Combigan - Allergan (Mỹ)

Thành phần

Hoạt chất: Brimonidin tartrat 2.0mg và timolol maleat 6.8mg (tương đương với 5mg timolol).

Tá dược: Benzalkonium clorid, natri phosphat monobasic monohydrat, natri phosphat dibasic heptahydrat, acid hydrocloric hoặc natri hydroxid để điều chỉnh pH, nước tinh khiết.

Công dụng (Chỉ định)

Làm giảm áp suất nội nhãn (IOP) ở những bệnh nhân bị glaucoma góc mở mạn tính hoặc tăng nhãn áp đáp ứng không đi đủ với các thuốc chẹn beta dùng tại chỗ.

Liều dùng

Liều khuyến cáo ở người lớn (kể cả người cao tuổi).

Liều khuyến cáo là một giọt COMBIGA nhỏ vào mắt bệnh 2 lần/ngày cách nhau khoảng 12 giờ. Nếu dùng nhiều hơn một loại thuốc nhỏ mắt, các thuốc khác nhau phải nhỏ cách nhau ít nhất 5 phút.

Cũng như bất kỳ thuốc nhỏ mắt nào, để làm giảm khả năng hấp thu toàn thân, nên ấn vào túi lệ ở góc mắt giữa (bít điểm lệ) trong 1 phút. Nên thực hiện điều này ngay sau khi nhỏ mỗi giọt.

Sử dụng trong suy thận và suy gan

COMBIGA chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị suy gan hoặc suy thận. Vì vậy cần thận trọng khi sử dụng cho những bệnh nhân này.

Sử dụng ở trẻ em và thiếu niên

Không được dùng COMBIGAN cho trẻ sơ sinh.

Độ an toàn và hiệu quả của COMBIGA ở trẻ em và thiếu niên chưa được xác định, vì vậy không khuyên dùng thuốc này cho trẻ em và thiếu niên.

Để tránh nhiễm bẩn mắt hoặc thuốc nhỏ mắt, không để đầu nhỏ giọt chạm vào bất kỳ bề mặt nào.

Không sử dụng trong trường hợp sau (Chống chỉ định)

Bệnh đường hô hấp tái hoạt động bao gồm hen phế quản hoặc có tiền sử hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng.

Nhịp tim chậm xoang, hội chứng suy nút xoang, bloc nút xoang nhĩ, bloc nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3 không được kiểm soát bằng một máy tạo nhịp tim (pace-maker), suy tim rõ, sốc do tim.

Sử dụng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế monoamin oxidase (MAO).

Bệnh nhân đang dùng các thuốc chống trầm cảm ảnh hưởng đến sự dẫn truyền noradrenergic (ví dụ thuốc chống trầm cảm 3 vòng và mianserin).

Quá mẫn cảm với các hoạt chất hoặc bất kỳ tá dược nào của thuốc.

Lưu ý khi sử dụng (Cảnh báo và thận trọng)

Giống như các thuốc về mắt khác dùng tại chỗ, các hoạt chất (brimonidin tartrat và timolol) trong COMBIGAN có thể được hấp thu toàn thân. Chưa ghi nhận sự tăng hấp thu toàn thân của các hoạt chất riêng lẻ.

Một vài bệnh nhân có phản ứng dạng dị ứng mắt (viêm kết mạc dị ứng và viêm bờ mi dị ứng) với COMBIGAN trong các thử nghiệm lâm sàng. Viêm kết mạc dị ứng được ghi nhận 35.2% bệnh nhân. Khởi phát là điển hình từ 3 - 9 tháng dẫn đến tỷ lệ ngừng điều trị toàn bộ là 3.1%.

Viêm bờ mi dị ứng ít được báo cáo (< 1%). Nếu có phản ứng dị ứng, phải ngừng điều trị bằng COMBIGAN.

Do thành phần có hoạt tính beta-adrenergic là của timolol, có thể xảy ra các dạng phản ứng phụ tương tự về tim mạch và hô hấp như đã gặp khi dùng các thuốc chẹn beta đường toàn thân.

