF.

CHỤP X-QUANG

Thuốc tương phản gadolinium không được chấp nhận sử dụng cho chụp X quang.

Thuốc tương phản gadolinium không nên sử dụng chụp X quang ở bệnh nhân suy thận (eGFR < 60 ml/phút/1.73m²)

Thuốc tương phản chứa gadolinium gây độc cho thận nhiều hơn thuốc tương phản chứa iốt với hàm lượng để có độ cản quang tương đương.

BỆNH NHÂN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐANG SỬ DỤNG THUỐC METFORMIN

Thuốc tương phản chứa iốt

Bệnh nhân có eGFR > 30 ml/phút/1.73m² và không có bằng chứng tổn thương thận cấp tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp: tiếp tục sử dụng metformin như bình thường.

Bệnh nhân 

eGFR < 30 ml/phút/1.73m²  tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch, đường động mạch tiếp xúc với thận thứ cấp,

Bệnh nhân tiêm thuốc tương phản đường động mạch tiếp xúc với thận đầu tiên

Có tổn thương thận (AKI):

Ngưng dùng metformin từ thời điểm tiêm thuốc tương phản. Đo eGFR trong vòng 48 giờ và dùng lại metformin nếu chứng năng thận thay đổi không đáng kể.

Thuốc tương phản chứa gadolinium

Không có lưu ý đặc biệt nào ở bệnh nhân tiểu đường đang sử dụng Metformin khi sử dụng thuốc tương phản chứa Gadolinium, do nguy cơ PC-AKI rất thấp.

BỆNH NHÂN LỌC MÁU VÀ THUỐC TƯƠNG PHẢN

Tất cả thuốc tương phản iốt và gadolinium đều lọc được bằng chạy thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, không có bằng chứng chạy thận nhân tạo giúp phòng ngừa PC-AKI hoặc NSF ở bệnh nhân suy thận.

Ở tất cả bệnh nhân, tránh quá tải dịch và áp lực thẩm thấu.

Tránh nguy cơ NSF, xem phần A.3.2

Bệnh nhân lọc máu
Bệnh nhân thận nhân tạo	Thuốc tương phản iốt Không cần xác định thời điểm tiêm thuốc tương phản với đợt chạy thận nhân tạo Không cần thêm ca chạy thận nhân tạo để lọc thuốc tương phản Thuốc tương phản gadolinium Cần xác định thời điểm tiêm thuốc tương phản với ca chạy thận nhân tạo Khuyến cáo ca chạy thận nhân tạo không theo kế hoạch càng sớm càng tốt sau tiêm
Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc	Thuốc tương phản iốt Không cần chạy thận nhân tạo để lọc thuốc tương phản Thuốc tương phản gadolinium Thảo luận với bác sĩ lâm sàng nhu cầu chạy thận nhân tạo

THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT VÀ GADOLINIUM CÓ AN TOÀN KHÔNG KHI SỬ DỤNG TRONG CÙNG MỘT NGÀY CHO CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

Có thể hiệu quả lâm sàng sẽ thay đổi khi chụp CT với thuốc tương phản iốt và chụp cộng hưởng từ tiêm gadolinium trong cùng 1 ngày. Để hạn chế nguy cơ độc thận, có các khuyến cáo sau:

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% cả gadolinium và iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt và gadolinium.

Lưu ý:

Thuốc tương phản gadolinium có khả năng cản quang tốt nên có thể gây chẩn đoán lầm trên CT khi được bài tiết qua đường niệu. Đối với khảo sát vùng bụng, nên chụp CT cản quang trước khi chụp MRI. Đối với ngực và não, CT hoặc MRI, kỹ thuật nào trước cũng được.

KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản iốt được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²), hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

Bệnh nhân lọc máu: Nếu còn chức năng thận, nên cách khoảng 48 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản iốt.

KHOẢNG CÁCH GIỮA HAI LẦN TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN GADOLINIUM TRONG CHỤP THÔNG THƯỜNG LÀ BAO LÂU?

