Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis)

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG :  

Viêm cột sống dính khớp (Ankylosing Spondylitis – AS) là một bệnh khớp mãn tính, quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp liên quan đến cột sống (Spondylarthropathies) hay các bệnh khớp huyết thanh âm tính. Hiện cũng được xếp và nhóm các bệnh hệ thống (Sytemic diseases)

Các bệnh khớp liên quan đến cột sống :

Viêm cột sống dính khớp 

Viêm khớp vảy nến

Hội chứng Reiter

Viêm khớp liên quan tới viêm ruột

Viêm khớp phản ứng

Bệnh thường gặp ở nam giới (> 90%), trẻ tuổi (> 80% bệnh nhân dưới 30 tuổi), liên quan chặt chẽ tới yếu tố cơ địa (HLA B27).  

Cơ chế bệnh sinh liên quan chặt chẽ tới yếu tố nhiễm khuẩn và yếu tố cơ điạ của người bệnh. Trong đó : 

Bệnh có thể do sự kích thích ban đầu của các tác nhân gây bệnh là các vi khuẩn ở đường tiêu hoá và đượng niệu dục : Yersinia, Chlamydia, Klebsiella, Gonococcus, Salmonella, Shigella...

Yếu tố cơ địa cuả người bệnh : Giới nam (90%), Tuổi trẻ (Đa số trẻ tuổi), Mang kháng nguyên HLA B27. Yếu tố  HLA B27 có thể đóng vai trò như một thụ thể (Receptor) đối với tác nhân gây bệnh, hoặc bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc giống kháng nguyên HLA B27, hoặc yếu tố HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch, gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và sinh ra bệnh Viêm cột sống dính khớp.

Các yếu tố thuận lợi khác có vai trò thúc đẩy, tạo điệu kiện cho bệnh phát sinh là chấn thương, gắng sức, điều kiện vệ sinh, điều kiện sống thấp kém, nhiễm khuẩn (gây Viêm khớp phản ứng - Reactive Arthritis)

Biểu hiện đặc trưng của bệnh là hiện tượng viêm các khớp ở trục (cột sống thắt lưng, cột sống cổ), khớp cùng chậu hai bên và các khớp lớn ở ngoại biên (khớp háng, khớp gối…), thường không đối xứng, diễn biến kéo dài, có thể làm bệnh nhân tàn phế rất sớm vì dính cứng khớp háng và khớp gối

Mã số (theo ICD -10)   

M.45 : Viêm cột sống dính khớp 

TRIỆU CHỨNG 

Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu khởi phát 

Đau cột sống thắt lưng, đau vùng hông, đau khớp háng, đau khớp gối…

Cứng lưng, cúi khó

Mệt mỏi, xanh xao, gày sút, sốt nhẹ…

Thời kỳ toàn phát  

Viêm các khớp lớn ở chi dưới (Khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân…) 

Đặc điểm : Không đối xứng, Teo cơ nhanh  

Đau, hạn chế vận động cột sống lưng, cột sống thắt lưng, cột sống cổ ở các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay

Giảm độ giãn thắt lưng ≤ 2 cm

Giảm độ giãn lồng ngực  ≤  2 cm

Teo khối cơ cạnh cột sống 2 bên

Viêm khớp cùng chậu hai bên.

Triệu chứng toàn thân : Sốt, gầy sút, teo cơ sớm

Thời kỳ di chứng  

Thường xuất hiện từ  năm thứ 5 của bệnh.

Dính và hạn chế vận động khớp háng, khớp gối

Cứng cột sống lưng, thắt lưng và cổ : hạn chế cúi, ngửa, quay…

Co rút các gân, teo cơ

Các biểu hiện toàn thân và ngoài khớp :

Mệt mỏi, suy nhược, chán ăn, sốt nhẹ, xanh xao, thiếu máu

Viêm mống mắt, rối loạn dẫn truyền, hở van ĐM Chủ …

Phân loại các thể lâm sàng 

Thể cột sống đơn thuần

Thể tổn thương khớp ngoại biên

Xét nghiệm, cận lâm sàng  

Công thức máu, Tốc độ máu lắng hoặc CRP (C - Reactive Protein)

Yếu tố dạng thấp   ( - ),  ASO   ( - )

Xquang khung chậu thẳng (Tổn thương 2 khớp cùng chậu) giai đoạn II trở lên)

Chức năng gan, Chức năng thận, Xquang phổi…

Tiêu chuẩn chẩn đoán 

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm cột sống dính khớp Newyork 1966  

Gồm 3 tiêu chuẩn  lâm sàng :

Tiền sử hay hiện tại có đau vùng thắt lưng hay vùng lưng – thắt lưng.