Cần thận trọng khi điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh tim mạch nặng hoặc không ổn định và không được kiểm soát (ví dụ bệnh mạch vành, đau thắt ngực kiểu Prinzmetal và suy tim) và hạ huyết áp.

Cần kiểm tra đầy đủ tình trạng suy tim trước khi bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim nặng phải được kiểm tra các dấu hiệu của suy tim và nhịp mạnh. Do tác dụng bất lợi đối với thời gian dẫn truyền, các thuốc chẹn beta chỉ lên được sử dụng với sự thận trọng cho bệnh nhân bị bloc tim độ 1. Các phản ứng về tim và hô hấp, kể cả tử vong do co thắt phế quản ở những bệnh nhân bị hen và trường hợp hiếm là tử vong liên quan với suy tim đã được ghi nhận sau khi dùng timolol maleat.

Tác dụng không mong muốn (Tác dụng phụ)

Dựa trên các dữ liệu lâm sàng trong 12 tháng, các phản ứng phụ đã được báo cáo thường gặp nhất là xung huyết kết mạc
(khoảng 15% bệnh nhân) và cảm giác nóng rát ở mắt (khoảng 11 % bệnh nhân). Đa số những trường hợp này là nhẹ và tỷ lệ
ngừng dùng thuốc chỉ là 3,4% đổi với xung huyết kết mạc và 0,5% đối với cảm giác nóng rát ở mắt.

Các phản ứng phụ sau đây đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm sàng với COMBIGAN™:

Rối loạn ở mắt

Rất thường gặp (> 1/10): xung huyết kết mạc, cảm giác nóng rát ở mắt

Thường gặp (> 1/100, < 1/10): cảm giác xót mắt, ngứa mắt, viêm kết mạc dị ứng, tăng sinh nang bạch huyết kết mạc, rối loạn thị giác, viêm bờ mi, tràn nước mắt, xước giác mạc, viêm giác mạc đốm nông, ban đỏ mí mắt, khô măt, xuất tiết mắt, đau mắt, kích ứng mắt, cảm giác có dị vật, phỂTTTtí mắt, ngứa mí mắt

Ít gặp (>1/1000, <1/100): thị lực giảm, phù kết mạc, viêm kết mạc nang, viêm bờ mi dị ứng, viêm kết mạc, hiện tượng ruồi bay, mỏi mắt, sợ ánh sáng, phì đại gai thị, đau mí mắt, tái nhợt kết mạc, phù giác mạc, thâm nhiễm giác mạc, bong dịch kính

Rối loạn tâm thận

Thường gập (>1/100, <1/10): trầm cảm

Rối loạn hệ thần kinh

Thường gặp (> 1/100, <1/10): buồn ngủ, nhức đầu.

Ít gặp (>1/1000, < 1/100): chóng mặt, ngất.

Rối loạn tim

ít gặp (>1/1000, <1/100): suy tim xung huyết, đánh trống ngực, nhịp tim chậm.

Rối loạn mạch

Thường gặp (>1/100, < 1/10): tăng huyết áp.

Rối loạn hô hấp, ngực và trung thất.

Tương tác với các thuốc khác

Chưa có nghiên cứu về tương tác thuốc được thực hiện với COMBIGAN™.

Mặc dù các nghiên cứu về tương tác thuốc đặc hiệu chưa được thực hiện với COMBIGAN™, cần xem xét khả năng trên thuyết về tác dụng phụ trợ hoặc làm mạnh thêm các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương (rượu, barbiturat, thuốc phiện thuốc an thẩn hoặc thuốc gây mê).

Có khả năng có tác dụng phụ trợ dẫn đến hạ huyết áp, và /Hoặc nhíp tim chậm rõ rệt khi thuốc nhỏ mắt chẹn beta được dùng đồng thời với các thuốc chẹn kênh calci dùng đường uống, guanethidin, hoặc thuốc chẹn beta, thuốc chống loạn nhịp (bao gồm amiodaron), các glycosid digitalis, các thuốc giống thần kinh phó giao cảm và thuốc hạ huyết áp khá< Sau khi dùng brimonidin, rất hiếm trường hợp hạ huyết áp (<1/10.000) được ghi nhận. Vì vậy nên thận trọng khi dùn< COMBIGAN™ với các thuốc trị tăng huyết áp dùng đường toàn thân.

