Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ cứng bì toàn thể (Systemic Scleroderma)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị xơ cứng bì toàn thể (Systemic Scleroderma)

ThS BS Huỳnh Văn Khoa

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG:

Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Scleroderma) là một bệnh hệ thống thường gặp, đứng thứ hai sau bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh được đặc trưng bởi tổn thương ở da, mạch máu và nội tạng chủ yếu là thực quản, phổi, tim và thận. 

Bệnh thường gặp ở nữ chiếm 80%, lứa tuổi 40 -50. 

Điều trị bệnh xơ cứng bì cho đến hiện nay vẫn còn khó khăn vì chưa có phương pháp điều trị thật sự có hiệu quả, vì vậy việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng, nhằm ngăn chặn kip thời tốc độ tiến triển của bệnh, giảm mức độ tàn phế và kéo dài cuộc sống cho người bệnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cho đến nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh còn chưa rõ. 

Tổn thương chính của bệnh là tổn thương viêm nguyên phát nội mạc các mạch máu nhỏ, mất điều hòa tế bào xơ và các nguyên tố hoạt hóa mạch tại chỗ (các cytokines), kèm theo sự tích lũy quá mức các chất ngoại bào, đặc biệt là collagen

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP:

Tổn thương da (100%): là tổn thương đặc trưng của bệnh 

Tổn thương da khu trú hoặc lan toả, da cứng lại, giảm hoặc mất tính đàn hồi. 

Tổn thương da và mô dưới da tiến triển qua 3 giai đoạn: phù nề, xơ cứng,  cuối cùng là teo và mất sắc tố. 

Tổn thương da thường thấy ở những vùng tiếp xúc nhiều với ánh nắng : mặt, tay, chân.

Hiện tượng Raynaud: rất thường gặp, có khoảng 90% trường hợp xơ cứng bì có biểu hiện này. Bệnh nhân thường thấy tê, mất cảm giác đầu chi, chuột rút, rối loạn vận mạch, hoặc có các giai đoạn điển hình: co mạch đầu chi, sau đó là dãn mạch, trở lại bình thường. Biểu hiện này nặng lên khi bị lạnh. Trường hợp nặng: hoại tử hoặc loét đầu chi do thiếu máu nuôi.

Tổn thương bộ máy vận động (75%): đau mỏi cơ, teo cơ, yếu cơ gốc chi. Viêm đau các khớp, tiêu xương ở các khớp ngón tay, đầu xương trụ…

Tiêu hóa (35%): các biểu hiện khó nuốt, ứ nước bọt do thực quản bị xơ cứng, hẹp, loét. Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như: đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, kém hấp thu, sa dạ dày, hẹp môn vị, trào ngược dạ dày…

Phổi (25%): xơ phổi kẽ lan toả, tăng áp động mạch phổi nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi.

Tim: bệnh xơ cơ tim, suy tim phải do biến chứng tâm phế mạn, viêm màng ngoài tim.

Thận: suy thận do xơ các động mạch thận. Protein niệu.

Mắt: tổn thương đáy mắt do xơ động mạch.

XÉT NGHIỆM:

Hội chứng viêm sinh học: VS tăng, tăng nồng độ fibrinogen, CRP…

Rối loạn huyết học: thiếu máu huyết tán, giảm BC, TC.

Kháng thể tự miễn: ANA, Anti-Scl-70, Anti centromese, Anti-RNA polymerases, Anti-

B23, Anti-Pm-scl, Anti-U3-RNP, Anti U1-RNP, Anti-Th/To…

Soi mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi dãn mao mạch.

Sinh thiết da: lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá và dày lên, các thành phần lông, tuyến bã tuyến mồ hôi thưa thớt

CHẨN ĐOÁN:

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THEO ACR, 1980

Tiêu chuẩn chính:

Xơ cứng da mới xuất hiện: các mảng da xơ, cứng, dày lên ở các ngón tay quanh khớp bàn ngón, khớp liên đốt. Ngoài ra có thể ảnh hưởng đến toàn thân (tay, chân, thân mình)

Tiêu chuẩn phụ:

Xơ cứng chỉ giới hạn ở những ngón với các đặc điểm được nêu ở trên

Những sẹo hầm lồi lõm hay sự phá hủy mô liên kết ở các ngón tay. Đây là kết qủa của sự thiếu máu nuôi.

Xơ phổi chủ yếu 2 đáy trên XQ; có thể thấy xơ lan tỏa 2 phổi như hình tổ ong. Những thay đổi này dễ bị lầm với các bệnh lý phổi nguyên phát.

Chẩn đoán khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc có 2 tiêu chuẩn phụ. 

Độ nhạy 97%. Độ đặc hiệu 98%.