Bệnh nhân có chức năng thận bình thường hoặc giảm nhẹ (eGFR > 30 ml/phút/1.73m²). 75% thuốc tương phản gadolinium ngoại bào được đào thải sau 4 giờ. Nên cách khoảng 4 tiếng giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.

Bệnh nhân có chức năng thận giảm nặng (eGFR < 30 ml/phút/1.73m²) hoặc lọc máu. Nên cách khoảng 7 ngày giữa 2 lần tiêm thuốc tương phản gadolinium.

CÁC VẤN ĐỀ KHÁC

THOÁT MẠCH THUỐC TƯƠNG PHẢN

Loại tổn thương	Đa số là tổn thương nhẹ. Các tổn thương nặng bao gồm loét da, hoại tử mô mềm và hội chứng chèn ép khoang
Liên quan đến kỹ thuật	Sử dụng bơm tiêm áp lực cao Vị trí tiêm không tối ưu, như ở chân và tĩnh mạch nhỏ ở xa. Lượng lớn thuốc tương phản. Thuốc tương phản áp lực thẩm thấu cao Thuốc tương phản có độ nhớt cao
Liên quan đến bệnh nhân	Không có khả năng giao tiếp. Tĩnh mạch yếu, dễ vỡ Suy động mạch. Dẫn lưu bạch huyết và/hoặc tĩnh mạch bị tổn thương. Béo phì.
Để giảm bớt nguy cơ	Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch luôn luôn được thực hiện cẩn trọng với kim luồn bằng nhựa dẻo có kích thước phù hợp và đặt ở vị trí thích hợp để đáp ứng được tốc độ dòng chảy trong quá trình tiêm. Xem xét sử dụng kim luồn có lỗ bên Kiểm tra đường truyền trước bằng dung dịch muối sinh lý. Sử dụng thuốc tương phản iốt không ion hóa.
Điều trị	Ghi nhận thoát mạch, chụp x quang, CT hay MRI vị trí thuốc thoát mạch có thể hữu ích Đa số trường hợp chỉ cần điều trị bảo tồn Nâng cao chi bị thoát mạch Chườm lạnh Theo dõi thận trọng Nếu nghi tổn thương nặng, cần hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật.

ẢNH HƯỞNG TỚI PHỔI CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

Các tác dụng phụ ở phổi	Co thắt phế quản Tăng kháng lực mạch máu phổi Phù phổi
Bệnh nhân có nguy cơ cao	Tiền sử hen suyễn Tiền sử tăng áp phổi Suy tim giai đoạn đầu
Để giảm bớt nguy cơ ảnh hưởng bất lợi tới phổi	Sử dụng thuốc tương phản áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu Tránh dùng lượng lớn thuốc tương phản

ẢNH HƯỞNG CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN ĐỐI VỚI MÁU VÀ NỘI MÔ

Huyết khối

Thuốc tương phản iốt

Huyết khối là một tác dụng phụ quan trọng trên lâm sàng của thuốc tương phản iốt trên máu và nội mô:

Nhận thấy rằng

Mọi thuốc tương phản iốt đều có khả năng kháng đông, đặc biệt loại ion hóa.

Thuốc tương phản ion hóa áp lực thẩm thấu cao gây huyết khối do tổn thương nội mạch, đặc biệt trong các thủ thuật chụp tĩnh mạch.

Sử dụng thuốc và các dụng cụ can thiệp làm giảm nguy cơ biến chứng huyết khối trong các thủ thuật can thiệp hạn chế tối đa tác dụng phụ của thuốc tương phản.

Hướng dẫn

Kỹ thuật chụp mạch máu cẩn thận là bắt buộc và là yếu tố quan trọng nhất giúp giảm nguy cơ huyết khối.

Nên sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu cho các thủ thuật chụp mạch máu chẩn đoán hoặc can thiệp, kể cả chụp tĩnh mạch.

Bệnh hồng cầu hình liềm

Thuốc tương phản iốt

Ở bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu cao có thể gây tế bào hồng cầu bị biến dạng, dẫn tới tán huyết và tắc các mạch máu nhỏ.

