Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp(Osteoarthritis)

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa khớp (Osteoarthritis)

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG  

Thoái hóa khớp (Osteoarthritis – OA, Degenerative Joint Disease) là qúa trình lão hóa  mang tính quy luật của tổ chức sụn, các tế bào và tổ chức ở khớp và quanh khớp. Kết  hợp với tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp. 

Vị trí thường gặp nhất của Thoái hoá : Khớp gối, Cột sống thắt lưng, Cột sống cổ .  

Cơ chế bệnh sinh của Thoái hóa khớp liên quan tới 5 vấn đề :   

Vai trò của Yếu tố cơ địa

Vai trò của các men tiêu proteincơ bản  (Matrixmetalloproteinases-MMPs)   

Vai trò của các Cytokines (đặc biệt là Interleukine 1-IL1)

Vai trò của Yếu tố phát triển (IGF-1, TGF-) 

Vai trò của áp lực quá tải kéo dài lên sụn  khớp

Mã số (theo ICD-10).        

M 15 : Thoái hóa khớp và cột sống

M 47 : Thoái hóa cột sống

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Đau có tính chất cơ giới 

Đau đối xứng, có tính chất cơ giới, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ.

Đau âm ỉ, tăng từng đợt khi mang vác nặng, sai tư thế, khi mệt mỏi, căng thẳng thay đổi thời tiết, hay tái phát

Đau thường xuất hiện sớm ở những khớp chịu lực : khớp gối, khớp cổ chân, cột sống thắt lưng (đau ngang thắt lưng), cột sống cổ (Đau vùng cổ, gáy, nhức đầu vùng chẩm, thái dương, ù tai, chóng mặt, hoa mắt, nuốt vướng…)

Không hoặc ít kèm các biểu hiện viêm

Có thể có phản ứng tiết dịch gây tràn dịch khớp, thường gặp ở khớp gối

Hạn chế vận động 

Cứng và khó cử động khớp vào buổi sáng : Dấu phá dỉ khớp khi bắt đầu vận động sau một thời gian không vận động

Dấu lạo xạo khi vận động (đặc biệt ở khớp gối)

Teo cơ do ít vận động

Biến dạng khớp, cột sống

Biến dạng khớp chậm, chủ yếu do hiện tượng mọc thêm xương, phù nề tổ chức quanh khớp, lệch trục khớp, thoát vị bao hoạt dịch khớp (khớp gối)

Cột sống có thể bị gù, vẹo, biến dạng, hạn chế vận động, co cứng cơ cạnh cột sống, cơ thang. Có thể phối hợp với đau thần kinh tọa, tê chân do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Có thể phối hợp với tê tay do chèn ép thần kinh cánh tay, chèn ép tuỷ cổ (do hẹp ống sống, thoát vị điã đệm cột sống cổ hoặc do gai xương mọc ở phía sau đốt sống, có thể ảnh hưởng tới động mạch đốt sống – thân nền (trong thoái hoá cột sống cổ). 

DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG

Xquang có 3 dấu hiệu quan trọng : 

Hẹp khe khớp hoặc đĩa đệm

Đặc xương dưới sụn

Gai xươn) ở mâm chầy, xương bánh chè, rìa khớp gối, thân đốt sống…

Xét nghiệm, cận lâm sàng  

Công thức máu, tốc độ máu lắng : thay đổi không đáng kể 

Yếu tố dạng thấp thường (-)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN   

Tiêu chuẩn chẩn đoán Thoái hoá khớp gối (Altman R  1986) gồm 6 tiêu chuẩn :

Lâm sàng : 

Đau khớp gối

Tuổi > 50

Cứng khớp buổi sáng  kéo dài < 30 phút.

Có tiếng lạo xạo khi vận động khớp

Sưng, đau nhưng không nóng

Có gai xương trên xquang 

Tốc độ máu lắng < 40 mm / giờ

Yếu tố dạng thấp ( - ) hoặc < 1 / 40.

Dịch khớp của Thoái hoá khớp (Trong, nhớt, BC < 2.000 / mm³)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT  

Vôi hóa sụn khớp (Giả gout –  Pseudogout)

Viêm khớp dạng thấp 

Viêm khớp Gout

Viêm cột sống dính khớp 

Lao khớp

ĐIỀU TRỊ 

Điều trị triệu chứng : 

Thuốc giảm đau đơn thuần : Paracetamol, Tramadol, Paracetamol-Codein…

Thuốc kháng viêm giảm đau (NSAID) khi các thuốc giảm đau không hiệu quả, nên sử dụng các thuốc có chỉ số an toàn cao vì đa số bệnh nhân lớn tuổi

NSAID ức chế chọn lọc men COX 2 : Meloxicam Celecoxib, Etoricoxib

NSAID cổ điển: Ibuprofen, Diclofenac

Chích thuốc kháng viêm nhóm steroid vào khớp là một chỉ định đặc biệt chỉ khi thật cần thiết, do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng.