Mặc dù timolol ít tác dụng hoặc không ảnh hưởng đến trên kích thước của đồng tử, thỉnh thoảng đã ghi nhận có giãn đồng tử khi timolol được dùng với các thuốc làm giãn đổng tử như adrenalin.

Các thuốc chẹn beta có thể làm tăng tác dụng làm hạ đường huyết của các thuốc chống đái tháo đường. Các thuốc chẹn beta có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng^ủa hạ đường huyết (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG).

Phản ứng gây tăng huyết áp khi ngừng dùng donidin đột ngột có thể được làm mạnh lên khi đang dùng các thuốc chẹn beta.

Đã ghi nhận tác dụng chẹn beta toàn thân được làm mạnh lên (ví dụ nhịp tim chậm, trầm cảm) trong khi điều trị kết hợp thuốc ức chế CYP2D6 [ví dụ quinidin, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI)] với timolol, có thể là do quinidir
ức chế sự chuyển hóa của timolol qua enzym P450 là CYP2D6. Dùng đồng thời một thuốc chẹn beta với thuốc gây mê CC thể làm giảm nhịp tim nhanh bù trừ và làm tăng nguy cơ hạ huyết áp (xem phần CẢNH BÁO VÀ THẬN TRỌNG), vì vậy phải thông báo cho bác sĩ gây mê biết nếu bệnh nhân đang dùng COMBIGAN™. Phải thận trọng nếu COMBIGAN™ được dùng đổng thời với thuốc cản quang có iod hoặc lidocain dùng đường tĩnh mạch.

Cimetidin, hydralazin và rượu có thể làm tăng nồng độ timolol trong huyết tương.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng đã được báo cáo làm giảm tác dụng hạ huyết áp của clonidin dùng toàn thân. Chưa rõ liệt kê việc sử dụng đồng thời các thuốc này với COMBIGAN™ ở người có thể dẫn đến can thiệp vào tác dụng làm giảm áp suất
nội nhãn hay không.

Chưa có dữ liệu vể mức catecholamin trong tuần hoàn sau khi dùng COMBIGAN™. Tuy nhiên, cẩn thận trọng ở những bệnh nhân đang dùng thuốc chống trầm cảm 3 vòng có thể ảnh hưởng đến sự chuyển hóa và thu nhận các amin trong tuần
hoàn, ví dụ nhưclorpromazin, methylphenidat, reserpin.

Nên thận trọng khi bắt đẩu dùng đồng thời (hoặc thay đổi liều dùng) một thuốc dùng đường toàn thân (bất kể dạng bào chế) có thể tương tác với các chất chủ vận a-adrerrergic hoặc ngan cản hoạt động của chúng tức là các chất chủ vận hoặc
chất đối kháng thụ thể adrenergic (ví dụ nhưisoprenalin, prazosin).

Mặc dù các nghiên cứu về tương tác thuốc đặc hiệu chưa được thực hiện với COMBIGAN™, cán xem xét khả năng trên lý thuyết về tác dụng hạ áp suất nội nhãn thêm khi dùng với prostamid, prostaglandin, thuốc ức chế carbonic anhydrase và
pilocarpin.

Chống chỉ định dùng đồng thời với các chất ức chế MAO (xem phần CHỐNG CHỈ ĐỊNH). Những bệnh nhân đang điểu trị chất ức chê' MAO phải chờ 14 ngày sau khi ngừng thuốc trước khi bắt đầu điểu trị bằng COMBIGAN™.

Cần theo dõi những bệnh nhân đang dùng một thuốc chẹn beta-adrenergic dùng toàn thân (ví dụ đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch) và COMBIGAN™ về khả năng có tác dụng cộng thêm ỵề sự chẹn beta, trên cả huyết áp toàn thân và áp suất nội
nhãn.