Thuốc phản iốt áp lực thẩm thấu thấp và đồng áp lực thẩm thấu không gây tác dụng nhiều hơn ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm so với quần thể bình thường.

Hướng dẫn

Sử dụng thuốc tương phản iốt áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu

Truyền dịch bù nước cho bệnh nhân trước tiêm thuốc tương phản

Thuốc tương phản gadolinium

Do thể tích thuốc gadolinium ít hơn so với thuốc tương phản iốt, giảm gánh áp lực thẩm thấu, do đó áp lực thẩm thấu không phải là yếu tố quan trọng.

Không có tác dụng phụ lên tế bào hồng cầu được ghi nhận sau sử dụng thuốc tương phản gadolinium ở bệnh nhân hồng cầu hình liềm.

Hướng dẫn

Sử dụng bất cứ loại thuốc tương phản gadolinium nào

Không cần chuẩn bị đặc biệt gì trước tiêm.

THUỐC TƯƠNG PHẢN VÀ CÁC KHỐI U TIẾT CATECHOLAMINE  (PHEOCHROMOCYTOMA VÀ PARAGANGLIOMA)

Chuẩn bị

Trước khi sử dụng thuốc tương phản iốt hoặc Gadolinium đường tĩnh mạch: Không cần chuẩn bị gì đặc biệt.

Trước khi tiêm thuốc tương phản iốt đường động mạch: khuyến cáo nên dùng các thuốc chẹn α- và β-Adrenalin đường uống dưới sự giám sát của bác sĩ chuyên khoa.

Loại thuốc tương phản nên sử dụng

Iốt: Thuốc tương phản không ion hóa

Gadolinium: Bất kỳ loại thuốc tương phản nào

MANG THAI VÀ CHO CON BÚ

	Các thuốc tương phản iốt	Các thuốc tương phản gadolinium
Mang thai	a) Trong tình huống đặc biệt cần phải chụp X quang thì vẫn có thể dùng thuốc tương phản chứa iốt ở phụ nữ đang mang thai. b) Nếu dùng thuốc tương phản chứa iốt trong lúc mang thai, cần kiểm tra chức năng tuyến giáp của trẻ sơ sinh trong tuần đầu tiên.	a) Khi có chỉ định rất cần chụp MRI có tương phản từ, sử dụng liều nhỏ nhất có thể được loại gadolinium mạch vòng lớn (xem A.3.2. thuốc có nguy cơ NSF thấp nhất). b) Nếu dùng thuốc tương phản gadolinium trong thời kỳ mang thai, không cần thiết kiểm tra con sau khi sinh.
Cho con bú	Có thể tiếp tục cho con bú bình thường sau khi người mẹ dùng thuốc tương phản iốt.	Có thể tiếp tục cho con bú bình thường sau khi người mẹ dùng thuốc tương phản gadolinium mạch vòng.
Mang thai hoặc cho con bú kèm suy thận	Xem các phản ứng phụ tại thận (B.2). Không cần thêm lưu ý đặc biệt nào khác đối với bào thai và trẻ sơ sinh.	Không nên sử dụng thuốc tương phản Gadolinium

TƯƠNG TÁC VỚI CÁC DƯỢC PHẨM VÀ XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG KHÁC