Hạn chế vận động thắt lưng ở cả 3 tư thế : cúi ngửa, nghiêng và quay (giảm độ giãn lưng và thắt lưng ≤ 2 cm) 

Giảm độ giãn lồng ngực ≤ 2 cm  (đo ở liên sườn 7) 

Và một tiêu chuẩn XQuang

Viêm khớp cùng chậu 2 bên (Giai đoạn III, IV) 

Chẩn đoán xác định khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn XQuang.

Chẩn đoán phân biệt  

Lao khớp háng/Lao cột sống 

Chảy máu khớp/Bệnh Hemophilia

Thấp khớp cấp

Viêm khớp dạng thấp

Bệnh viêm cột sống do vi khuẩn

Bệnh của khối cơ cạnh cột sống

Bệnh xơ hóa dây chằng quanh cột sống tự phát

Thoát vị điã đệm cột sống thắt lưng

ĐIỀU TRỊ 

Điều trị triệu chứng : 

Thuốc kháng viêm không Steroid 

Celecoxib   200 - 400mg / ngày  (uống). Duy trì liều 200mg hàng ngày Meloxicam  15 mg / ngày (chích hoặc uống).

Diclofenac 150 mg / ngày (chích hoặc uống).  

Etoricoxib   90mg / ngày (uống)               

Thuốc giãn cơ :    

Eperisone  50 mg x 3 lần / ngày 

Thiocolchicoside 4 mg x 3 lần / ngày

Surdalud   2 mg x 3 lần / ngày

Trong đợt viêm cấp : để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn 

Tập ngay khi giảm viêm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và thụ động theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

Tập vận động sớm theo hướng dẫn, nằm ván cứng, không kê độn, không gối, không nằm võng… 

Các biện pháp điều trị vật lý, Phục hồi chức năng để tránh teo cơ, cứng khớp. 

Tập vận động dưới nước

Đạp xe đạp

Phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

Thuốc điều trị đặc hiệu :

Do các BS chuyên khoa chỉ định, điều trị và theo dõi

Thường chỉ dùng cho thể tổn thương khớp ngoại biên để hạn chế các tổn thương huỷ hoại khớp, hạn chế tàn phế. 

Salazopyrine (Sulfasalazin - SSZ) viên uống 500 mg, bao film, tan trong ruột Liều khởi đầu 500 mg mỗi ngày, tăng dần từng 500 mg mỗi tuần  Liều điều trị 2000 mg chia 2 lần, hàng ngày, sau bữa ăn. 

Thời gian sử dụng ≥ 5 năm nếu không có tác dụng phụ.

Methotrexate (MTX),  có thể dùng thay thế Sulfasalazin cho thể có tổn thương các khớp lớn ngoại biên, khởi đầu 7,5mg một lần mỗi tuần. Sau đó duy trì 10 - 15mg một lần mỗi tuần (tương tự như trong điều trị Viêm khớp dạng thấp ).

Các tác nhân sinh học ( Kháng lympho B hoặc Kháng TNF α ) cho các thể nặng, bệnh tiến triển nhanh, kháng trị (kháng trị với MTX hoặc SSZ)

Kết hợp MTX và Kháng lympho B 

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần + Rituximab truyền TM 500 – 1.000mg x 2 lần, cách 2 tuần, nhắc lại mỗi năm một liệu trình 

Kết hợp MTX và Kháng TNF α  khi thất bại với điều trị trên

Methotrexate 10 – 15 mg mỗi tuần  + Infliximab 3 – 5mg/ kg cân nặng, truyền TM 8 –

