Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao khớp và cột sống (Tuberculosis of Joint and Spine)

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị lao khớp và cột sống (Tuberculosis of Joint and Spine)

ThS BS Lưu Văn Ái

PGS  TS  BS Lê Anh Thư 

ĐẠI CƯƠNG

Là tổn thương viêm tại khớp do trực khuẩn lao có mặt trong ổ khớp, trực tiếp gây bệnh

Vi khuẩn gây bệnh : Trực khuẩn Lao

Đường vào của VK : Đều là thứ phát sau lao phổi, lao màng phổi, lao hạch...Vi khuẩn Lao tới khớp và cột sống qua đường máu. 

Mã số (theo ICD 10) : 

Lao khớp  M 01.1

Lao cột sống M 49.0

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Giai đoạn khởi phát

Toàn thân có dấu hiệu nhiễm Lao : sốt nhẹ về chiều, gầy sút, mệt mỏi, nổi hạch gốc chi…, có thể phát hiện tổn thương lao phối hợp (phổi, màng phổi, hạch…)

Dấu hiệu tại chỗ :

Khớp : Sưng Đau một khớp, cố định, hạn chế vận động.

Cột sống : Đau vùng cột sống bị tổn thương, cố định, 

Đau liên tục, tăng dần, thuốc giảm đau ít tác dụng

Đau tăng khi vận động, khi chịu lực

Đau kiểu rễ do chèn ép vào các nhánh của rễ TK

Cột sống cứng đờ, giảm độ dãn TL, hạn chế cúi, ngửa, nghiêng Co cứng hai khối cơ cạnh cột sống.

Giai đoạn toàn phát :

Tổn thương lan rộng, phá huỷ nhiều, dễ chẩn đoán nhưng có thể để lại nhiều di chứng

Toàn thân : mệt mỏi, gày sút, sốt dai dẳng...

Tại chỗ : 

Khớp : tổn thương phá huỷ đầu xương, sụn khớp, bao khớp, tăng tiết dịch.  Biểu hiện : khớp sưng to, đau, hạn chế vận động. Teo cơ, nổi hạch gốc chi. Có thể thấy ổ abces lạnh hoặc lỗ dò ở cạnh khớp

Cột sống : tổn thương phá huỷ đốt sống, đĩa đệm. 

Biểu hiện : đau cố định, liên tục, hạn chế vận động, cột sống lồi ra sau, ấn có điểm đau chói. Có thể thấy các túi abces lạnh ngay dưới da, dưới lớp cơ (cột sống lưng hoặc TL), thành sau họng, cạnh cổ (cột sống cổ) gây biến dạng cột sống và chèn ép. Hội chứng chèn ép do đốt sống, đĩa đệm bị phá huỷ nhiều, di lệch, lún và có xu hướng trượt ra sau, chèn ép vào tuỷ sống, chùm đuôi ngựa. Tuỳ vị trí của tổn thương có thể có các dấu hiệu: liệt tứ chi (chền ép tủy cổ), liệt 2 chi dưới (chèn ép tủy lưng và thắt lưng), hội chứng đuôi ngựa…

Giai đoạn cuối

Lao khớp 

Tổn thương Lao ngừng phát triển (nếu có điều trị), hoặc chỉ tạm ngưng (nếu không được điều trị)

Abces lạnh xẹp bớt, đầu xương vôi hóa trở lại

Hình thành tổ chức xơ, khớp dính một phần hay toàn bộ

Lao cột sống :

Liệt nặng dần lên

Bội nhiễm hoặc lan rộng sang các bộ phận khác : màng não, màng tim, màng phổi, nội tạng…

Tử vong trong tình trạng lao lan rộng vào hệ TKTW, suy kiệt nặng.

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Giai đoạn khởi phát

Xquang trong giai đoạn này rất có giá trị để chẩn đoán Lao CS nhưng ít gía trị để chẩn đoán Lao Khớp.

Cột sống : Hẹp đĩa đệm

Thân đốt sống nham nhở, mờ phần trước và trên

Phần mềm quanh đốt sống mờ đậm

Khớp : Hẹp khe khớp

Mất vôi đầu xương, đường viền diện khớp bị phá vỡ, các điểm cốt hóa hình  thành sớm hơn (Trẻ em), tổn thương phá huỷ xương thường nhẹ và kín đáo : 

khuyết, móc, hang..  khó xác định trên Xquang thường quy.

Xét  nghiệm

Tăng tỷ lệ Lympho,  Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+)

Dịch khớp : tăng BC > 30.000/mm³, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR lao (+)..

Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao

BK đàm, dịch lỗ dò, mủ... có thể (+)

Giai đoạn toàn phát

Xquang  

Khớp ngoại biên : Mất vôi đầu xương lan rộng, Hẹp khe khớp , Sụn khớp bị phá huỷ nham nhở, có thể thấy hình ảnh khuyết xương, Tăng đậm phần mềm cạnh khớp (hình thành ổ abces lạnh)

Cột sống : Đĩa đệm bị phá huỷ nặng, hai đốt sống gần như dính nhau, Thân đốt sống bị phá huỷ nhiều, đặc biệt  phía trước tạo hình chêm, có thể bị trượt đốt sống.

Có thể phát hiện tổn thương Lao phối hợp : Lao phổi

MRI hiện được coi là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hình ảnh trong Lao cột sống

Xét nghiệm : 

Tăng tỷ lệ Lympho, Tăng tốc độ máu lắng, Phản ứng IDR (+)

Dịch khớp : tăng BC, Soi, cấy có thể có VK Lao, PCR (+)..