Khuyến cáo chung	Cẩn thận tiền căn dùng thuốc của bệnh nhân. Lưu giữ hồ sơ chính xác về việc tiêm thuốc tương phản (thời gian, liều lượng, tên sản phẩm). Không pha chung thuốc tương phản với các loại dược phẩm khác trong cùng một lọ hay trong cùng ống tiêm
Dược phẩm cần có sự chú ý đặc biệt
Metformin	Tham khảo mục các phản ứng phụ tại thận (B.4)
Thuốc gây độc thận Cyclosporine Cisplatin Aminoglycosides Kháng viêm non-steroid	Không luôn luôn khuyến cáo ngưng các loại thuốc độc thận trước tiêm thuốc tương phản.
β-blocker	Các thuốc chẹn β có thể làm giảm tác dụng các thuốc chống co thắt phế quản và giảm đáp ứng với adrenalin
Interleukin-2	Tham khảo mục các phản ứng phụ chậm (A.2)
Các thí nghiệm sinh hóa không cấp cứu
Khuyến cáo	Nên lấy mẫu nước tiểu và máu trước tiêm thuốc tương phản. Ở bệnh nhân chức năng thận bình thường, có thể lấy mẫu máu sau 4 giờ tiêm thuốc tương phản, nếu cần. Ở bệnh nhân giảm chức năng thận (eGFR <45 ml/phút/1.73m2), nên trì hoãn lấy mẫu máu càng trễ càng tốt. Không nên lấy mẫu nước tiểu trong vòng 24 giờ sau tiêm thuốc tương phản. Tác động của thuốc tương phản lên kết quả xét nghiệm có thể khác nhau phụ thuộc phương pháp xét nghiệm.
Các khảo sát và/hay điều trị bằng đồng vị phóng xạ
Tuyến giáp	Bệnh nhân điều trị với iốt đồng vị phóng xạ, không nên tiêm thuốc tương phản iốt ít nhất 2 tháng trước khi điều trị. Cần tránh xạ hình tuyến giáp trong vòng hai tháng sau khi tiêm thuốc tương phản iốt
Đánh dấu xương và hồng cầu	Tránh tiêm thuốc tương phản iốt ít nhất 24 giờ trước khi khảo sát đồng vị phóng xạ.

CÁC VẤN ĐỂ VỀ GADOLINIUM

Lắng đọng gadoliniumtrong não

Phát hiện

Thấy các vùng tăng tín hiệu ở các nhân xám sâu trên các hình ảnh T1 không tiêm thuốc tương phản.

Liên quan giữa các hình ảnh này và việc sử dụng thuốc tương phản gadolinium được ghi nhận đầu tiên vào năm 2014.

Các đặc trưng

Các thay đổi tín hiệu không đặc hiệu, và có thể xảy ra sau tiêm mangan, sắt, calci v.v…

Cộng hưởng từ kém nhạy phát hiện gadolinium trong nhu mô não so với phân tích mô sau sinh thiết

Không rõ, gadolinium lắng đọng là dạng phức hợp hay không

Chưa có triệu chứng thần kinh nào được báo cáo

Tất cả các nghiên cứu đều là hồi cứu

Xảy ra phụ thuộc vào chức năng thận

Liên quan tới loại thuốc tương phản gadolinium

Tăng tín hiệu các nhân xám sâu trong não trên MRI phát hiện sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản gadolinium mạch thẳng, nhưng không thấy ở loại mạch vòng nào.

Phân tích nhu mô não phát hiện gadolinium sau sử dụng tất cả các loại thuốc tương phản, với nồng độ cao nhất ở bệnh nhân dùng thuốc mạch thẳng và thấp nhất ở nhóm dung thuốc mạch vòng.

Tổng liều cộng dồn thuốc tương phản gadolinium trước đây đã sử dụng càng nhiều, thì các vùng tăng tín hiệu càng rộng.

Chỉ xảy ra sau sử dụng nhiều lần.

Gadolinium lắng đọng trong xương, gan và da

Phát hiện

Cần phải sinh thiết và phân tích mô

Các đặc trưng

Xuất hiện không phụ thuộc chức năng thận

Có thể thấy với bất kỳ loại thuốc nào, nhưng lượng lắng đọng nhiều hơn sau sử dụng loại thuốc mạch thẳng không ion hóa.

Không thể phát hiện trên MRI.

Lượng lắng đọng ít, nhưng nhiều hơn trong não.

Lắng đọng ở xương và gan không gây triệu chứng lâm sàng.

Lắng đọng ở da gây các mảng da đỏ tương tự thấy trong NSF.

Khác với NSF, hậu quả lâm sàng của lắng đọng gadolinium trong xương, gan và da không rõ.

Gadolinium gây nhiễm môi trường

Sử dụng thuốc tương phản gadolinium trong chụp MRI làm cho gadolinium ra môi trường từ nước thải.