10 liều một năm (Liều đầu tiên, 3 liều tiếp mỗi 2 tuần, các liều sau mỗi 8 tuần

Điều trị các bệnh kèm theo :  

Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có) : Calci, vitamin D, Calcitonin…...tùy mức độ loãng xương và tuổi của BN

Viêm, loét dạ dày tá tràng :  Cần chủ động tìm vì  trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.                                                                                               

Phòng ngừa  (khi có các yếu tố nguy cơ)  và điều trị  bằng ức chế bơm proton, các thuốc bảo vệ tế bào (Misopostol),  thuốc điều trị Helicobacter Pylori  (nếu có)  

Thiếu máu : Sắt, acid folic, vitamin B12… 

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân phải được điều trị tích cực và theo dõi trong suốt quá trình điều trị

Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.

Xét nghiệm máu đột xuất, Chụp XQ Phổi … khi cần theo diễn biến bệnh.

Tiên lượng nặng khi : tổn thương viêm các khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối), bệnh nhân trẻ tuổi, có các biểu hiện ngoài khớp, HLA B27 (+), lạm dụng corticosteroid.

Nếu điều trị không đúng, bệnh nhân bị dính khớp ở tư thế xấu, đặc biệt khớp háng và khớp gối, người bệnh có thể bị tàn phế từ khi còn rất trẻ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Arnett F.C.  Ankylosing Spondylitis. Other Inflammatory Arthritis Syndromes. Textbook of Rheumatology 14^th Edition. Lippicott Williams & Wilkins. Volume 2 : 1311 – 1323, 2001

Calin A. Ankylosing Spondylitis.  Textbook of Rheumatology.  Philadenphia, Saunders.  3^rd edition, 1021 – 1037, 1989.  

Dougados M, Patrick B, Amor B. Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis; a doublle blind controlled study in 60 patients. British Medical Journal 293 : 911– 914, 1980

Farr M, Waterhouse L, Johnson A.E, Bacon P.A, Bimingham, UK. Sulfasalazine (SASP) in Rheumatoid Arthritis (RA) : A 5 year prospective study. XIX ILAR congress of Rheumatology. P. 52.  Singapore, June 1997.

Hamdoun S.  Aleppo, Syria. The efficacy of Sulfasalazine therapy in Ankylosing Spondylitis. XIX ILAR congress of Rheumatology. P.72.  Singapore, June 1997.

Hoque M.A, Alam M.N, et al. Efficacy of Methotrexate in Ankylosing Spondylitis.  APLAR Journal of Rheumatology. Vol 3 No 2  119–123.   1999.

Hocberg        M.C,   Silman          A.J,            Smolen         J.S,     Weinblatt      M.E, Weisman M.H. Spondyloarthropathies. Rheumatology 4^th Edition. Vol 1, 749 – 921, 2007

Kirwan J, Edwards E, Huitfeld B  et al. The course of established Ankylosing Spondylitis and the effects of Sulfasalazine over 3 years. British Journal of Rheumatology 32 : 729 – 733, 1993. 

Lipsky P. E., Taurog J.D. Ankylosing Spondylitis. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Edition 15^th . 1949- 1955, 2001.

Stockman A   Sulfasalazine  Treatment for Rheumatoid Arthritis. Medical Progrress 19 :12, 31-34, 1992.

Taylor H.G.  Sulfasalazine in Ankylosing Spondylitis: Radiological, clinical, laboratory assessment.  Clinical  Rheumatology. 10 : 43–48, 1991.

Lê Anh Thư .  Điều trị Viêm cột sống dính khớp bằng Sulfasalazine tại Bệnh viện Chợ Rẫy, TP HCM. Hội nghị Thấp khớp học Châu Á. Hà Nội tháng 4 năm 2001.

Lê Anh Thư. Điều chỉnh các đáp ứng miễn dịch bằng các tác nhân sinh học, bước tiến trong điều trị Viêm khớp dạng thấp và một số bệnh lý tự miễn. Hội nghị thường niên, Hội Thấp khớp học TP Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2010

EULAR Congress News. 11^th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010 Roma, Italy

Drawing on Experience to Shape the Future : 17 Years of Anti – TNF α. EULAR 2010 Satellite Symposium 12 June 2010, Roma, Italy