PHÂN LOẠI XƠ CỨNG BÌ (Theo Leroy và CS, 1988):

Xơ cứng bì toàn thể:

Có hiện tượng Raynaud trong vòng 1 năm trước khi có những biểu hiện trên da 

Có ảnh hưởng trên da ở thân hoặc ở đầu chi

Tiếng cọ cử động của gân.

Bệnh phổi mô kẽ xảy ra sớm và nặng, suy thận thiểu niệu, bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh lý cơ tim.

Không có ACA (anticentromere antibodies).

Phá huỷ và giãn phình hệ mao mạch quanh móng.

Antitopoisometrase antibodies (30% các trường hợp)

Xơ cứng bì khu trú:

Hiện tượng Raynaud xảy ra nhiều năm (có khi hàng chục năm)

Anh hưởng trên da chỉ giới hạn ở bàn tay, mặt, bàn chân, trán hoặc có thể không có biểu hiện.

Tăng áp động mạch phổi xảy ra trễ và nặng có kèm hoặc không kèm với bệnh phổi mô kẽ, đau dây thần kinh sinh 3, calci hóa ở da, giãn mao mạch.

ACA tăng (70 – 80%)

Giãn phình các quai mao mạch quanh móng và thường không tự  mất

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Phân biệt các tổn thương mạch máu do: hội chứng Raynaud tiên phát, nhiễm độc hóa chất, thuốc hoặc độc chất, tổn thương mạch máu do các bệnh mô liên kết khác

Phân biệt các tổn thương nội tạng do: xơ phổi nguyên phát, tăng áp động mạch phổi nguyên phát, Sarcoidosis, các tổn thương do các bệnh tự miễn khác.

ĐIỀU TRỊ:

Chưa có điều trị nào tỏ ra có hiệu quả. Chỉ có thuốc làm kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống. Các thuốc thường dùng trong điều trị bao gồm:

D-penicillamin: uống liều tăng dần, kéo dài. Bắt đầu liều 250 mg/ngày trong 2 -3 tháng, tăng dần đến liều tối đa 750 – 1000mg/ngày trong 12 -24 tháng. Nếu đạt hiệu quả điều trị thì sẽ giảm liều từ từ và duy trì liều 250mg/ngày.

Thuốc có tác dụng giảm tăng sinh tổ chức xơ, làm chậm sự tiến triển và cải thiện tiên lượng của bệnh

Corticosteroide: liều nhỏ  5 - 10mg methylprednisone / ngày. Có tác dụng làm mềm da, giảm viêm, giảm đau và giảm cứng khớp

Một số thuốc khác: Interferon gamma liên hợp, Colchicin, Cyclophosphamid, Azathioprine, Cyclosporine A, Methotrexate, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, vitamine E, Piascledine… có thể có tác dụng nhưng nói chung chưa thấy hiệu quả một cách rõ ràng. 

Trong tổn thương phổi mô kẽ xơ hóa nặng thì có thể chỉ định điều trị phối hợp Điều trị xung corticosteroid (500 – 1.000mg) đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị xung cyclophosphamid (liều 500 - 750mg/m² da) truyền TM 

Các thuốc điều trị triệu chứng: 

Điều trị hội chứng Raynaud : thuốc chẹn calci, ức chế alpha giao cảm…

Điều trị THA, tổn thương thận : ức chế men chuyển 

Điều trị trào ngược DD-TQ : thuốc ức chế bơm proton

Điều trị Loãng xương : Calcium, Vitamine D, Bisphosphonate…

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Furst D.E. Rational therapy in the treatment of systemic sclerosis. Curr Opin Rheumatol 2005; 12, 540-544

Sapadin A.N, Fleischmafer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatology 2002; 130, 99 -105

Highland K.B, Silver R.M. New developments in scleroderma interstitial lung disease. Curr Opinm Rheumatol 2005: 17: 737

Hummers L.K, Wigley F.M  (2007) Scleroderma. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 228 – 236

Pope J, Fenlon D. Cyclofenil for Raynaud’s phenomenon in progressive systemic sclerosis. Cochrane Database System Review 2000

Ivrin G. Management of Systemic Sclerosis. IMAJ, vol 4, nov 2002

Korn J. H et al. Digital ulcers in systemic sclerosis. Arthritis and Rheumatism. Vol 50, No 12, Decem 2004, 3985 -3993

Gisele Z. G et al, New therapeutic strategies for systemic sclerosis- a critical analysis of the literature. Clinical and Development Immunology, Sep 2005; 12  30,  165-173.

Scleroderma. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. http://www.niams.nih.gov/Health_Info/Scleroderma/default.asp. Accessed Aug. 31, 2010. 

Denton C.P. Classification of scleroderma disorders.

http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Sept. 1, 2010. 

Varga J. Risk factors and possible causes of systemic sclerosis (scleroderma).

http://www.uptodate.com/home/index.html. Accessed Sept. 1, 2010.