Vào thời điểm hiện tại, lượng gadolinium trong nước bề mặt và nước máy rất thấp, nhưng có khuynh hướng tăng do tăng sử dụng thuốc tương phản chứa gado.

Nguy cơ của gadolinium trong môi trường chưa rõ, nhưng có quan điểm cho rằng góp phần lắng đọng gadolinium trong cơ thể con người.

Theo dõi hàm lượng gadolinium trong nước và lọc nước tốt hơn với sử dụng các màng lọc thẩm thấu giúp giảm nguy cơ có hại (xem Acta Radiol 2017,58:259-263).

AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN SIÊU ÂM

Các công báo	Nhìn chung, thuốc tương phản siêu âm an toàn Bằng chứng lâm sàng các tác dụng phụ liên quan tới thuốc tương phản siêu âm ở các bệnh nhân bệnh nặng và bệnh nhân bệnh mạch vành cấp rất hạn chế.
Chống chỉ định	Trách sử dụng thuốc tương phản siêu âm trong vòng 24 giờ trước điều trị sốc điện ngoài cơ thể.
Loại và mức độ nghiêm trọng của phản ứng	Đa số các phản ứng là nhẹ (như đau đầu, buồn nôn, cảm giác nóng, rối loạn vị giác) và tự khỏi. Các phản ứng cấp tính nặng hơn thường hiếm gặp và tương tự với những phản ứng sau dùng thuốc tương phản chứa iốt và Gadolinium (xem A.1)
Để giảm nguy cơ	Kiểm tra khả năng không dung nạp với bất kỳ thành phần nào của thuốc tương phản Sử dụng sóng âm có tần số thấp nhất và thời gian quét ngắn nhất đủ để chẩn đoán.
Điều trị	Nếu xảy ra phản ứng phụ nghiêm trọng - xem mục phản ứng phụ ngoài thận A.1.2

AN TOÀN CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN BARÝT

Các công báo	Khuyến cáo
Chống chỉ định	Thành ruột bị tổn thương	Sử dụng thuốc tương phản iốt tan trong nước. Đối với trẻ sơ sinh và bệnh nhân có nguy cơ rò vào trung thất và/hoặc phổi, nên sử dụng thuốc tương phản có áp lực thẩm thấu thấp hoặc đồng áp lực thẩm thấu.
	Tiền căn dị ứng với các sản phẩm có Barýt	Sử dụng thuốc tương phản iốt loại tan trong nước và chuẩn bị cho việc điều trị các phản ứng.
Thận trọng	Tắc ruột	Chỉ sử dụng lượng nhỏ
	Viêm đại tràng lan tỏa	Không nên sử dụng Barýt
Biến chứng	Giảm nhu động ruột	Khuyến khích uống nước nhiều
	Lọt vào tĩnh mạch	Nhận dạng sớm và theo dõi cẩn thận Kháng sinh và truyền dịch tĩnh mạch Điều trị cấp cứu nếu cần
	Sặc	Nội soi hút nếu lượng nhiều Vật lý trị liệu hô hấp Thuốc kháng sinh

SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN Ở TRẺ EM

Các vấn đề an toàn cần quan tâm khi sử dụng thuốc tương phản ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và trẻ em là tương tự nhưng không hoàn toàn giống ở người lớn.

Liều thuốc tương phản phải chỉnh theo cân nặng và tuổi của bệnh nhi.

Các giá trị bình thường theo tuổi như creatine v.v… phải được sử dụng.

Khuyến cáo sử dụng công thức Schwartz để đo eGFR (xem B.1)

Đối với thuốc thuốc tương phản iốt, nên dùng loại không ion hóa.

Đối với thuốc tương phản từ, tránh sử dụng nhóm nguy cơ cao.

Nên tham khảo bảng tóm tắt đặc tính của các thuốc tương phản, vì không phải tất cả các loại thuốc tương phản đều được chấp thuận sử dụng cho trẻ em.