Khả năng gây ung thư, gây đột biên, suy giảm khả năng sinh sản

Các dữ liệu về độ an toàn ở mẳt và toàn thân đối với các thành phần riêng lẻ đã được xác định rõ.

Các dữ liệu tiền lâm sàng không phát hiện nguy cơ nào đặc biệt đối với người dựa trên các nghiên cứu thường quy đối với các thành phần riêng lẻ về
dược lý an toàn, độc tính liều nhắc lại, độc tính gen, và các nghiên cứu vể tính gây ung thư. Các nghiên cứu thêm về độc tính liều nhắc lại đối với mắt khi dùng COMBIGAN™ không cho thấy nguy cơ nào đặc biệt đối với người.

Brimonidin

Brimonidin tartrat không gây ra bất kỳ tác dụng gây quái thai nào ở động vật, nhưng đã làm sẩy thai ở thỏ khi dùng liều gấp khoảng 37 lần so với khi điều trị ở người và giảm phát triển sau khi sinh, ở chuột cống khi dùng liều gấp khoảng 134 lần so với khi điéu trị ở người.

Timolol

Trong các nghiên cứu ở động vật, đã ghi nhận các thuốc chẹn beta làm giảm lưu lượng máu qua rốn, giảm tăng trưởng thai, chậm cốt hóa và tăng tử vong thai và sau sinh, nhưng không gây quái thai.

Với timolol, đã ghi nhận độc tính phôi (tiêu phôi) ở thỏ và độc tính thai (cốt hóa chậm) ở chuột cống khi dùng liều cao cho vật mẹ. Các nghiên cứu về gây quái thai ở chuột nhắt, chuột cống và thỏ với liều uống timolol lên đến 4200 lẩn liều COMBIGAN™ hàng ngày ở người, không cho thấy biểu hiện về dị dạng thai.

Đóng gói

Lọ polyethylene màu trắng tỷ trọng thấp với nắp vặn bằng polystyrene. Mỗi lọ chứa thể tích 5 mL.

Hộp 1 lọ 5 mL.

Quá liều

Dữ liệu hiện có còn hạn chế về quá liều ở người với việc sử dụng COMBIGAN™. Nhịp tim chậm đã được báo cáo liên quan đến việc sử dụng liều cao hơn liều khuyến cáo. Nếu xảy ra quá liều, cắn điều trị triệu chứng và hỗ trợ, nên duy trì đường thở thông thoáng.

Đã có báo cáo quá liều do vô ý với dung dịch nhỏ mắt timolol dẫn đến tác dụng toàn thân tương tự như đã thấy với các thuốc chẹn beta-adrenergic dùng toàn thân như chóng mặt, nhức đầu, thở ngắn, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, co thắt phế quản và ngừng tim.

Brimonidin

Trong trường hợp brimonidin được dùng như một phẩn trong điều trị y khoa về glaucoma bẩm sinh, các triệu chứng quá liều brimonidin như hạ huyết áp, nhịp tim chậm, giảm thân nhiệt và ngừng thở đã được ghi nhận ở một vài trẻ sơ sinh đang điều trị bằng brimonidin.

Đã có báo cáo về quá liều đường uống các chát chủ vận alpha-2 khác gây ra các triệu chứng như hạ huyết áp, suy nhược, nôn, ngủ lịm, buồn ngủ, nhịp tim chậm, loạn nhịp, co đồng tử, ngừng thở, giảm trương lực, giảm thân nhiệt, suy hô hấp và cơn co giật.

Timolol

Các triệu chứng quá liều timolol toàn thân như: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, co thắt phế quản, nhức đẩu, chóng mặt và ngừng tim. Thẩm tách máu in vitro, sử dụng 14c timolol thêm vào huyết tương người hoặc máu toàn phán cho thấy timolol được thẩm tách dễ dàng khỏi những chất dịch này, tuy nhiên, một nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận cho thấy timolol không dễ dàng thẩm tách.

Nếu xảy ra quá liều cần điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ.