Sinh thiết màng hoạt dịch hoặc ổ abces thấy tổn thương đặc hiệu của Lao

BK đàm, dịch lỗ dò, mủ... có thể (+)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng 

Triệu chứng toàn thân (Triệu chứng nhiễm lao)

Triệu chứng tại khớp : Sưng Đau, một  khớp lớn, cố định, không di chuyển, có abces lạnh, lỗ dò

Cận lâm sàng :

Xét nghiệm về lao, xét nghiệm dịch khớp

Chọc cạnh sống (chọc mù hoặc dưới màn tăng sáng) để làm XN vi trùng và sinh thiết

Xquang khớp, cột sống, MRI (đặc biệt với Lao CS), Xạ hình xương …  

Chẩn đoán phân biệt

Lao khớp 

Viêm khớp nhiễm trùng

Cơn gout cấp

Chấn thương khớp, Chảy máu trong khớp 

VKDT thể một khớp

Đợt xung huyết của Thoái khớp 

Lao cột sống 

Viêm thân sống đĩa đệm do vi khuẩn (tụ cầu)

K cột sống hoặc K di căn cột sống 

Xẹp đốt sống do Loãng xương.

ĐIỀU TRỊ 

Điều trị nội khoa : 

Cố định có chọn lọc trong suốt thời gian tiến triển của bệnh.

Cố định không hoàn toàn (giường bột, máng bột), không liên tục (thay đổi tư thế nhiều lần/ngày). Chỉ cố định hoàn toàn bằng bó bột khi tổn thương nặng, có di lệch ở cột sống đe dọa chèn ép tuỷ. Thời gian cố định từ 3 - 6 tháng

Khi phát hiện bệnh sớm chỉ cần tránh các động tác mạnh, tránh mang vác nặng, tránh chịu lực cho khớp tổn thương, tăng thời gian nằm nghỉ.

Thuốc

Nguyên tắc : 

Điều trị sớm, phối hợp ≥ 3 loại thuốc kháng lao

Thường xuyên theo dõi toàn thân, tại chỗ và các tác dụng có hại của thuốc

Phối hợp với chế độ ăn uống, nghỉ ngơi và tập hợp lý

Thời gian điều trị : thường kéo dài  ≥ 12 tháng 

Thuốc kháng lao : Gồm có các loại chủ yếu : Isoniazide (H), Rifampicine (R),

Ethambutol (E), Pyrazinamide (P), Streptomycine (S)  

Phác đồ tối ưu : 12 tháng : S – H – R – Z,  3  tháng tấn công,  ≥ 9 tháng duy trì

Phác đồ cho Lao kháng thuốc : cần hội chẩn với  CK Lao

Điều trị ngoại khoa : 

Khi :  Lao cột sống : có chèn ép hoặc có nguy cơ chèn ép tuỷ                  

Lao cột sống hoặc lao khớp có ổ abces lạnh.

Đầu xương bị phá huỷ nặng gây trật, bán trật khớp 

Nguyên tắc :  Duy trì ĐT nội khoa trước 2 – 4 tuần và sau mổ  6 – 12 tháng.

Cắt bỏ màng hoạt dịch, lấy ổ abces, xương chết, cắt bỏ đầu xương, giải phóng    chèn ép, làm cứng khớp...

Cố định bằng bột hoặc nẹp sau mổ  2 – 3 tháng.

Điều trị phục hồi chức năng và chỉnh hình 

Tập luyện, vận động tránh teo cơ, cứng và dính khớp

Thay khớp nhân tạo (khi khớp bị dính, cứng, mất chức năng

THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân cần được điều trị đủ thời gian (12 tháng) và theo dõi trong quá trình điều trị

Xét nghiệm định kỳ : CTM, VS, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi tháng.  

Tiên lượng nặng khi : tổn thương lao lan rộng (Lao màng não)  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Brause B.D. Infectious Arthritis. Infectious diseases involving the musculoskeletal system. Manual of Rheumatoloy and Outpatient Orthopedic Disorders. Diagnosis and Therapy. Fourth Edition 307-325, 2000.

Chambers H.F, Imboden J.B. Mycobacterial and Fungal Infections of Bone and Joints. Current Diagnosis & Treatment. Rheumatology 383 - 395

Mahowald M.L. Arthritis due to Mycobacteria, Fungi and Parasites. Infectious Arthritis. Textbook of Rheumatology 14^th  Edition. Lippicott Williams & Wilkins.  Volume 2 : 1085 – 1258, 2001

Thaler  S.J., Maguire J.H.  1998-2003 Infectious Arthritis. Disorders of joints. Disorders of the immume system, connective tissue and joints. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fifteenth Edition, 2001

Lê Anh Thư, Phùng Anh Đức. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị một số trường hợp lao khớp tại khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy. Nội san lâm sàng Bệnh viện Chợ Rẫy. Thaùng 6 / 2003

Lee J.Y, Yi C.A, Kim T.S, Kim H, Kim J, Han J, et al. CT features as predictors of patient outcome after bronchial intervention in endobronchial tuberculosis. Chest. Mar 18 2010

Arlaud K, Gorincour G, Bouvenot J, Dutau H, Dubus J.C. Could CT scan avoid unnecessary flexible bronchoscopy in children with active pulmonary tuberculosis? A retrospective study. Arch Dis Child. Feb 2010;95(2):125-9. 

Iseman M.D. Tuberculosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 345.