Nếu không có thuốc được chấp thuận sử dụng cho trẻ em, phải có bản đồng ý của phụ huynh cho sử dụng thuốc theo các thông tin ngoài nhãn hiệu. Tuy nhiên, với 1 thuốc chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ em, không được sử dụng ngay cả khi có bản đồng ý của phụ huynh.

SỬ DỤNG THÔNG TIN NGOÀI NHÃN THUỐC CỦA THUỐC TƯƠNG PHẢN

Sử dụng các thông tin ngoài nhãn thuốc trong chẩn đoán và điều trị thường được sử dụng.

Nên kiểm tra bảng tóm tắt các đặc tính của thuốc (SPC) hay nhãn thuốc xem mục đích sử dụng của thuốc tương phản có được phê duyệt cho chỉ định hay bệnh nhân cụ thể không.

Bất cứ khi nào có thể, nên chọn thuốc được phê duyệt chỉ định sử dụng cho bệnh nhân.

Nếu không có thuốc tương phản thích hợp có chỉ định được phê duyệt, bác sĩ phải giải thích cho bệnh nhân về nguy cơ và hiệu quả của thuốc tương phản sử dụng ngoài chỉ định được phê duyệt, và bệnh nhân phải ký cam kết đồng ý sử dụng.          

BẢNG CÂU HỎI/THƯ

MỘT VÍ DỤ THƯ CHUYỂN BỆNH NHÂN TỚI KHÁM DỊ ỨNG

Kính gửi Bác sĩ,

 (điền thông tin bệnh nhân) bị phản ứng quá mẫn sau tiêm thuốc tương phản ngày (điền ngày)  Loại xét nghiệm (vd: CT, MRI, IV …)

           Loại thuốc tương phản:

           Thuốc tương phản iốt:

           Thuốc tương phản gadolinium:

           Thuốc tương phản siêu âm:

           Tên thuốc tương phản:

           Liều sử dụng:                     ml

           Đường sử dụng (vd, TM, ĐM, nội khớp, đường uống...

           Thời gian từ lúc sử dụng tới lúc có triệu chứng lâm sàng:

           Loại triệu chứng (mô tả):

 Phân độ phản ứng theo phân loại Ring và Messmer

Độ	Cấp độ 1	Cấp độ 2	Cấp độ 3	cấp độ 4
	Da	Bụng	Hô hấp	Tim mạch
1	Ngứa Đỏ da Mề đay Phù mạch
2	Ngứa Đỏ da Mề đay Phù mạch	Đau bụng Co thắt	Chảy nước mũi Khàn tiếng Khó thở	Nhịp chậm (>20l/p) Thay đổi huyết áp (>20mmHg tâm thu) Loạn nhịp
3	Ngứa Đỏ da Mề đay Phù mạch	Ói Đi cầu Tiêu chảy	Phù thanh quản Co thắt phế quản Tím tái	Sốc
4	Ngứa Đỏ da Mề đay Phù mạch	Ói Đi cầu Tiêu chảy	Ngưng thở	Ngưng tim

 

Điều trị khi xảy ra phản ứng:

(mô tả chi tiết)

Kết quả (vd. Theo dõi, nhập hồi sức, về nhà …)

Xét nghiệm máu Histamin và/hoặc Tryptase:

Thực hiện xét nghiệm máu lúc xảy ra phản ứng: CÓ/KHÔNG  

Sau 2 giờ: CÓ/KHÔNG

Kết quả: Histamine:  …..xxx…                       …..xxx…

Tryptase:   …..xxx…                     …..xxx…

Tiền căn dị ứng thuốc tương phản:  CÓ/KHÔNG

Nếu có, mô tả thuốc và loại phản ứng: ...................................

Cám ơn Quý đồng nghiệp khám và làm xét nghiệm da cho bệnh nhân để phân loại phản ứng dị ứng hay không dị ứng, và tím các phản ứng chéo, giúp chúng tôi sử dụng thuốc tương phản an toàn cho các lần sau.

Trân trọng,

Bác sĩ.           