Methylprednisolone acetate 20-80 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn

Hoặc Betamethasone Dipropionate  2-4 mg / một khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn)

Tác dụng : Kháng viêm, chống tiết dịch tại chỗ

Chỉ định khi có phản ứng viêm và tiết dịch nặng ở một hoặc hai khớp

Phải chắc chắn loại trừ  Viêm khớp do VK và Lao khớp trước khi chích

Nếu có nhiều dịch, trước khi chích thuốc vào phải rút bớt dịch

Không chích quá 3 khớp một lần, một khớp chích không quá 3 lần  Không chích khi Thoái hoá khớp nặng

Điều trị lâu dài : 

Làm chậm quá trình thoái hóa và thay đổi cấu trúc của sụn khớp, cần được duy trì  điều trị dài ngày (đơn vị tính là năm)  

Cải thiện cấu trúc sụn khớp :  

Glucosamine  Sulfate  (tinh thể)  500 mg x 2 – 3 lần / ngày.

Chondroitine Sulfate  500 mg x 2 lần / ngày

Ức chế IL-1 :  Diacerein 50 mg x 2 lần / ngày

Acid Hyaluronic (Dịch khớp nhân tạo) chích vào khớp 

Chích hyaluronic vào khớp là một thủ thuật tại khớp do BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện và theo dõi tại những cơ sở Y tế có đủ điều kiện tuyệt đối vô trùng.

Liều dùng : 2 ml / lần x 3 – 5 lần, mỗi lần chích cách nhau một tuần

Có thể nhắc lại mỗi 6 tháng

Tác dụng : Thay thế dịch khớp, duy trì độ nhớt của dịch khớp, bảo vệ các tổ chức của khớp và cải thiện cấu trúc của sụn khớp 

Chỉ định :  Điều trị Thoái hoá khớp gối vừa và nặng

Thuốc có thể làm trì hoãn việc phải thay khớp nhân tạo nếu nhắc lại đều

đặn mỗi 6 tháng (đặc biệt trên người bệnh lớn tuổi, có nhiều bệnh phối  hợp và có nhiều nguy cơ khi phẫu thuật)

Điều trị không dùng thuốc  

Chế độ sinh hoạt, ăn uống, tập luyện :

Giảm chịu lực cho khớp, giảm cân nặng

Tập cơ tứ đầu, tập vận động vừa sức, đều đặn, đi bộ đường bằng phẳng

Thay đổi các thói quen xấu làm tăng chịu lực của khớp (ngồi xổm, xách nặng…)

Tránh các động tác làm tăng chịu lực cho khớp và cột sống

Giảm muối, đường, mỡ, tăng protid, calci và vitamin (rau xanh, trái cây) 

Điều trị tích cực các bệnh lý xương khớp kèm theo

Sử dụng các biện pháp điều trị vật lý và Phục hồi chức năng (khi cần). 

Điều trị phẫu thuật và chỉnh hình : nội soi, tái tạo dây chằng, cắt xương, sửa trục, thay khớp nhân tạo (khi có chỉ định)

Điều trị các bệnh kèm theo

Loãng xương : Calci, vitamin D, Bisphosphonates, Hormon thay thế, Calcitonin, …

Bệnh lý dạ dày tá tràng : ức chế bơm proton, ức chế H2… 

Cao huyết áp, tiểu đường, bệnh lý mạch vành

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân cần được theo dõi trong suốt quá trình điều trị

Bệnh nhân có thể bị mắc nhiều bệnh liên quan tới tuổi khác (Loãng xương, Đái tháo đường, Tăng huyết áp, Bệnh lý mạch vành…). 

Chú ý đến tương tác các thuốc điều trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mankin H.J., Brandt K.D.  Osteoarthritis. Textbook of Rheumatology. W.B. Saunders Company 14^th Edition. Page 1369 – 1403, 1997.

Hochberg M.C. Burden of Osteoarthritis. The Third International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis. Barcelona, Spain – Nov  2002.

Reginster J.Y. Structure – Modifying Drugs in Osteoarthritis. The Third International Symposium on Clinical and Economic Aspects of Osteoarthritis and Osteoporosis, Barcelona, Spain - November. 2002

Altman R.D.  Evidence – Based Medicine in the Management of Osteoarthrit. San Francisco, November 2001.

Beary J.F.  Osteoarthritis. Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders.

5^th Edition, 2008.

US Musculoskeletal REVIEW 2009

The Rheumatologist. Volume 2 Number 6 June 2009

The European Journal of Health Economics. Volume 8. Supplement 2  Jan 2008

EULAR Congress News. 11^th Annual European Congress of Rheumatology. June 2010