Dược lực học

COMBIGAN gồm có 2 hoạt chất: brimonidin tartrat và timolol maleat. Hai thành phần này làm giảm sự tăng áp suất nội nhãn (IOP) bằng cơ chế tác dụng bổ sung và tác dụng kết hợp dẫn đến giảm áp suất nội nhãn hơn nữa so với khi dùng đơn thuần một trong hai thành phần này. COMBIGAN có khởi phát tác dụng nhanh. Brimonidin tartrat là một chất chủ vận thụ thể adrenergic alpha-2 chọn lọc gấp 1000 lần đối với thụ thể adrenalin alpha-2 so với thụ thể adrenalin alpha-1. Tính chọn lọc này dẫn đến không làm giãn đồng tử và không làm co mạch ở các vi mạch liên quan với ghép võng mạc ở người.

Brimonidin tartrat được cho là làm giảm áp suất nội nhãn (IOP) bằng cách ức chế dòng thủy dịch chảy vào và làm tăng dòng thủy dịch thoát ra qua màng mạch nho - củng mạc.

Timolol là một thuốc chẹn thụ thể adrenergic beta, và beta 2 không chọn lọc, không có tác dụng giống thần kinh giao cảm nội tại đáng kể, làm suy yếu cơ tim trực tiếp, hoặc tác dụng gậy tê tai chỗ (ổn định màng). Timolol làm giảm áp suất nội nhãn bằng cách làm giảm sự tạo thành thủy dịch. Cơ chế chính xác của tác dụng này chưa được xác định rõ nhưng có thể là do ức chế sự tăng tổng hợp AMP vòng do sự kích thích beta-adrenergic nội sinh

Dược động học

Nồng độ brimonidin và timolol trong huyết tương đã được xác định trong một nghiên cứu chéo so sánh đơn trị liệu với điều trị COMBIGAN ở những người khỏe mạnh. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian (AUC) đối với brimonidin hoặc timolol giữa COMBIGA và các đơn trị liệu tương ứng.

Trị số nồng độ cao nhất trong huyết tương (Cmax) trung bình đối với brimonidin và timolol sau khi dùng COMBIGAN là 0.0327ng/mL đối với brimonidin và 0.406ng/mL đối với timolol.

Brimonidin

Sau khi dùng dung dịch nhỏ mắt 0.2% ở người, nồng độ brimonidin trong huyết tương thấp. Brimonidin không được chuyển hóa mạnh ở mắt người và sự gắn với protein huyết tương người khoảng 29%. Thời gian bán hủy biểu kiến trung bình trong tuần hoàn toàn thân khoảng 3 giờ sau khi dùng tại chỗ ở người. Sau khi dùng đường uống ở người, brimonidin được hấp thu tốt và được đào thải nhanh. Phần lớn liều dùng (khoảng 74% liều dùng) được bài tiết dưới dạng các chất chuyển hóa trong nước tiểu trong vòng 5 ngày, một lượng nhỏ liều dùng được bài tiết dưới dạng thuốc ban đầu trong nước tiểu. Trong các nghiên cứu in vitro dùng gan động vật và gan người, cho thấy là sự chuyển hóa phần lớn được thực hiện bởi aldehyd oxidase và cytochcrom P450. Vì vậy, sự đào thải toàn thân dường như chủ yếu là qua sự chuyển hóa ở gan Bimonidin gắn mạnh với melanin và có thể phục hồi trong mô mắt mà không có bất kỳ tác dụng nào không thuận lợi. Sự tích lũy brimonidin không xảy ra khi không có melanin. Bimonidin không được chuyển hóa ở mức độ cao trong mắt người.

Timolol

Sau khi dùng dung dịch nhỏ mắt 0.5% ở người đã phẫu thuật đục thủy tinh thể, nồng độ đỉnh của timolol là 898ng/ml trong thủy dịch sau khi nhỏ 1 giờ. Một phần của liều này được hấp thu toàn thân và được chuyển hóa mạnh ở gan.Thời gian bán thải biểu kiến của timolol trong huyết tương là 4 giờ. Timolol được chuyển hóa một phần ở gan, timolol và các chất chuyển hóa của nó được bài tiết qua thận. Timolol không gắn mạnh với protein huyết tương.