BẢNG TRẢ LỜI CÂU HỎI DÀNH CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN IỐT

Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản iốt

		Có	Không
1	Tiền sử phản ứng trung bình hoặc nặng với thuốc tương phản iốt	□	□
2	Tiền sử dị ứng phải điều trị	□	□
3	Tiền sử hen suyễn không kiểm soát	□	□
4	Tiền sử bệnh cường giáp	□	□
5	Suy tim	□	□
6	Đái tháo đường	□	□
7	Tiền sử bệnh thận	□	□
8	Tiền sử phẫu thuật thận	□	□
9	Tiền sử tiểu đạm	□	□
10	Tăng huyết áp	□	□
11	Gút	□	□
12	Các trị số Creatinin huyết thanh gần đây nhất Trị số …………………………… Ngày ……………………………
13	Bệnh nhân hiện có sử dụng bất cứ loại dược phẩm nào sau đây
	Metformin	□	□
	Interleukin 2	□	□
	Kháng viêm non-steroid	□	□
	Aminoglycosides	□	□
	β-blockers	□	□

 

Thực hiện bởi bác sĩ:

Ngày:

BẢNG TRẢ LỜI CÂU HỎI DÀNH CHO BÁC SĨ LÂM SÀNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG THUỐC TƯƠNG PHẢN GADOLINIUM

Bảng trả lời câu hỏi dành cho bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng thuốc tương phản gadolinium

		Có	Không
1	Tiền sử phản ứng trung bình hoặc nặng với thuốc tương phản gadolinium	□	□
2	Tiền sử dị ứng phải điều trị	□	□
3	Tiền sử hen suyễn không kiểm soát	□	□
4	Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối (eGFR < 30 ml/ phút/1.73m2) hoặc đang lọc máu.	□	□
5	Bệnh nhân có suy giảm	□	□

chức năng thận* (eGFR 30ml-60ml/phút/1.73m²)

*Chỉ trường hợp sử dụng thuốc có nguy cơ cao

Thực hiện bởi bác sĩ:

Ngày:

PHỤ LỤC

Phụ lục 1  Các tài liệu đã công bố của Ủy ban an toàn về thuốc tương phản ESUR

Aspelin P, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK Molen AJvd, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Iodinated Contrast Media and Blood interactions. Eur Radiol 2006; 16: 1041-1049.

Bellin M-F, Jakobsen JÅ, Tomassin I, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast medium extravasation injury: guidelines for prevention and management. Eur Radiol 2002; 12: 2807–2812.

Bellin M-F, Webb JAW, Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of MR liver specific contrast media. Eur Radiol 2005; 15: 1607–1614.

Bellin M-F, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS, Morcos S, Almén T, Aspelin P, Clement O, Heinz-Peer G,Reimer P, van der Molen A on behalf of the Contrast Media Safety Committee of the EuropeanSociety of Uroradiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodine-based contrast media: an update. Eur Radiol 2011; 21: 2305-2310.

ESUR Contrast Media Safety Committee (Thomsen HS). ESUR guideline: gadolinium-based contrast media and nephrogenic systemic fibrosis. Eur Radiol 2007; 17: 2692-2696.

Jakobsen JÅ, Oyen R, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee ofEuropean Society of Urogenital Radiology (ESUR). Safety of ultrasound contrast agents. Eur Radiol 2005; 15: 941–945.

Molen AJvd, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. Eur Radiol 2004; 14: 902–906.

Molen AJvd, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin M-F, Bertolotto M, Clement O, Heinz-Peer G, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS on behalf of the ESUR Contrast Media Safety Committee. Post-contrast acute kidney injury part 1: Definition, Incidence, role of contrast medium and risk factors. Eur Radiol 2018. https://doi.org/10.1007/s0030-017-5246-5.

Molen AJvd, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin M-F, Bertolotto M, Clement O, Heinz-Peer G, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS on behalf of the ESUR Contrast Media Safety Committee. Post-contrast acute kidney injury part 2: Risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients. Eur Radiol 2018.https://doi.org/10.1007/s0030-017-5247-4.

Morcos SK, Bellin M-F, Thomsen HS, Almén T, Aspelin P, Heinz-Peer G, Jakobsen JÅ, Liss P, Oyen R, Stacul F, Van der Molen AJ, Webb JAW. Reducing the risk of iodine-based and MRI contrast media administration: Recommendation for a questionnaire at the time of booking. Eur J Radiol 2008; 66: 225-229.

Morcos SK, Thomsen HS, Exley CM, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media: interaction with other drugs and clinical tests. Eur Radiol 2005; 15: 1463–1468.

Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media induced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: 1602–1613.

Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW and members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Prevention of generalized reactions to contrast media: a consensus report and guidelines. Eur Radiol 2001; 11: 1720-1728.

Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, Members of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Dialysis and contrast media. Eur Radiol 2002; 12: 3026–3030.

Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Almén T, Aspelin P,Bellin M-F, Clement O, Heinz-Peer G on behalf of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2011; 21: 2527-2541.

Stacul F, Bertolotto M, Thomsen HS, Pozzato G, Ugolini D, Bellin M-F, Bongartz G, Clement O,Heinz-Peer G, van der Molen A, Reimer P, Webb JAW on behalf of the ESUR Contrast Media Safety Committee. Iodine-Based Contrast Media and Multiple Myeloma: Literature Review and ESUR Contrast Media Safety Committee Guidelines. Eur Radiol 2018; 28: 683-691.

Thomsen HS (ed.) Contrast Media. Safety issues and ESUR Guidelines 1st ed. Heidelberg, Springer 2006

Thomsen HS, Webb JAW (eds.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines 2nd ed. Heidelberg, Springer 2009.

Thomsen HS, Webb JAW (eds.) Contrast Media. Safety Issues and ESUR Guidelines 3rd ed. Heidelberg, Springer 2014.

Thomsen HS, Almén T, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology. Gadolinium-containing contrast media for radiographic examinations: a position paper. Eur Radiol 2002; 12: 2600–2605.

Thomsen HS, Morcos SK and members of Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast media and metformin. Guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in noninsulin dependent diabetics after administration of contrast media. Eur Radiol 1999; 9: 738-740.

Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004; 14: 476–481.

Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). In which patients should serum-creatinine be measured before contrast medium administration? Eur Radiol 2005; 15: 749–754.

Thomsen HS, Morcos SK, Almén T, Bellin M-F, Bertolotto M, Bongartz G, Clement O, Leander P, Heinz-Peer G, Reimer P, Stacul F, Webb JAW, van der Molen A on behalf of the Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Nephrogenic Systemic Fibrosis and Gadolinium-based Contrast Media: Updated ESUR Contrast Medium Safety Committee Guidelines. Eur Radiol 2013; 23: 307-318.

Webb JAW, Stacul F, Thomsen HS, Morcos SK, Members of the Contrast Media Safety Committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Late adverse reactions to intravascular iodinated contrast media. Eur Radiol 2003; 13: 181–184.

Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK, Members of Contrast Media Safety Committee of European Society of Urogenital Radiology (ESUR). The use of odinated and gadolinium contrast media during pregnancy and lactation. Eur Radiol 2005; 15: 1234–1240.

Phụ lục 2: Uỷ ban an toàn thuốc tương phản, Xuân 2018

Henrik S. Thomsen (DK) Chủ tịch,

Fulvio Stacul (IT) Thư ký,

Marie-France Bellin (FR)

Michele Bertolotto (IT)

Georg Bongartz (CH)

Torkel Brismar (SE)

Olivier Clement (FR)

Jean-Michel Correas (FR)

Remy W.F. Geenen (NL)

Gertraud Heinz-Peer (AT)

Andreas H. Mahnken (DE)

Alexander Radbruch (DE)

Peter Reimer (DE)

Giles Roditi (UK)

Laura Romanini (IT)

Aart J. van der Molen (NL)

Judith A.W. Webb (UK)

Hiệu đính

Claudio Ronco (IT)

Tư vấn:

Thomas Balzer (Bayer, DE)

Eric Lancelot (Guerbet, FR)

Alberto Spinazzi (Bracco, IT)